АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания опорно-двигательного аппарата и нейромышечные расстройства

Прочитайте:
  1. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
  2. D) сопровождается тяжелым поражением вещества мозга с расстройствами сознания, судорогами и параличами
  3. F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений
  4. F44.88 Другие уточненные диссоциативные 2 (конверсионные) расстройства
  5. II. Анатомия опорно-двигательного аппарата
  6. II. АНАТОМИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
  7. II. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
  8. II.Заболевания.
  9. III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbiD).
  10. IV. Анамнез настоящего заболевания.

 

Грыжа межпозвоночного диска. Грыжа студенистого ядра межпозвоночного диска (чаще всего поясничных позвонков) может возникать внезапно и вызывать сильные боли в животе с иррадиацией в нижние конечности. Обычно у таких больных в клинической картине преобладают боли, однако при пальпации живота эта боль не имеет четкой локализации и обычно не соответствует той интенсивности, которую испытывают больные, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Для подтверждения диагноза грыжи межпозвоночного диска необходимо выполнить КТ и МРТ.

Новообразование спинного мозга. Раздражение или сдавление корешков спинного мозга воспалительным инфильтратом или растущей опухолью в соответствующих зонах вызывает резкие болевые ощущения в животе. Боли могут быть диффузными или локальными, но защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, отсутствует. Часто боли в животе у больных с новообразованиями спинного мозга (например, субарахноидальиые кисты) носят хронический характер. Диагноз новообразования спинного мозга подтверждается при проведении КТ и МРТ.

 

Основная цель хирурга состоит в том, чтобы не допустить развития перитонита, а также шока вследствие внутрибрюшного кровотечения. Если клиническая картина «острого живота» ярко выражена и прогрессирует, а операционный риск не слишком высок, то для постановки диагноза и проведения соответ­ствующего лечения показана диагностическая лапаротомия.

При стертой клинической картине, отсутствии ухудшения состояния больного иногда безопаснее не оперативное вмешательство, а наблюдение в динамике. Показания к диагностической лапаротомии должны быть более строгими и обоснованными у больных с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, которые повышают операционный риск.

При достаточно стабильной или медленно прогрес­сирующей картине заболевания наряду с динамикой ведущих клинических признаков (изменения частоты пульса, уровень кровяного давления, температура и др.) необходимо по показаниям повторять лабораторные и рентгенологические исследования, а в затруднительных ситуациях - ЭКГ, УЗИ, ФЭГДС, лапароскопию и др.

Определенная тенденция к уменьшению процента диагностических ошибок наметилась после внедрения в клиническую практику таких методов исследования, как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, лапароскопия и др. К сожалению, даже такой широко распространенный метод, как УЗИ, не всегда дает необходимую информацию для раннего распознавания острой хирургической патологии живота. В то же время другие методы исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс), хотя и высокоинформативные, но отличаются техническими сложностями и дороговизной этой аппаратуры, что ограничивает их применение в лечебных учреждениях, оказывающих круглосуточно неотложную хирургическую помощь. Исходя из этого, во всех случаях, когда имеются сомнения в диагностике «острого живота», тактически правильным следует считать госпитализацию больных в хирургическое отделение для динамического наблюдения и при подозрении на острую патологию живота вопрос решать в пользу лапаротомии. При этом вся ответственность за своевременную диагностику заболевания и качество оказания оперативного вмешательства полностью возлагается на врача-хирурга.

 

33. ПЕРИТОНИТ – острое гнойное воспаление брюшины, сопровождающийся тяжелой септико-токсической реакцией организма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Острая кишечная непроходимость (поздняя госпитализация: 20% по Респ., в Чебоксарах-40%; летальность -18 чел.из 600 в ЧР), О.Аппендицит (поздняя госпитализация: 15% по Респ., в Чебоксарах- 25%), Префоративная язва (поздняя госпитализация – 4%), ЖК-кровотечение.

Классификация:

1) По происхождению:

-первичный (это пневмококковый);

-вторичный (источник инфекции- перфорированные или воспаленные внутренние органы)

-третичный (вялотекущий перитонит - чаще в послеоперационном периоде у лиц с выраженной иммунологической дисфункцией на фоне наличия условно-патогенных микроорганизмов)

2) По возбудителю:

-стрептококковый

-стафилококковый

- анаэробный

-гонококковый

- туберкулезный и др.

3) По характеру экссудата:

- серозный

- серозно-фибринозный

- гнойный

4) По распространенности:

1.Местный: а) ограниченный(абсцесс); б) неограниченный;

2. Распространенный: а) диффузный; б) разлитой (вся бр.полость)

Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой-либо области (например, подвздошной). Диффузный перитонит - выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны.

Этиопатогенез:

1.попадание инфекции в брюшную полость;

2.воспаление брюшины, развитие паралитической кишечной непроходимости;

3.нарушение сердечно-сосудистой деятельности;

4.морфологические изменения со стороны ЦНС и ПНС;

Клиника ( стадии по Симоняну):

1 стадия – реактивная (24 часа) – инфекция в брюшную полость. Выражен болевой симптом. Симптомы перитонита - напряжение передней брюшной стенки, + с-м Щеткина-Блюмберга.,живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, брадикардия, затем тахикардия. Характерно ↑T до38,0 и умеренный лейкоцитоз.

2 стадия – токсическая (2-е сутки). – стадия стихания местных проявлений и превалирования общеинтоксикационного синдрома. Нарастает тахикардия, ↓АД, вздутие живота, поздняя рвота, неотхождение газов и стула, гектическая температура, бледность кожных покровов, значительный лейкоцитоз.

3 стадия-терминальная. (после 2 суток) - септический шок - неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый, лицо Гиппократа, адинамия, обильная рвота с каловым запахом, значительный метеоризм.

Летальность в первую стадию – до 10%, во вторую-до40%, в третью до 60% и выше. Наибольшая летальность при послеоперационном перитоните (превичная -вторичная операция – 100% смерть). В Чувашии летальность -18%, в РФ-60%.

Клиника:

-резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга

-напряжение передней брюшной стенки

-боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает)

-лицо Гиппократа

-б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами

-с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха

-с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum

-тахикардия при достаточно стабильном АД

-сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза –рвота, неотхождение газов и стула, вздутие живота.

Лечение:

Задачи: устранение очага инфекции; удаление инфицированных сред и тканей из брюшной полости; купирование пареза кишечника; коррекция обменных расстройств инфузионной терапией; антибактериальная терапия; восстановление и поддержание функции почек, печени, сердца и легких, мозга.

В предупреждении срыва компенсаторных механизмов важна предоперационная подготовка

(в течение 2-3 ч.):

- возмещение дефицита ОЦК (полиглюкин (↑ коллоидно-осмотическое р плазмы и длительно циркулирует в кр. русле) -1-1,5 л, 60-120 кап. в мин.);

- дезинтоксикацию (кристаллоидные р-ры, 5% р-р глюкозы+изотонический р-р NaCl – 1,5л, полидез, гемодез, неокомпенсан);

-↓ протеолиза и улучшение реологии крови (гепарин),

- восстановление электролитов(Na,K): раствор Рингера) и КЩР (р-р Гартмана (Na,K+лактат натрия), лактосол – 0,8л));

- улучшение функции почек,

- декомпрессию желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок).

- устранение гипоальбуминемии– переливание 5% р-ра альбумина

Неотложная операция(!). Нижнесрединная лапаротомия.

Цели операции-

1) Устранение источника перитонита

2) Удаление экссудата из брюшной полости

(осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса)

3) Санация брюшной полости - промывание её антисептическими растворами—фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин

4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюшную полость-через дренажные трубки в количестве от 2 до 4-6-8., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы, малый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу.

Общие мероприятия:

- Положение Фовлера- Фёдорова- полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза;

- Оксигенотерапия;

- Пузырь со льдом на область раны.

Лечебные мероприятия:

- Обезболивание: промедол 1% - 1,0 (анальги­на 50% - 2,0; димедрола 1%-1,0 по показаниям) под­кожно через каждые 6 часов.

- Инфузионная терапия в объеме 2-3 л в сутки с учетом диурез (5% до 3-5 литров в сутки с инсулином, гемодез, неокомпенсан, поливинол, для форсированного диуреза – маннитол, лазикс; гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО).

- Проф-ка сердечно-сосудистой недостаточности (гликозиды, полиглюкин, преднизолон);

V указанной терапии определяется общим состоя­нием больных, а также характером сопутствующей па­тологии.

- Проф-ка дых. недостаточности: полуси­дячее положение в постели, оксигенотерапия, ингаля­ции с содой или химотрипсином 2 раза в сутки.

- Проф-ка тромбоэмболических осложнений: гепа­рин 2,5 тыс. ед. 4 раза в сутки подкожно в течение 2-3 дней после операции, методы неспецифической профи­лактики.

- А/б терапия: а/бширокого спектра действия (комбинации из 2-3 а/б: аминогликозид+метранидазол+пенициллин, фторхинолоны, цефалоспорины).

- Проф-ка пареза желудка и кишечника:

- зондиро­вание желудка (зонд по Жамкову -нет кишечных свищей)

- газоотводная трубка,

-свечи с глицери­ном,

- клизма с NaCI 10% -1,0 на кг в/в 2р в день

- клизма по Огневу– гипертонич. р-р 50 мл, глицерин -50мл, перекись

водорода – 2% -50 мл

- коррекция гипокалиемии: KCI-3%-2,0+ 5%-400глюкозы

-электростимуляция кишечника, вве­дение прозерина.

- прозерин 0,005% - 1,0 в/м

- Уход за дренажами: необходимо ежедневно промывать дренажные трубки раствором антисептика. Удаляют дренажи на 3-5 сутки после операции.

- Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении больного полусидя. Состав раствора: витамины, а/б, глюкоза. Количество вводимой жидкости -8-12л в сутки.

Методы: - непрерывный (непрерывно в течение суток)

-прерывистый (через опред. время)

Специфический перитонит:

а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза

(брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр. воспалительных заболеваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встречается у девочек.

Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, возможны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом (нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники, трубы, придатки отёчны.

Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пошли на операцию, то бр.полость необходимо дренировать.

Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие осложнений.

б) пневмококковый перитонит - у у девушек 19-30 лет, течение тяжелое, перитонит первичный (очаговой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезненность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность). Status tifosus: бред, спутанность сочнаиня. тяжелое состояние, частый нитевидный PS, сухой язык, отдышка, зловонный понос. В нижнем этаже живота при лапаротомии выпот густой, покрывает матку, яичник, придатки. желтого или зеленого цвета, без запаха. Лечение: высушивают выпот, дренаж + антибиотики и терапия как при перитоните.

в) туберкулезный перитонит - 2 формы: экссудативный, слипчивый. Течение хроническое, без особо выраженных симптомов перитонита.

1) экссудативный - живот большой, бугорки белесоватого цвета на брюшине. Протекает доброкачественно, но если присоединяется вторичная инфекция, то тяжело => асцит, перитонит.

2) слипчивый - в животе небольшое количество выпота. Наблюдаются большие Tbs.

бугорки, выпот может быть геморрагическим, может быть слипчивый процесс. Симптом кишечной непроходимости. Лечение: основного заболевания (противотуберкулезная терапия), в брюшную полость стрептомицин. Летальность 0%. Протекает доброкачественно.

 


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 461 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)