АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сепсис, современная классиф-ия, ранняя DS у хир.б-ых, новые м-ды лечения и септич.осложнений.

Сепсис – тяжелое инфекционное заб, неспецифической природы, протекающ с полиорганной нед-тью.

Классификация:

1. по возбудителю: стафилокк, стрепток, пневмок, гонококк, колибацилярн, анаэробн, смешанная

2. по источнику: раневой, при внутренн.болезнях (ангина, пневмония), послеоперационный, криптогенный

3. по локализации первичного очага: гинекологич, урологич, отогенный, одонтогенный

4. по клинике: молниеносный (до 3сут), острый (до 3мес), п/о (3-6мес), рецидивирующ, хронич (более 5-6мес)

5. по клинико-анатомич пр-кам: гнойно-резорбтивн лих-ка, начальная форма сепсиса, септицемия, септикопиемия

6. по времени возникновения: ранний (до 10-14дн), поздний (развив-ся позже 2нед с момента повреждения)

7. по хар-ру реакции организма: гиперергическая, нормергическая, гиперергическая

8. нозокомиальная, ятрогенная

условия возникновения С:

1. микробный фактор – наличие м/о, достаточной концентрации вирулентности=10^5-7 ЕД/м2, завис от длит-ти воздействия

2. очаг внедрения (наск-ко близко входн.ворота располаг-ся к магистральн.сос)

3. реактивность организма

(далее по В.Е. Волкову)

Ha фоне распространенного гнойного перитони­та, забрюшинной флегмоны, остаточных гнойников бр.полости и других гнойно-воспалительных процессов, обусловленных острым деструктивным аппендицитом, неред­ко развивается такое тяжелое и опасное осложнение, как хи­рургический сепсис.

Благодаря коор­динации усилий клиницистов по изучению сепсиса в настоя­щее время в США и Европе широко используется классифи­кация, принятая на «Конференции согласия» в 1991 г.

Согласно данной классификации, ССВР может вызывать­ся не только воспалительным процессом, но и неинфекцион­ными причинами, такими как панкреатит, ишемия, политрав­ма, геморрагический шок, повреждения органа иммунологического хар-ра или экзогенного введения медиаторов вос­паления. Если диагноз сепсиса ставится на основании клини­ческих критериев, то для его постановки, согласно принятой классификации, достаточно, помимо наличия очага воспале­ния, двух критериев ССВР, например, тахикардии и тахипноэ. Однако подобные симптомы могут быть обусловлены кровотечением, постгеморрагической анемией, гиповолемией и, наконец, эмоциональным стрессом в ответ на травму и боль.

В настоящее время большинство клиницистов полагает, что разделение сепсиса по темпу клинического течения (молниенос­ный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический) воз­можно только в процессе наблюдения и лечения больного.

При молниеносном сепсисе тяжелая клиническая карти­на развивается бурно, в течение 1-3 суток от момента внедре­ния инфекции.

Острым надо считать сепсис в течение первых 1-3 месяцев, когда имеются высокая лихорадка, интоксикация и возникают метастатические пиемические очаги.

При подостром сепсисе спустя 1-3 месяца после острых явлений насту­пает временное стихание клинических проявлений, вторичные очаги возникают редко, заболевание принимает волнообраз­ное течение.

Хроническим сепсис считается через 5-6 месяцев от начала заболевания при рецидивирующем течении. Наи­более часто встречается острый сепсис, значительно реже дру­гие формы течения сепсиса: молниеносный, септический шок, подострый, хронический.

В насто­ящее время целесообразно рассматривать два варианта сеп­сиса (А.М.Светухин и А.О.Жуков (1999). Первый, часто встречающийся вариант - сепсис как осложнение хирургической инфекции - в этой ситуации сепсис по существу отражает достижение определен­ной степени тяжести состояния больного. Второй вариант - сепсис как редкое заболевание - септикопиемия, когда опре­деляющим критерием является возникновение метастатичес­ких (пиемических) гнойных очагов.

Симптомы сепсиса в зависимости от сроков их появления можно разделить на ранние, позволяющие поставить диагноз в начальной фазе сепсиса, и поздние, характеризующие пос­ледующие фазы развития сепсиса и его осложнений. К ран­ним симптомам можно отнести первичный и (или) метастати­ческие гнойные очаги, сопровождающиеся проявлениями, свойственными токсико-инфекционному синдрому и бакте­риемии.

Под токсико-инфекционным синдромом подразуме­вается ряд наиболее часто встречающихся признаков, харак­теризующих общее состояние больного сепсисом (лихорадка, ознобы, гипопротеинемия, токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.).

К поздним с-мам С. относятся признаки, свиде­тельствующие о развитии суб- или декомпенсации функций раз­личных орг и систем б-го, обусловленные интоксика­цией или септическими метастазами и бактериемией, либо их сочетанием. Наиболее частые поздние симптомы сепсиса - сер­дечно-сосудистая, дыхательная, почечная нед-сть, по­ражение ЦНС (н.сознания), полиорганная нед-сть. Т.о., клиническая картина С. явл-ся основой для его DS.

Большое значение для клинического течения и исхода сеп­сиса имеют его осложнения, к которым относят проявления нед-ти функции жизненно важных органов и сис­тем больного, септический шок, истощение, кровотечения, тромбофлебит и др.

DS:

К особенностям обследования б-го С. отно­сится ежедневное физикальное исследование, направленное на оценку общего сост, хар-ра изменений (локализация объем поражения) в очаге инфекции и поиск возможных гной­ных (метастатических) очагов. С этой целью целесообразно использование различных современных методов диагности­ки - рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютерная томография, ядерный-магнитный резонанс и др.

Важным методом подтверждения диагноза при сепсисе является

1. микробиологическое исследование (мик­роскопия и посев) крови, мочи, отделяемого из раны, а также ткани из гнойного очага.

Существенное значение имеет не только идентификация обнаруженных м/о, но и их количественная оценка (степень обсемененности).

Для выявления бактериемии посев крови предпочтитель­но осуществлять либо как можно раньше после начала подъе­ма Т° тела или озноба, либо за 1 час до ожидаемо­го подъема Т°, желательно до начала АБ-терапии. Целесообразно производить от 2 до 4 заборов кро­ви с интервалом не менее 20 минут, так как увеличение часто­ты посевов повышает вероятность выделения возбудителя. Забор крови осуществляется из периферической вены (не из подключичного катетера). Необходимо брать 10-20 мл крови при каждом заборе, у детей до 12 лет - 1-5 мл. После забора кровь распределяется в 2 флакона для аэробной и анаэробной инкубации в течение 7 дней.

2. К новым методам быстрого выделения возб-лей из крови относятся различные варианты системы Bactec, осно­ванной на обнаружении в ионизационной камере радиоактив­ных продуктов метаболизма после инкубации м/о в меченной изотопами среде. Концентрацию бактерий в исследованном объеме крови высчитывают по времени, зат­раченному для достижения определенного уровня радиоак­тивности.

3. Современные скрининговые м-ды обнаружения бакте­рий и/или их антигенов в крови включают окраску акридино­вым желтым. Этот метод позволяет микроскопически обна­руживать рост м/о в концентрации 10⁴/мл.

4. ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­гом влево. Бактериемия, особенно у детей и у лиц пожилого воз­раста может вызвать развитие нейтропении. Ранним проявле­нием скрытой инфекции может быть тромбоцитопения.

Лечебные мероприятия состоят из общего лече­ния (антибактериальная, иммунотерапия, поддержание сис­темы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции.

В комплексной терапии сепсиса основное внимание дол­жно уделяться, прежде всего, дренированию гнойного очага и удалению нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Без это­го антибиотики и другие методы лечения будут неэффектив­ны. Оптимальным следует считать активное хир. леч гнойных очагов, что подразумевает тщательное и возможно более полное иссечение всех нежизнеспособных тка­ней, полноценное проточное дренирование и промывание раны антисептиками, как можно более раннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики.

Общим правилом при С. считается назначение (еще до получения данных посевов) антибиотиков широкого спек­тра действия, оказывающих активное влияние на грамотри-цательные микроорганизмы, стафилококки и стрептококки. Общая длительность антибиотикотерапии составляет 6-8 дней и более. Лечение продолжают до нормализации температуры тела в течение как минимум 4-7 дней и появления признаков разрешения инфекции. В последнее время препаратами выбо­ра являются в-лактамные антибиотики с антипсевдомонадной активностью, аминогликозиды, фторхинолоны и карбапенемы Среди них в клинической практике чрезвычайно широ­ким спектром антибактериальной активности при абдоминальном сепсисе обладают карбапенемы (имипенем и меро-пенем). Антимикробный спектр карбапенемов позволяет про­водить эмпирическую монотерапию абдоминального сепси­са. Преимущества монотерапии многие авторы объясняют простотой применения антибактериального препарата, сни­жением опасности развития токсических явлений в результа­те взаимодействия каждого из антибактериальных препара­тов с другими препаратами и между собой.

Инфузионная терапия при С. направлена на поддер­жание адекватной циркуляции (тканевой перфузии) и коррек­цию нарушений гомеостаза.

Метаболическая коррекция заключается в удовлетворении потребностей в энергии и белках путем энтерального (предпочтительно) и (или) парентерального пита­ния (в сутки 40-50 ккал/кг) и белка не менее 1,5 г/кг.

Иммунотерапия м.б. направлена на восполнение или коррекцию нарушенного звена иммунитета. Так, в случае дефицита клеточных факторов (Т-система) це­лесообразно введение лейковзвеси (3-4 дозы по 300 мл), чело­веческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10000-20000 ME, при недостаточности факторов гуморального иммуни­тета (В-система) - специфической гипериммунной плазмы в дозе 5-7 мл/кг до 10 доз на курс лечения. В последние годы появились данные о высокой эффективности применения поликлональных иммуноглобулинов (пентаглобин, интрагло-бин, сандоглобулин) при значительном повышении уровня эндотоксина в плазме у больных сепсисом. В настоящее вре­мя проводятся исследования по изучению возможности ис­пользования при лечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цитокинам, а также ан­тагонистов рецепторов интерлейкина - 1 и фактора, активи­рующего тромбоциты.

Многочисленные клинические наблюдения подтвержда­ют высокую эффективность у больных сепсисом экстракор­поральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лим-фосорбция), а также энтеросорбции, непрямого электрохи­мического окисления метаболитов, основанного на высво­бождении активного (атомарного) кислорода при использовании гипохлорида натрия, ксеносорбции и гипербаричес­кой оксигенации с целью коррекции эндотоксикоза в комп­лексном лечении сепсиса. Показанием к применению экст­ракорпоральных методов детоксикации являются неэффек­тивность консервативной терапии, прогрессирование острой печеночно-почечной нед-ти, токсические проявле­ния со стороны ЦНС (интоксика­ционный делирий, кома).

В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса, включая и сепсис аппендикулярной природы, по-ви­димому, будет блокирование отрицательных и сохранение по­ложительных эффектов цитокинов за счет введения «коктей­ля» из антицитокиновых антител, растворимых рецепторов, действующих как «ловушки-приманки» для медиаторов, аген­тов, блокирующих рецепторы и ингибиторов синтеза медиа­торов.

Основу успешного лечения хирур­г.сепсиса составляют его ранняя диагностика, выяв­ление и активное хир.лечение первичного и (или) вторичных гнойных очагов.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав