АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пневмосклерозы после абсцессов легких.

Неспецифические гнойные заболевания легких и плевры

Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных с неспецифическими нагноительными заболеваниями легких и умению использовать полученные данные для постановки диагноза.

Контрольные вопросы

1. Определение понятия абсцесс и гангрена легкого. Произвести классификацию, предложенную П.А.Куприяновым.

2. Этиопатогенез абсцесса и гангрены легкого.

3. Фазность течения абсцесса легкого.

4. Выявить основные симптомы, описать клиническую картину острого и хронического абсцесса легкого.

5. Методы применяемые при обследовании больных с абсцессом легкого (лабораторные, рентгенологические, бронхологические)

6. Наиболее типичные осложнения острого абсцесса легкого.

7. Рациональная медикаментозная терапия.

8. Показания для консервативного и оперативного лечения, в том числе в экстренных случаях.

9. Бронхоэктатическая болезнь - определение понятия. Первичные и вторичные бронхоэктазы.

10. Основные симптомы при бронхоэктазах. Методы обследования.

11. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

12. Определение понятия эмпиемы плевры. Первичные и вторичные эмпиемы плевры.

13. Методы диагностики эмпиемы плевры.

14. Рациональная консервативная терапия при эмпиеме плевры.

15. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез у больных с нагноительными заболеваниями легких.

2. Знать и уметь проводить перкуссию и аускультацию.

3. Уметь определить границы очагов притупления при абсцессе легкого и эмпиеме плевры.

4. Уметь определить патологическое образование в легких на рентгенограммах.

5. Знать приспособления и аппаратуру для пункции и активной аспирации плевральной полости.

Формы контроля

1. Контроль знаний при опросе и осмотре больных.

2. Решение ситуационных задач.

3. Обсуждение курируемых больных.

Абсцесс и гангрена легкого.

Из классификации легочных нагноений наибольшее распространение получила схема, предложенная П. А. Куприяновым.

Абсцессы и гангрена легких:

- гнойные абсцессы: острые, хронические, одиночные и множественные;

- гангренозные абсцессы;

- распространенная гангрена.

Пневмосклерозы после абсцессов легких.

Бронхоэктазии:

- в сочетании с ателектазом легкого (ателектатические бронхоэктазы, ателектатическое легкое);

- без ателектаза легкого.

Кисты легкого:

- одиночные кисты;

- множественные кисты ("кистозное легкое").

B зависимости от этиологии выделяют следующие виды:

Клиническое течение характеризуется периодами ремиссий и обострений. Даже в период ремиссий у большинства больных бывает выражена клиническая картина хронического гнойного процесса - склонность к "простудным заболеваниям", беспричинная слабость, потливость, постоянный кашель с гнойной мокротой и кровохаркание, периодические кратковременные повышения температуры.

В период обострения клиническая картина соответствует острому абсцессу, однако чаще бывают кровохаркания и даже профузные кровотечения.

При рентгеновском исследовании выявляют участки инфильтрации, пневмосклероза и полость в легком. Иногда полость видна только на томограммах.

Дифференциальную диагностику проводят, главным образом, в отношении рака и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Основным методом лечения при хронических абсцессах легких является лобэктомия или пульмонэктомия. Консервативная терапия применяется при обострении, как предоперационная подготовка и у больных с противопоказаниями к операции.

Наиболее тяжелыми осложнениями хронических абсцессов легких являются перерождение в рак, профузное кровотечение и амилоидоз внутренних органов.

Выявление легочных кист можно рассматривать как основание для операции резекции легкого. При врожденных истинных кистах может быть явление секвестрации, когда кисты имеют кровоснабжение непосредственно от аорты. До операции феномен секвестрации определяется аортографией.

Основную группу составляют больные, у которых нагноительные заболевания развиваются на фоне врожденных пороков легких (одиночные и множественные кисты, гипоплазия, секвестрация).

Алгоритм лечения острого абсцесса легкого

Острый абсцесс Лечение в отделении

Неосложненное течение - расположен в пределах 1-2 сегментов - умеренное перифокаль- ное воспаление

Осложненное течение - размеры в пределах доли и более - выраженное перифокальное воспаление - наличие осложнения (эмпиема плевры, кровотечение и др.)

Выздоровление

Операция Лобэктомия, пульмонэктомия
	Хронизация процесса   Формирование остаточной плевральной полости 4-8 недель

Гангрена легкого Лечение в условиях ОРИТ

Неосложненное течение

Осложненное течение

Парахирургические методы лечения - микротрахеостомия - дренирование по Мональди - эндобронхиальная окклюзия - окклюзия бронхиальных артерий

ИТШ -ИВЛ, ингаляции кислорода - инотропная поддержка - антибиотикотерапия - инфузионная терапия

Стабилизация: санация гнойной полости, эмпиемы плевры, купирование системных воспалительных проявлений 3-6 недель
	Легочное кровотечение - лаваж бронхов охлажденным физиологическим раствором - Эндоскопическая окклюзия бронха - эндоваскулярный гемостаз

	Отсроченная операция Лобэктомия пульмонэктомия
	Неээфективный гемостаз
Неотложная операция

Бронхоэктазии

Среди хронических нагноительных заболеваний легких наиболее распространенными являются бронхоэктазы. Это стойкие необратимые расширения просветов, главным образом, сегментарных и субсегментарных бронхов. У мужчин бронхоэктазы встречаются в два раза чаще по сравнению с женщинами. Характерной особенностью бронхоэктазий является нижнедолевая локализация и сегментарная распространенность, а также сочетание поражений базальных и IV-V сегментов с обеих сторон.

Принято различать врожденные и приобретенные бронхоэктазы. Среди приобретенных выделяют первичные и вторичные.

При первичных бронхоэктазиях течение болезни определяется самими расширениями бронхов, вторичные - оказываются следствием других заболеваний - туберкулеза, хронической пневмонии с пневмосклерозом, травмы, длительного пребывания инородного тела в бронхе и др.

По форме расширения бронхов бронхоэктазы могут быть цилиндрические, мешотчатые, кистоподобные и смешанные.

При легкой форме в течение года бывают 1-2 обострения кратковременного характера; в период ремиссий такие люди практически здоровы и работоспособны.

В случаях выраженной формы обострения провоцируются простудой, гриппом, респираторными инфекциями. Мокроты выделяется до 500 мл в сутки. Даже в периоды ремиссий снижается трудоспособность. Клинически протекает по типу хронической пневмонии.

У больных с тяжелой формой бронхоэктазий обострения бывают частыми и длительными, сопровождаются тяжелой лихорадкой, выделением большого количества зловонной мокроты. Ремиссии достигаются только интенсивным лечением. Трудоспособность резко нарушается. Признаки выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Бронхоэктазии дают клинические проявления, сходные с таковыми при туберкулезе, поликистозе и врожденной патологии. Диагноз ставится при помощи R-КТ органов грудной клетки.

Формулировка диагноза должна отражать характер расширения бронхов, точную локализацию, стадию клинического течения и возможности осложнения.

Консервативное лечение при бронхоэктазиях применяется в раннем детском возрасте, при наличии противопоказаний к операции и как подготовка к радикальной операции.

Консервативное лечение должно быть комплексным, рационально сочетать общеукрепляющие мероприятия, стимуляцию защитных сил организма, общую и эндобронхиальную антибактериальную терапию.

Радикальным методом лечения при бронхоэктазиях является резекция лобэктомия. При сочетании наличия бронхоэктазов в нижней доле легкого язычковыми сегментами – лобэктомия с резекция язычковых сегментов.

Сложности с выбором объема резекции и последовательностью их выполнения возникают при двусторонних поражениях. Если позволяет состояние больного и остающаяся часть легких может компенсировать газообмен, целесообразна последовательная двусторонняя операция. Первой делается резекция на стороне наибольшего поражения, вторая операция выполняется через 6-12 месяцев.

При деформирующем бронхите, разбросанных по одному легкому ограниченных бронхоэктазах и долевом поражении с другой стороны, может быть выполнена паллиативная резекция с одной стороны.

Противопоказаниями к операции следует считать выраженную сердечно-легочную недостаточность, амилоидоз внутренних органов, распространенные бронхоэктазы.

У детей желательно делать операцию в возрасте 7-14 лет, а у лиц старше 50 лет - воздержаться от операции.

Рецидивы бронхоэктазий после операции отмечены в 5-20 % и связаны с недостаточно радикальной резекцией, в частности, с оставлением сегментов, в которых имеются начальные изменения бронхов. После операции эти участки легкого оказываются в неблагоприятных для дренирования положениях и расширение бронхов быстро прогрессирует.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры - одно из наиболее тяжелых и частых заболеваний грудной полости. Классификация:

А) по характеру возникновения:

а) мета- или парапневманические;

б) послеоперационные;

в) посттравматические (открытые, закрытые);

г) после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).

Б) по клиническому течению:

а) острые,

б) подострые,

в) хронические.

Острые до 1 месяца, подострые – до 3 месяцев, хронические свыше 3 месяцев.

В) по характеру экссудата: гнойные, гнилостные, специфические, смешанные.

Г) по возбудителям: неспецифическая инфекция (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая), анаэробная инфекция, специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция.

Д) по распространенности и локализации: односторонние, двусторонние; тотальные, субтотальные, отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).

Различают первичные эмпиемы плевры при прямом инфицировании плевральной полости (операции, травмы) и вторичные - в результате проникновения инфекции из других гнойных очагов.

С развитием нагноения плевра становится шероховатой, сосуды расширяются, происходит инфильтрация лейкоцитами. Гной может расплавить грудную стенку с образованием межмышечных затеков, прорваться в легкое, в бронхи с вторичным возникновением свищей.

Клинические проявления гнойного плеврита обычно наслаиваются на клиническую картину основного заболевания (абсцедирующая пневмония, состояние после операции, травма и др.), резко утяжеляя состояние больного. Появляются новые симптомы:

- усиливаются одышка, кашель, боли в груди;

- лихорадка принимает ремиттирующий характер с большими размахами температурной кривой;

- выявляется гиперлейкоцитоз со сдвигом влево;

- увеличивается в объеме соответствующая половина груди, она отстает при дыхании, межреберные промежутки расширяются. Перкуторно определяется тупой звук. При аускультации может быть слышен шум плеска, при крупных бронхиальных свищах слышно прохождение воздуха через жидкость;

- рентгенологическая картина определяется распространенностью процесса и наличием гноя и воздуха в плевральной полости. Может быть затемнение со смещением средостения в здоровую сторону, один или множество уровней жидкости, осумкованные скопления гноя. При тяжелых гангренах легкого с напряженным пиопневмотораксом выявляется подкожная эмфизема, средостения, а в плевральной полости иногда располагаются большие секвестры легочной ткани.

Для уточнения диагноза и лечения применяются плевральные пункции, которые следует делать под рентгенологическим контролем или руководствуясь физикальными данными.

Для назначения рациональной санации необходимо как можно раньше выявить микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Поэтому желательно уже первые порции гноя направлять для бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводить, в основном, со следующими заболеваниями:

- большими абсцессами легких, особенно расположенными в нижней доле. Междолевая локализация эмпиемы делает точный диагноз довольно трудным;

- нагноившимися кистами легких. Обычно клиническое течение бывает более легким, тень часто округлой формы, пункция вызывает усиление кашля и появление кровохаркания. Желательно получить данные о предшествовавших рентгенологических обследованиях;

- большим поддиафрагмальным абсцессом, который высоко приподнимает диафрагму и сдавливает легкое. Должен быть уточнен анамнез заболевания. При правосторонней локализации иногда пальпируется опущенная печень, а слева - инфильтрат в подреберной области. Смещение срединной тени па рентгенограмме более типично для эмпиемы, а просветление в реберно-диафрагмальном пространстве - для абсцессов.

Лечение при острой эмпиеме плевры.

1) разобщение плевральной полости и воздухоносных путей с помощью временной эндобронхиальной окклюзии пораженного бронха пробкой или катетером Фогерти;

2) санацию эмпиемной полости;

3) расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости);

4) коррекцию нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления;

5) лечение патологического процесса в легком, обусловившего возникновение гнойного процесса в плевральной полости.

- применение рациональной комплексной антибактериальной терапии. Следует использовать антибиотики широкого спекта действия (цефалоспорины III-IV поколения, защищенные пенициллины (амоксиклав). После выделения микрофлоры ориентируются на антибиотикограмму.

Санация плевральной полости может производиться закрытым и открытым способом. Цель санации - удалить гной, расправить легкое и вызвать заращение плевральной полости. Санация начинается с пункции плевральной полости, аспирации гноя, введения антибиотиков и протеолитических ферментов. Если при повторных пункциях вакуум не создается, легкое по данным рентгенологического контроля не расправляется, показано дренирование плевральной полости с активной аспирацией, постоянное промывание плевральной полости.

При отграничении процесса степень разрежения определяется по эффективности расправления легкого, но не должна превышать 10-20 мм рт. ст. Чтобы не было пролежней или свища грудной стенки.

Своевременная рациональная санация плевральной полости при остром пиопневмотораксе оказывается высокоэффективной.

Открытое дренирование плевральной полости – торакотомия, фенестрация грудной стенки (торакостомия) в настоящее время применяется редко. Резекция фрагментов 2-3 ребер с подшиванием краев кожной раны к париентальной плевре (торакостомия) применяется при невозможности и заведомой неэффективности санации плевральной полости через дренажную трубку. Необходимость в этих операциях возникает при лечении посттравматических эмпием плевры, эмпием после огнестрельных ранений, а также при орбширных дефектах грудной стенки, развитии тяжелых анаэробных флегмон грудной стенки, при гангрене легкого и развитии гнилостной эмпиемы с наличием в плевральной полости большого количества тканевых секвестров.

