АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Атаксия Фридрейха.

Атаксия Фридрейха - наследственное заболевание, связанное с преимущественной дегенерацией проводящих систем спинного мозга и периферических нервных волокон. Ген заболевания выявлен на хромосоме 9. Заболевание начинается в возрасте 8-15 лет с шаткости при ходьбе и частых падений. Атаксия Фридрейха - самый частый вариант наследственных атаксий. Она составляет половину всех заболеваний этой группы. Похожую клиническую картину дает атаксия при наследственном авитаминозе Е.

Клиническая картина. Заболевание начинается до 25 лет и характеризуется прогрессирующей неустойчивостью при ходьбе, частыми падениями и тремором туловища. Неврологические нарушения больше выражены в ногах. Иногда первым признаком заболевания может быть дизартрия, реже - прогрессирующий сколиоз, деформация стопы, нистагм или поражение сердца.

Неврологическое обследование выявляет нистагм, отсутствие саккад, тремор туловища, дизартрию, дисметрию, статическую атаксию и локомоторную атаксию, патологические разгибательные рефлексы (при нормальном тонусе мышц конечностей и туловища), отсутствие сухожильных рефлексов и преимущественно дистальные парезы. Исчезает вибрационная чувствительность и исчезает проприоцептивная чувствительность. Половина больных не доживает до 35 лет. Прогноз благоприятнее у женщин: более 20 лет с начала заболевания живут 100% женщин и только 63% мужчин.

Поражение сердца (кардиомегалия, симметричная гипертрофия миокарда, шум и нарушения проводимости) наблюдается у 90% больных. Изредка наблюдаются умственная отсталость или иные психические расстройства. У 20% больных обнаруживают сахарный диабет. Он может быть обусловлен инсулинорезистентностью, нарушением функции или деструкцией бета-клеток поджелудочной железы. Связь между геном атаксии Фридрейха и геном, определяющим предрасположенность к сахарному диабету, не выявлена. Характерны деформации скелета: полая стопа, косолапость и сколиоз

Основная локализация поражения: спинной мозг и периферические нервы. Возможна легкая атрофия мозжечка и атрофия извилин больших полушарий. Склерозу и дегенерации в основном подвергаются спиноцеребеллярные пути, латеральные кортикоспинальные пути и задние канатики. Описана дегенерация ядер языкоглоточного нерва, блуждающего нерва и подъязычного нерва, а также ядер мозжечка. Единственным гистологическим изменением коры головного мозга бывает уменьшение числа клеток Беца в прецентральной извилине.

Значительные изменения находят в периферических нервах: исчезают толстые миелиновые волокна, истончаются аксоны и миелиновые оболочки тонких миелиновых волокон.

В сердце выявляют гипертрофию и фиброз кардиомиоцитов, очаговую фибромышечную дисплазию с отложением ШИК-позитивного вещества под интимой и в медии сосудов, полиморфизм ядер кардиомиоцитов, очаговую дегенерацию миелиновых и безмиелиновых нервных волокон и внутрисердечных нейронов.

Генетика. Ген, мутация которого обусловливает атаксию Фридрейха (классическую форму), локализуется в сегменте 9q13 и кодирует белок фратаксин. Он содержит участок с тринуклеотидными повторами ГАА в первом интроне. В норме в этом участке 7-22 повторов ГАА, у больных 200-900. Большинство больных гомозиготны; содержание мРНК у них так мало, что иногда она вообще не определяется (в отличие от здоровых лиц и носителей гена атаксии Фридрейха). Заболевание обусловлено нарушением функции фратаксина.

Клинически атаксия Фридрейха не отличается от атаксии при наследственном авитаминозе Е.

Различают два наследственных заболевания, при которых атаксия сочетается с нарушением взаимодействия витамина Е и ЛПОНП: атаксия при наследственном авитаминозе Е и абеталипопротеидемия (синдром Бессена-Корнцвейга). Определены молекулярно-генетические основы этих заболеваний.

Абеталипопротеидемия обусловлена мутацией гена, кодирующего образование большей субъединицы микросомального белка - переносчика триглицеридов. Дефект этого белка сопровождается нарушением продукции ЛПОНП печенью. Поскольку ЛПОНП участвуют в транспорте витамина Е и других жирорастворимых веществ к тканям, развивается дефицит витамина Е - в том числе в центральной и периферической нервной системе.

Наследственный авитаминоз Е обусловлен мутацией гена, кодирующего образование белка - переносчика альфа-токоферола. Этот ген располагается на 8-й хромосоме (сегмент 8q13). В результате нарушается связывание витамина Е с ЛПОНП, секретируемыми печенью, и возникает дефицит витамина Е в тканях.

Как отсутствие ЛПОНП при абеталипопротеидемии, так и нарушение связывания витамина Е с ЛПОНП при наследственном авитаминозе Е сопровождается атаксией.

Факоматозы

Факоматозы (греч. phakos - чечевица, родимое пятно) - группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением закладки эктодермального зародышевого листка и характеризующихся сочетанным поражением кожи, нервной системы и глаз. Эта группа наследственных синдромов, известная также как нейроэктодермальные заболевания, характеризуется аномалиями развития многих органов, в частности - кожи, и высоким риском опухолей нервной системы (табл. 375.1).

Нейроэктодермальные заболевания - нейрофиброматоз, синдром Стерджа-Вебера, болезнь Гиппеля-Линдау и туберозный склероз.

