АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Больной 45 лет. Заболела внезапно. После физической нагрузки появились резкие

боли в животе, тошнота и рвота. При осмотре через 6 часов от момента заболевания симптом Щеткина положительный справа в паховой области, живот слегка вздут, резко болезненный. Язык суховат. Пульс 140 уд. в 1мин, температура тела 37,2. При абдоминальном исследовании матка не увеличена, справа и кзади от матки определяется

округлой формы, тугоэластической консистенции образование 8х10х6 см, ограниченно подвижное, резко болезненное.

Диагноз? Тактика ведения.

ДЗ: подозрение на перекрут ножки кисты яичника.

Тактика: Экстрен. операц. Лапароскопия, деторсия яичника, следить за восстановлениемкровообращения. Экспресс биопсия, истинная опухоль – резекция яичника, параовариальная киста – энуклеация и гистология.

(диф диаг с аппенд. и разрывом кисты)

12. Б-ая 26 лет поступила в клинику с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 5 дней, появлению которых предшествовалприступ болей внизу живота. Последняя менструация 1,5 м-ца назад. В анамнезе мед. аборт, осложнившийся воспалением придатков матки. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 78 уд. в мин, АД

110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, симптом Щеткина отрицательный. Гинекологический осмотр - в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная. Имеются мажущие темно- кровянистые выделения. Бимануально: тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 5 недель, подвижно, безболезненно. Слева придатки не определяются. Справа придатки увеличены до 4х4 см, без четких контуров. Умеренно болезненные. Своды свободные.

Диагноз? Какие морфологические изменения происходят в матке при данной патологии, в трубе. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить пациентке? Метод лечения данной патологии.

1) ДЗ: прерывание ВМБ по типу трубного аборта

2) Изменения в трубе: улучшение кровоснабжения, прирастание яйца, истончение трубы, отслойка от стенки трубы плодного яйца.

В яичниках – желтое тело беременности, в матке – фаза секреции переходит в фазу децидуальных изменений, ворсины хориона –

абсолютный признак (но вторичного хориона в препарате не будет), феномен Ариас-Стелы (атипичные превращения ядер эпителия), миометрий – рост мышечных волокон и сосудов

3) Доп: ОАК (гипохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), УЗИ органовмалого таза, при обнар образования в трубе – лапароскопическое удаление плодного яйца с сохранением трубы (сальпинготомия); на лапароскопии: багрово-цианотичная труба, с утолщением, из фимбриального отдела поступает кровь в брюшную полость – в позадиматочное углубление; бета-ХГЧ – титр нарастает медленнее, чем при нормальной беременности; раздельное выскабливание – для диф. Диагностики (ДМК или неполный самопроизвольный аборт)

4) лапароскопическое удаление плодного яйца с сохранением трубы (сальпинготомия), выдавливание плодного яйца. Решить вопрос о тубэктомии (повторная беременность там, рубцовые изменения, нежелание беременеть, диаметр яйца более 3см, при локализации в интрамуральном отделе).

Можно попр консерват – метотрексат (слия яйцо не более 2-3 см) или антипрогестероновые препараты (RU – 486) для резорбц плод яйца.

13. Б-ая 45 лет. В течение 2-х лет беспокоят обильные, со сгустками, длительные до 7 дней, очень

болезненные менструации, требующие приема в первые 2 дня обезболивающих препаратов мажущие кровянистые выделения из половых путей за 4-5 дней до начала менструации и в течение 3-х дней после менструации, болезненные половое акты. В анамнезе 2 родов, 3 аборта. Гинекологические заболевания отрицает, последняя менструация 1 нед. назад. При гинекологическом осмотре обнаружено: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу, область уретры и ануса - чистые.

Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, в незначительном количестве. Бимануальное исследование: матка плотная, увеличена до 6 нед., чувствительная при пальпации, придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Проведено на 10-ый день менструального цикла УЗИ с использованием влагалищного датчика. Тело матки с четкими ровными контурами 71х50х49 мм, толщина передней стенки 21 и задней станки 22 мм, эхоструктура всего миометрия диффузно-неоднородная, с множественными анэхогенными образованиями в диаметре 3-5 мм, с мелкодисперсной взвесью внутри, толщина М-эхо 7 мм, без деформаций, но базальная пластинка утолщена. Правый яичник - 21х18 мм, левый яичник - 22х19 мм, эхоструктура без особенностей.

Диагноз? Определить степень распространения процесса. В каком дополнительном инвазивном обследовании нуждается данная пациентка и с какой целью? Выбрать метод лечения.

1) Аденомиоз (эндометриоз тела матки) II стадии (поражение до середины мышечного слоя)

2) Дополнительно:

Гистероскопия. Становиться возможным оценить состояние эндометрия и полости матки на «глаз», что вбольшинстве случаев позволяет решить вопрос в ту или иную пользу.

Предложена гистероскопическая классификация эндометриоза тела матки:

IIстадия: стенки матки неровные, просматриваются эндометриоидные «ходы». Полость матки плохо растяжима.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Информативный метод,при котором материал отправляется на гистологическое исследование, которое с максимальной точностью способно будет ответить положительно или отрицательно относительно наличия эндометриоза. Оно так же позволяет провести дифференциальный диагноз между аденомиозм и онкологией. УЗИ малого таза. Более информативно вагинальное исследование; точность диагностики более 90%. Более информативно

3) Лечение: 1. Пероральные контрацептивы – они имитиурют беременность, вызывают аменорею и децидуальную реакцию нормального эндометрия и очагов эндометриоза. Часто при подобном лечении происходит некроз очагов эндометриоза и их полное исчезновение. Для лечения можно применять любые пероральные контрацептивы, содержащие хотя бы 0,03 мг этинилэстрадиола. Их назанчают в непрерывном режиме в течении 6-12 месяцев. 2. Прогестагены – довольно эффективны, при более дешевой стоимости (чем, например, даназол). Вызывают атрофию очагов эндометрия. Как правило применяют следующие препараты:

• Гестринон – по 1,25-2,5 мг 2 раза в неделю; подавляет рост очагов эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. Приводит к медикаментозной аменорее. Месячные восстанавливаются через месяц после отмены препарата.

• Дидрогестерон – по 10 мг 203 раза/сутки

• Медрогксипрогестерон – наиболее изученный для эндометриоза – применяют следующим образом: в дозе 30 мг/сут устраняет боль; можно увеличить при кровянистых выделениях.

3. Андрогены. Даназол – препятствует росту старых очагов, а вызывая аменорею, и новых очагов эндометриоза. Вызывает длительную ремиссию при эндометриозе и эффективен при ряде аутоиммунных заболеваний. Назначают в дозе 800 мг/сут или 600 мг/сут.

4. Аналоги гонадолиберина. К ним относятся: лейпролелин, бусерилин, нафарелин, гистрелин, гозерелин и т.д. Способ применения: интраназально (капли или спрей), подкожно или внутримышечно. Лечение проводить до достижения уровня эстрадиола в сыворотке крови 20-40пг/мл. Обязательно контроль этинилэстрадиола в крови, так как его дальнейшее уменьшение может приводить к остеопарозу.

Единственным реально действенным способом лечения аденомиоза хирургическим путем является удаление матки. Показания: нежелание женщины иметь детей или же возраст пациентки, наличие клинических симптомов, предрасполагающих к радикальной операции, степень тяжести аденомиоза. Остается вариант удаления узлов, при их малом размере и небольшом количестве, однако данный метод крайне редок.

14. Б-ая 30 лет доставлена машиной "скорой помощи" с жалобами на боли внизу живота,иррадирующие в задний проход и правое плечо, слабость, головокружение. 2 часа назад на фоне полного здоровья появились резкие боли в животе, потеряла сознание. Последняя менструация - полтора месяца назад. В анамнезе 2 родов, 2 мед. аборта, последний из которых осложнился воспалением придатков матки. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, частота сердечных сокращений 122 в мин, АД 80/50 мм рт.ст.

Живот уверенно вздут, мягкий, болезненный, преимущественно в нижних отделах, где резко положителен симптом Щеткина. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Гинекологический осмотр: в зеркалах - слизистая влагалища бледна. Шейка матки цианотична. Бимануально: движения за шейку резко болезненны. Задний свод выбухает, резко болезненный. Матку и придатки контурировать не удается из-за напряжения передней брюшной стенки.

Диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данной ситуации? Выбор методов лечения.

1)ДЗ: Прерывание маточной беременности по типу разрыва трубы. Геморрагический шок

II стад.

2) УЗИ ораганов малого таза, ХГЧ, ОАК (анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) Необходима пункция заднего свода (кровь не свертывается), УЗИ, ан крови, Тк аборт осложнялся воспалением придатков, исходом этого и могут быть спаечные процессы в бр полости с последующей трубной беременностью Лечение: - лапаротомия, тубэктомия,

- борьба с шоком,

Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. – 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза – 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме – введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз – контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям – антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.

Санация, дренирование.

Диф ДЗ: с апоплексией яичника и трубным абортом

15. Больная 28 лет обратилась с жалобами на бесплодие. Менструации с 13 летрегулярные, безболезненные, по 4-5 дней. Половая жизнь с 17 лет. Первая беременность закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалительным процессом придатков матки. В течение 3-х лет от беременности не предохранялась, беременность не наступает. При обследовании установлено: базальная температура двухфазна, матка

обычных размеров, придатки не определяются. На краниограмме - размеры турецкого седла в пределах нормы.

Диагноз? Патогенез бесплодия. Тактика ведения больной. Лечение. ДЗ: вторичное бесплодие трубного генеза

1. воспалительный процесс

2. эндокринные нарушения

3. аутоиммунная агрессия

Обследование: Алгоритм обследования при бесплодном браке:

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 934 | Нарушение авторских прав