К тяжелым осложнениям эмпиемы плевры относятся следующие:

- распространение гнойного процесса на средостение и перикард;

- развитие остеомиелита ребер, флегмоны грудной стенки и плевроторакальных свищей;

- генерализация инфекции, сепсис, метастатический абсцесс во внутренних органах, головном мозге и др;

- основными причинами перехода острого течения эмпиемы в хроническое являются дефекты первоначального лечения, негерметичность легкого, наличие свищей, остеомиелит ребер, наличие инородных тел.

Срок перехода острой эмпиемы в хроническую ориентировочно устанавливается в 8 недель. Однако в плане прогноза следует учитывать течение процесса и склонность к выздоровлению.

При хронической эмпиеме образуется гнойный мешок с очень толстыми стенками и очень часто со свищами. С течением времени прогрессирует хроническая гнойная интоксикация. Периодически происходит обострение процесса, усиливаются боли в груди, повышается температура, постепенно нарастает истощение. В связи с интоксикацией и гипоксией утолщаются концевые фаланги пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек". Прогрессируют дистрофические процессы в паренхиматозных органах по типу хронического миокардита, гепатита, нефрозонефрита с исходом в амилоидоз.

Диагноз поставить нетрудно, но для уточнения характера и распространенности процесса, выбора метода лечения желательно сделать томограмму полости, а при наличии плевроторакального свища полость плевры можно осмотреть через торакоскоп. Состояние бронхиального дерева определяется бронхоскопией и бронхографией.

Возможность ликвидации хронической эмпиемы консервативными методами часто бывает нереальной, однако в плане подготовки к операции необходима тщательная санация эмпиемной полости и снятие гнойной интоксикации.

Принципиально хирургическая операция должна иметь целью удаление гнойного мешка и расправление легкого. Этому отвечает плеврэктомия с декортикацией легкого. Наличие больших плевроторакальных свищей исключает возможность выполнения этой операции и приходится прибегать в некоторых случаях к торакопластике. Перед торакопластикой необходимо санировать полость эмпиемы открытым способом с тампонадой по Вишневскому. Торакопластика производится с иссечением грудной стенки и плевральных шварт. При больших по объему полостях торакопластика производится в несколько этапов последовательно. Не рекомендуется одновременно резецировать более 6 ребер, так как может развиться тяжелая дыхательная недостаточность. Для закрытия бронхиальных свищей производится мышечная пластика по Абражанову.

При бронхиальных свищах после пульмонэктомии применяются следующие операции:

- ампутация культи главного бронха со стороны полости эмпиемы с удалением гнойного мешка;

- реампутация культи бронха из срединного доступа путем стернотомии. К культе бронха можно подойти через полость перикарда или переднее средостение;

- реампутация культи бронха из контрлатерального доступа, то есть со стороны единственного легкого.

Литература

1) Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия хронического обструктивного заболевания легких // Русский медицинский журнал. - 1997, - № 17. - С 11-15.

2) Гостищев В.К. Лечение острых абсцессов легких. / В.К. Гостищев, Ю.К. Харитонов // РМЖ 2000. - № 3-4. - С. 103-105.

3) Дифференцированное лечение острой инфекционной деструкции легких / И.П. Митюк, В.Ф. Крыветский, М.А. Полянчук [и др.] // Клин. Хир. -2001.- №7.- С. 43-46

4) Колесников И.С. Руководство по легочной хирургии. - Л.: Медицина, 1969. - 674 с.

5) Колесников И.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, Л.С. Лесницкий.- Л.: Медицина, 1983.

6) Колесников И.С. Абсцессы легких / И.С. Колесников, Б.С. Вихриев. - Л.: Медицина, 1973.- 263 с.

7) Колесников И.С. Хирургия легких и плевры. / И.С. Колесников, М.И. Лыткин.- Л.: Медицина, 1988.

8) Кошелев П.И. Острый абсцесс легких: комплексное лечение / П.И. Кошелев. - Воронеж: Изд-во Воронеж. ун-та, 1998.- 182 с.

9) Лесницкий Л.С. Острые абсцессы и гангрена легких. / Л.С. Лесницкий. - Л.: Медицина, 1989.

10) Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. - М.: Медицина, 1976. - 460 с.

11) Толузаков В.Л. Консервативное лечение острых легочных нагноений / В.Л. Толузаков, В.Ф. Егиазарян. - Л.: Медицина, 1985. - С. 173.

12) Хирургия острых инфекционных деструкций легких. / Л.Н. Бисенков, В.И. Попов, С.А. Шалаев. - С-Пб.: ДЕАН, 2003.- 400с.

13) Шойхет Я.Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого. // Пульмонология. -2002.-№3.- С. 18-27.

14) Surgical management of lung abscess/ В. Krishnadasan, V.L. Sherbin, Е. Vallieres [ et al.] // Can. Respir. J. – 2000. - Sep-Oct. 7(5). - Р401-404.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав