Этиология: травмы, а также при прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого, разрушении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного очага и др. Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или расхождения их при нагноении. На- конец, он может быть создан искусственно с диагностической илилечебной целью.
По характеру сообщения с внешней средой различают закрытый и открытый пневмоторакс. В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный пневмоторакс.
Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом. Сдавление легкого атмосферным воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так называемогопарадоксального дыхания. В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия. Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания исердечной деятельности, нередко возникает флотация средостения. Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной деятельности.
Лечение: первая помощь сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану, ведущую в плев- ральную полость. Необходимым лечебным мероприятием являетсяушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого).
Клапанный пневмоторакс. Возникает при таком видераневого канала или повреждения легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может, так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки(при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе).
Клиника и диагностика: напряженныйпневмоторакс проявляется быстро нарастающими расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Нарастают цианоз, одышка, пульс становится частым, малого наполнения. При перкуссии на стороне напряженного пневмоторакса определяют высокий тимпанический звук, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Лечение: первая помощь заключается в срочнойпункции плевральной полости для уменьшения напряжений в ней. После- дующие лечебные мероприятия зависят от характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.
Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого-либо производящего фактора.
Этиология: обычно спонтанный пневмотораксбываетвследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфи- зематозных булл, наблюдающихся при отсутствии другихизменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами.Разрыв кисты или буллы может происходить у курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления.
Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его развития у новорожденных припроведении им реанимационных- мероприятий, связанных с резким повышением внутрилегочного давления.
Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтанного пневмоторакса у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной недостаточности, распространенной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве легочнойткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает кровоизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.
Клиника и диагностика: при прорывекистыили буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При более значительном количестве воздухавозникает коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия.
Больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден цианоз кожи лица,кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют тимпанит,дыхание не проводится или резко ослаблено.
Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших размеров, воздушностьлегочной ткани сохраняется.
Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном небольшом пневмотораксе (в пределах5— 20% плевральной полости) специальных лечебныхмероприятийне требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо ускорить эвакуацию воздуха 1—2 плевральными пункциями.
Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удерживается, необходимо на 2—3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во второмтретьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспечивает сброс воздуха из плевры под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении — в плевральную полость. Может быть применен также любойвакуум-аппарат, обеспечивающий отрицательное давление в 20—30 см вод. ст. Использовать вакуум-аспираторы, создающие высокоеотрицательное давление, при спонтанном пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.
Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого срока он начинает служить входными воротами для инфекции.
При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемоторакса, обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция. Она заключается4 в широкой торако- томии, тщательном ушивании дефектов легочной ткани,резекции участков, пораженных буллами или кистами. После тщательной проверки аэростаза рекомендуют с помощью скальпеля или марлевых тампонов удалить поверхностные слои мезотелия с висцеральной и париетальной плевры, что способствует спаянию поверхности легкого с грудной стенкой и тем самым предупреждаетрецидивы пневмоторакса.