эти заболевания наследуются аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью Предполагают, что в основе Ф. лежат генетически обусловленные нарушения развития зародышевых клеток, приводящие к эктомезодермальным дисплазиям с образованием ангиом, телеангиэктазий, нейрофибром на коже и в различных отделах нервной системы, аневризматических ангиом сетчатки глаза и др. При некоторых формах Ф. (например, атаксии-телеангиэктазии) обнаруживают врожденный иммунодефицит с повышенным риском возникновения злокачественных опухолей и синдромом преждевременного старения.

Наряду со свойственными разным факоматозам морфологическими компонентами — ангиомами, ангиоретикулемами, аневризмами, артериовенозными мальформациями, туберозными образованиями, нейрофибромами, кистозными образованиями, петрификатами в мозговых оболочках, головном и спинном мозге — обнаруживаются гидроцефалия с расширением желудочков головного мозга, атрофия различных отделов головного мозга и мозжечка, демиелинизация, глиоз, нередко различные пороки развития головного мозга и глаз, патология внутренних органов (кисты почки, поджелудочной железы и др.).

Клинически поражение нервной системы проявляется прежде всего эпилептическими припадками (см. Эпилепсия), парциальными или генерализованными (чаще смешанного типа). Генерализованные большие судорожные приступы (тонические или клонико-тонические) обычно сопровождаются потерей сознания, парциальные чаще протекают без потери сознания в виде моторных, сенсорных или сочетанных приступов джексоновской эпилепсии. Ранними симптомами являются также отставание психического развития и развития речи, нарушения поведения. Снижение интеллекта достигает степени имбецильности и идиотии (см. Олигофрения). Имеется четкая корреляция между степенью умственной деградации, тяжестью и частотой развития эпилептического статуса. При обследовании выявляют симптомы поражения черепных нервов (чаще глазодвигательных, лицевого), пирамидные симптомы (гемипарезы, гемиплегии), экстрапирамидные нарушения (гиперкинезы, атетоз, реже паркинсонизм с гипокинезией, олигокинезией, брадикинезией, изменением мышечного тонуса), мозжечковые расстройства (атаксия, интенционный тремор, нистагм). Наряду с этим могут возникать гипоталамические вегетативно-трофические расстройства (сухость кожи, акроцианоз, ломкость ногтей, выпадение волос), эндокринно-обменные нарушения (ожирение, преждевременное или, наоборот, замедленное половое созревание, гипер- или гипотиреоз, несахарный диабет и др.).

Поражения кожи отмечаются уже при рождении или в первые месяцы жизни. На коже лица, туловища, конечностей обнаруживаются единичные или множественные, различные по цвету, величине, распространенности ангиомы, ангиофибромы, телеангиэктазий, а также участки гипопигментации или гиперпигментации цвета «кофе с молоком». Поражения кожи могут охватывать одну половину тела или быть диффузными, сочетаться с кавернозными ангиомами слизистых оболочек, аденомами сальных желез. Корреляция между кожными проявлениями Ф. и поражением нервной системы не наблюдается. Нередко имеется тенденция к прогрессированию и малигнизации патологических образований на коже. У больных с Ф. часто отмечаются дизэмбриогенетические изменения костной и сосудистой систем. Характерные для отдельных факоматозов изменения глаз бывают врожденными или развиваются в первые годы жизни ребенка. На глазном дне выявляют ограниченный или диффузный ангиоматоз, ампулообразные расширения сосудов, опухолеподобные бугристые желтые образования по периферии глазного дна или в области диска зрительного нерва. На конъюнктиве склер могут располагаться телеангиэктазий ярко-красного цвета. Прогрессирование патологических изменений глаз приводит к снижению зрения или слепоте.

Течение прогрессирующее. Постепенно нарастает тяжесть центральных парезов, эпилептических приступов, психических нарушений. Особенно быстро прогрессируют нервно-психические, речевые расстройства в пубертатном периоде. Латентно протекающие, компенсированные формы Ф. могут переходить в клинически выраженный и быстро прогрессирующий процесс при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды, инфекционных болезнях, травмах.

Диагноз ставят на основании клинической картины — сочетания эпилептических припадков полиморфного характера, отставания умственного развития, задержки развития двигательных и речевых функций с характерными изменениями кожи, на глазном дне, очаговыми неврологическими симптомами. В ранней диагностике важную роль играют данные рентгенологического исследования черепа. При краниографии обнаруживают петрификаты в различных структурах головного мозга; компьютерная рентгеновская и ядерно-магнитно-резонансная томография позволяют распознавать ангиомы, нейрофибромы, кистозные и опухолеподобные образования, атрофию головного мозга, увеличение желудочков мозга, выявлять признаки внутричерепной гипертензии. При электроэнцефалографии обнаруживают очаговые или диффузные изменения биоэлектрической активности эпилептического характера. Цереброспинальная жидкость обычно не изменена.

Дифференциальный диагноз проводят с пороками развития ц.н.с., в отличие от которых при Ф. имеется прогрессирование процесса с нарастанием нервно-психических расстройств.

Лечение симптоматическое. Назначают противосудорожные, дегидратирующие препараты, средства, улучшающие трофические функции и метаболизм (аминокислоты, витамины), и др. При одиночных поверхностных ангиомах мозговых оболочек применяют лучевую терапию, реже проводят хирургическое лечение. При изолированных ангиомах кожи используют криохирургию, хирургическое лечение, при ангиоретикулемах сетчатки глаз — лечение с помощью лазера и др.

Прогноз неблагоприятный. Отрицательным фактором, осложняющим течение болезни и нередко ведущим к гибели больных, являются инфекционные болезни, травмы. К смерти могут привести отек головного мозга при эпилептическом статусе. При некоторых формах Ф. исход заболевания связан с развитием злокачественной опухоли..

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав