АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеродовой период 10 страница

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома.

Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показаниями к вакуум-экстракции служат:

1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3) начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

5. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсациии др.).

Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы. После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (ме-тилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

Билет №15

2. Многоплодная беременность встречается у 0,5—2% женщин и заканчивается рождением чаще всего двойни, реже тройни. Возможно рождение и большего числа детей. По общепризнанной формуле, двойни встречаются 1:80 родов, тройни —1:802 (6400) родов, четверни 1: 803 (512 000) родов, пятерни — 1: 804 (40 960 000) родов.

В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применявших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении и индукции беременности.

Этиология и патогенез. Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают наследственные факторы: по линии матери — 7,5%, по линии отца — 1,7%. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст женщины — старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26—28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия.

Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток, или в оплодотворенной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). У дизиготных близнецов имеются две амниотические и две хориальные оболочки, две плаценты — бихо-риальный биамниотический тип плацентации (рис. 80, а). У монозиготных близнецов имеются две амниотические и одна хориальная оболочки, одна плацента — монохориальный, биамниотический тип плацентации (рис. 80, б).

Диагностика. Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования. Во И триместре из-за размеров матки, несколько превышающих ожидаемый срок беременности, можно заподозрить многоплодие. Окончательный диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании. С начала III триместра уже более отчетливо определяют увеличение объема матки, опережающее срок беременности. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки, что заставляет врача искать вторую и третью крупные части. Чем больше срок беременности, тем легче это удается.

При беременности, близкой к доношенной, данные наружного акушерского обследования оказываются достаточно информативными. Окружность живота превышает 100 см. Высота стояния дна матки — более 40 см. Приемами Леопольда—Левицкого удается прощупать 3 и более крупные части плода и много мелких частей. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с положениями и предлежаниями плодов (рис. 81). При аускультации определяют 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины. Разница в частоте сердцебиений, превышающая 8 уд/мин, подтверждает диагноз двойни.

Ультразвуковое сканирование не только дает возможность точно диагностировать многоплодие (двойня, тройня, четверня...), но и установить точные размеры плодов. Регистрация КТГ подтверждает наличие многоплодной беременности и помогает оценить состояние плодов. Дифференцируют многоплодие от беременности крупным плодом, многово-дия, иногда пузырного заноса.

Течение и ведение беременности. Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11% случаев. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Ранний и особенно ОПГ-гестоз наблюдаются в 4 раза чаще; особенно тяжело они протекают при дизиготных близнецах. Одним из характерных признаков многоплодия является многоводие одного из плодов. Почти у половины беременных с многоплодием наблюдается отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели. У каждой третьей женщины развивается угроза прерывания беременности, особенно часто в сроки 34—37 нед. У 40% беременных выявляется анемия.

Врачебное наблюдение за беременными с многоплодием осуществляется с учетом возможных осложнений. Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28—30-й неделе с целью выявления угрожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентар-ного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвратить начало родов в критический для многоплодия период: 34—37 нед. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2—3 нед. до срока родов.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация, возможно до родоразрешения. Угроза преждевременных родов параллельно с ее лечением требует от врача проведения комплекса мероприятий, направленных на ускорение созревания плодов (в первую очередь, легких и мозга). Назначают кортикостероиды, фосфолипиды, реологически активные препараты, антиоксиданты, проводят гипербарическую оксиге-нацию.

Течение и ведение родов. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. Весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10% случаев — в поперечном положении. В 60% случаев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые предлежания и малые размеры плодов. В 20—30% родов выявляются аномалии родовой деятельности, чаще в виде слабости сокращений матки. Период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипоксии и родовой травмы плодов. При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового периодов: в 24% наблюдается патологическая кровопотеря.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации, высокой квалификации, дающей возможность выполнить любые акушерские операции. В современном акушерстве роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, четверня и т. д., как правило, требуют абдоминального родоразрешения в интересах плодов.

Роды двойней проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ позволяет следить за характером родовой деятельности и состоянием плодов. При нормальном течении родов двойней в начале периода раскрытия на гистерограм-ме фиксируется отчетливая тенденция к увеличению частоты схваток при небольшой амплитуде сокращений матки. Тройной нисходящий градиент сохраняется только у 28,5% рожениц. По мере прогрессирования родов несколько снижается сократительная деятельность, которая распространяется на II период и усугубляется перерастяжением мышц брюшной стенки. Базальный тонус матки остается нормальным на протяжении всего родового акта. Такой характер родовой деятельности, достаточный для периода раскрытия, не всегда обеспечивает изгнание обоих плодов. Поэтому при срочных родах оправдано профилактическое внутривенное капельное введение простагландина F2a и/или окситоцина с конца I периода до окончания раннего послеродового периода.

После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это время проводится наружное акушерское обследование, определяются положение и предлежание второго плода, выслушивается его сердцебиение. Черед 4—5 мин схватки возобновляются, врач производит влагалищное обследование для вскрытия плодного пузыря, и роды предоставляются естественному течению.

При многоплодной беременности III период родов по своей значимости не уступает I и II периодам и поэтому требует от врача максимального внимания. Недостаточная активность сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания плодов продолжается и во время отделения плаценты и выделения последа. Физиологическая кровопотеря наблюдается только у половины рожениц; у 32% родильниц кровопотеря достигает пограничных величин, а у 24% имеется патологическая кровопотеря. В раннем послеродовом периоде вследствие гипоактивности матки может развиться клиническая картина гипо- и атонических кровотечений.

Все сказанное определяет активный характер ведения последового и раннего послеродового периодов с применением сокращающих матку средств. С последней потугой во II периоде родов (если роды ведут без внутривенного вливания простагландина F2a и/или окситоцина) с целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах одномоментно вводят сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).

После рождения плаценты ее осматривают, обращают внимание на размер плацентарной площадки, строение оболочек и межплодовой перегородки. При наличии бихориальной биамниотической двойни перегородка должна состоять из 4 листков, при наличии монохориальной биамниотической двойни — из 2 листков.

При осложненном течении родов своевременно принимают адекватные меры.

Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком 28—34 нед. и головном предлежании первого плода требует пролонгации беременности на 3 дня для проведения профилактики дистресс-синдрома у плодов. Важным условием такой тактики является отсутствие инфекции любой локализации. В дальнейшем проводится родовозбуждение, или роды начинаются спонтанно. При беременности, превышающей 37 нед., плоды являются зрелыми, поэтому родовозбуждение назначают через 2—3 ч после излития вод. Во всех случаях важно оценить «зрелость» шейки матки. Родовозбуждение проводится с помощью внутривенного введения простагландинов или окситоцина на фоне применения спазмолитиков. Те же средства используют при диагностированной слабости родовой деятельности. Внутривенное введение препаратов продолжают во И, III и раннем послеродовом периодах. В случае преждевременных родов период изгнания проводится без защиты промежности. После рождения первого плода обязательно накладывают зажим на пуповину, так как при наличии общей плаценты второй плод может терять кровь.

Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. После рождения первого плода могут возникнуть ситуации, требующие от врача быстрых и точных действий. Так, второй плод может оказаться в поперечном или косом положении. Акушер должен осторожно перевести его в продольное положение, применив наружный поворот на головку или тазовый конец. После наружного акушерского поворота вскрывают плодный пузырь, и роды предоставляют естественному течению. Если наружный акушерский поворот не удается, то роженице дают наркоз и производят классический наружно-внутренний поворот плода за ножку с последующим извлечением.

Несмотря на применение родостимулирующей терапии, продвижение второго плода по родовому каналу может резко замедлиться или остановиться. В таких случаях при тазовых предлежаниях производят извлечение плода за ножку или тазовый конец; при головном вставлении и наличии условий осуществляют вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы, при подвижной головке выполняют классический наружно-внутренний поворот на ножку с последующим извлечением.

В период изгнания всегда необходимо помнить о факторе времени. Чем больше промежуток между рождением плодов, тем хуже прогноз для второго плода. Гибель плода наступает от асфиксии, в том числе связанной с преждевременной отслойкой плаценты. После рождения первого плода может наступить отделение плаценты, что приведет к развитию клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты второго плода. Об этом свидетельствуют появления кровянистых выделений из половых путей и ухудшение состояния плода. Спасти его может только срочное извлечение акушерскими щипцами, вакуум-экстрактором или за ножку — в зависимости от акушерской ситуации.

В случае применения акушерских операций во II периоде родов не следует забывать о проведении ручного обследования матки для проверки ее целости.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода. Показаниями для кесарева сечения, непосредственно связанными с многоплодием, являются следующие: тройня или большее количество плодов; поперечное положение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода. Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжелое осложнение — коллизию (сцепление) головок плода, возможную при моноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иногда с перфорацией одной из головок (рис. 82).

Существуют показания к операции кесарева сечения при многоплодии, впрямую с ним не связанные: гипоксия плода, выпадение пуповины, упорная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовоз-буждения при преждевременном излитии вод, экстрагенитальная патология матери, тяжелые формы ОПГ-гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты.

Профилактика. Высокая перинатальная смертность, большое число осложнений беременности и родов заставляют искать пути снижения частоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связанные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пересадкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоящее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности.

1. Плодные оболочки

I Пло?дные оболо?чки (membranae fetales)

окружают внутриутробно развивающийся организм; к ним относят амнион, гладкий хорион и часть децидуальной (отпадающей) оболочки матки (эндометрия, претерпевшего изменения во время беременности). Вместе с плацентой (Плацента) П. о. образуют плодный пузырь, заполненный околоплодными водами (Околоплодные воды). Развитие П. о. начинается после имплантации зародыша (см. Беременность).

Морфология. Амнион (водная оболочка) обращен к плоду. Представляет собой тонкую, но плотную и прочную полупрозрачную мембрану, состоящую из эпителия и соединительнотканной основы. Гладкий хорион располагается между амнионом и децидуальной оболочкой. Он содержит большое количество кровеносных сосудов, особенно в области плаценты, состоит из клеточного и ретикулярного слоев, псевдобазальной мембраны и трофобласта. Последний проникает в глубь прилегающей децидуальной оболочки, обеспечивая тесную связь с ней. Децидуальную оболочку, расположенную между плодным яйцом и миометрием, называют базальной, покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки — капсулярной. Капсулярная децидуальная оболочка по мере роста плода истончается и сближается с париетальной децидуальной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность матки. Децидуальная оболочка содержит большое количество децидуальных клеток (крупных светлых клеток, богатых гликогеном). Схематическое изображение расположения П. о. в матке в конце беременности представлено на рисунке.

Функциональное значение. П. о. осуществляют синтез различных веществ, обеспечивают иммунные реакции, необходимые для развития беременности, а также параплацентарный обмен (газообмен, поддержание постоянства состава околоплодных вод и гомеостаза развивающегося организма). Амнион участвует в секреции и резорбции околоплодных вод, выведении продуктов обмена плода. Гладкий хорион выполняет трофическую, дыхательную, выделительную, защитную функции. Предполагают, что трофобласт гладкого хориона продуцирует гормон — хорионический гонадотропин, способствующий сохранению беременности. Децидуальная оболочка выполняет защитную функцию (в т.ч. за счет фагоцитарной активности), играет основную роль в обмене и циркуляции жидкости в системе мать — плод, на ранних стадиях развития зародыша обеспечивает его питание.

Плодные оболочки и околоплодные воды играют существенную роль в развитии родовой деятельности. Нижний полюс плодного пузыря, обращенный к шейке матки, удерживает околоплодные воды в процессе беременности и до конца I периода родов. Во время схватки он внедряется во внутренний зев шейки матки, способствуя его раскрытию (см. рис. 1 к ст. Роды). Разрыв П. о. в норме происходит при полном раскрытии шейки матки; излитие околоплодных вод при этом считается своевременным. После рождения плода П. о. изгоняется из полости матки вместе с плацентой и пуповиной (последовый период родов).

Методы исследования. Состояние П. о. во время беременности и родов можно определить при влагалищном исследовании путем пальпации, при осмотре с помощью влагалищных зеркал, а также при амниоскопии — осмотре нижнего полюса плодного пузыря с помощью эндоскопического прибора, введенного в канал шейки матки (см. Плод). С целью диагностики генетических заболеваний и пороков развития плода применяют трансцервикальную биопсию хориона.

Патология. Чрезмерная плотность П. о., а также плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к предлежащей части плода вследствие малого количества передних околоплодных вод) могут приводить к запоздалому разрыву плодных оболочек. В этом случае несмотря на полное раскрытие шейки матки целость П. о. сохраняется. Это приводит к нарушению периода изгнания плода, замедлению его продвижения, создает опасность преждевременной отслойки плаценты и гипоксии плода. Иногда П. о. циркулярно отрываются от плаценты, и плод рождается, покрытый оболочками («в сорочке»). Целость П. о. определяют при пальпации во время влагалищного исследования, в сомнительных случаях при плоском плодном пузыре проводят осмотр с помощью влагалищных зеркал. При запаздывании разрыва П. о. показано их искусственное вскрытие — амниотомия. Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный.

Нарушение эластичности или воспалительные изменения П. о. способствуют преждевременному (до начала родовой деятельности) или раннему (в родах до полного раскрытия шейки матки) разрыву П. о. и соответственно преждевременному или раннему излитию околоплодных вод. Если разрыв П. о. произошел не в нижнем полюсе плодного пузыря, а выше, околоплодные воды вытекают медленно. Беременную с преждевременным разрывом П. о. необходимо срочно госпитализировать, т.к. нередко развиваются осложнения: инфицирование П. о. и матки, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, затяжное течение родов. В стационаре диагноз уточняют при влагалищном исследовании и (или) путем микроскопии отделяемого из влагалища и отпечатка на предметном стекле с малых половых губ. Лечебная тактика зависит от срока беременности, а при зрелом плоде — от степени готовности к родам (см. Преждевременное излитие околоплодных вод).

Ранний разрыв П. о. у рожениц с хорошей родовой деятельностью и вставлением предлежащей части плода во вход в малый таз может не вызывать каких-либо осложнений. Если же излитие околоплодных вод произошло при отсутствии пояса прилегания, возможно выпадение пуповины и мелких частей плода, что осложняет течение родов и представляет большую опасность для плода. При раннем разрыве П. о. могут возникать также слабость родовой деятельности, инфицирование П. о. Разрыв П. о. у рожениц может быть обнаружен пальпаторно при влагалищном исследовании. Лечебная тактика определяется в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

Воспаление хориона и амниона (хориоамнионит) возникает вследствие инфицирования во время беременности и родов, нередко при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод и длительном (более 10 ч) безводном промежутке. Хориоамнионит сопровождается повышением температуры тела до 38° и выше, учащением пульса до 110—120 ударов в 1 мин., появлением гноевидных неприятно пахнущих выделений из половых путей. Нередко развиваются слабость родовой деятельности, гипоксия плода. В послеродовом периоде могут возникать эндометрит (см. Эндомиометрит) и другие инфекционные осложнения (см. Послеродовые заболевания). Лечение заключается в проведении антибактериальной терапии и ускорении родов (с учетом акушерской ситуации).

Изменение секреции и резорбции околоплодной жидкости приводит к маловодию или многоводию (см. Околоплодные воды). Возможно возникновение сращений между различными участками амниона, между амнионом и плодом; такие сращения нередко сопутствуют порокам развития плода.

Операции. Вскрытие нижнего полюса плодного пузыря (амниотомию) производят с целью родовозбуждения, а также при наличии плотных П. о., низком расположении плаценты, подозрении на частичную отслойку нормально расположенной плаценты, повышении АД в родах и др. Операцию выполняют в асептических условиях с помощью бранши пулевых щипцов (см. Акушерско-гинекологический инструментарий) под контролем пальцев, введенных в канал шейки матки.

Амниоцентез (прокол плодных оболочек) через переднюю брюшную стенку или через канал шейки матки осуществляют с целью получения околоплодных вод для исследования, фетоскопии (осмотра плода с помощью специального прибора), введения в полость амниона медикаментозных средств (в т.ч. с целью прерывания беременности).II Пло?дные оболо?чки (meinbianae fetales; син. оболочки плода)

прилегающие друг к другу оболочки, окружающие плод: амнион, хорион и часть отпадающей (децидуальной) оболочки.

3. Рассечение шейки матки показано при отсутствии воспалительных процессов половых органов и чистоте влагалища I—II степени.Техника рассечения шейки матки.

После обычной подготовки к влагалищной операции шейку матки захватывают пулевыми щипцами отдельно за переднюю и заднюю губу. Если предполагается выскабливание слизистой оболочки матки, то после расширения шеечного канала сначала производят выскабливание, а затем приступают к дисцизии.

Боковое рассечение. Пулевыми щипцами разводят вверх и вниз губы маточного зева. Ножницами или скальпелем, как при клиновидной ампутации шейки матки, симметрично с обеих сторон надсекают края маточного зева и боковые стенки влагалищной части шейки матки на 1,5—2 см. Из раневых поверхностей на задней и передней губах иссекают клиновидные кусочки для лучшей кооптации краев раны при зашивании. Отдельными кетгутовыми швами соединяют края разрезов.

Билет №16

1. Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологически активной средой, окружающей плод. На протяжении всей беременности околоплодные воды выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы мать—плацента—плод. Амниотический мешок появляется на 8-й неделе беременности как производное эмбриобласта. В дальнейшем по мере роста и развития плода происходит прогрессивное увеличение объема амниотической полости за счет накопления в ней околоплодных вод.

Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плазмы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного развития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.

Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. Нарастание объема происходит неравномерно. Так, в 10 нед беременности объем амниотической жидкости составляет в среднем 30 мл, в 13—14 нед — 100 мл, в 18 нед — 400 мл и т.д. Максимальный объем отмечается к 37—38 нед беременности, в среднем составляя 1000—1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл. При перенашивании беременности (41—42 нед) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл).

Околоплодные воды характеризуются высокой скоростью обмена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается около 500 мл вод. Полный обмен околоплодных вод совершается в среднем за 3 ч. В процессе обмена 1/3 амниотической жидкости проходит через плод, который заглатывает приблизительно около 20 мл вод в 1 ч. В III триместре беременности в результате дыхательных движений плода через его легкие диффундирует 600—800 мл жидкости в сутки. До 24 нед беременности обмен амниотической жидкости осуществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится почти непроницаемой для жидкой среды.

Плод не только поглощает окружающую его жидкую среду, но и сам является источником ее образования. Доказано, что в конце беременности плод продуцирует около 600—800 мл мочи в сутки. Моча плода является важной составной частью амниотической жидкости.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав