 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Больной 36 лет. Обратилась с жалобами на рост волос на лице, груди. Менструации с13 лет по 3-4 дня, установились сразу, безболезненные, через 29 дней. В анамнезе 3беременности (роды в 26 и 29 лет, аборт в 32 года). Контрацептивы не применяет, живет с мужем, муж здоров. За последние 3 года стала отмечать задержки месячных по 2-4-6 месяцев. Последние месячные 1 год назад. В связи с нарушением цикла 1,5 года назад гинекологом женской консультации было назначено гормональное лечение прогестероном в течение 6 месяцев в циклическом режиме. Эффекта от лечения не было, напротив, заметила появление роста волос на подбородке. Вынуждена вновь обратиться к гинекологу. Направлена для обследования в стационар. Среднего роста, обычного питания. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы дряблые. На лице, груди умеренно выраженное оволосение. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по мужскому типу. Осмотр зеркалами: влагалище узкое, слизистая гладкая, выделений нет. Шейка конической формы, зев точечный. Симптом зрачка - отрицателен. Бимануально: своды свободные, матка очень маленькая, плотная, подвижная, безболезненная. Слева придатки не пальпируются, справа - опухоль 7х8 см, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Тазовая клетчатка свободная. Анализы: общий анализ крови и мочи – без особенностей. Мазок на «гормональное зеркало» - КПИ- 6%. Рентгенография турецкого седла - без патологии.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз, дополнительное обследование. Лечение?
Диагноз: андробластома правого яичника.
Диф диагноз: СПКЯ, опухоли надпочечников Доп. Исследование: УЗИ с ЦДК; анализ крови на тестостерон (повышен) и
эстрогены (снижены)
Лечение – оперативное – удаление придатков справа лапароскопически с последующей экспресс-биопсией
Задача 7 Б-ая 25 лет. За последний год стала отмечать появление болей внизу живота ноющего характера с иррадиацией в прямую кишку, усиливающиеся во время менструации. На высоте приступа болей принимает сильные обезболивающие препараты с кратковременным эффектом. Замужем в течение 1,5 лет, от беременности не предохраняется. Б-0. Дважды проходила курс противовоспалительной терапии с кратковременным эффектом, держится постоянная субфебрильная температура. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу: область уретры, ануса чистые. Осмотр зеркалами: шейка матки конический формы, чистая, выделения из цервикального канала незначительные, слизистые. Бимануальное исследование: матка маленькая, плотная, безболезненная: в антефлексии, несколько ограничена в подвижности. Справа придатки не определяются. В области левых придатков определяется образование 12х15 см, эластической консистенции, с гладкий поверхностью, утолщенной капсулой, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Своды свободные, инфильтратов в параметрии нет.
Какие дополнительные неинвазивные методы исследования необходимо провести данной пациентке. Поставить диагноз. Определить лечебную тактику и этапность её проведения. Провести дифференциальный диагноз с ретенционными образованиями в придатках.
Диагноз – Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоидная киста левого яичника?
Доп методы исследования:УЗИ ОМТ (утолщенная оболочка, мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне жидкостного содержимого Лапароскопия – объективно увидеть «шоколадное» содержимое
Лечение – лапароскопия – резекция яичника (с гистологическим исследованием препарата) с энуклеацией капсулы. Далее – гестагены (диеногест) в пролонгированном режиме – 2 мг/сут на 4-6 мес.
Диф диагноз с ретенционными образованиями с кистомами фоликулярными, эндометриоидными, параовариальными.
Задача 8 Л.В., 25 лет, незамужняя. Заподозрив наличие нежеланной беременности, с профилактической цельюстала принимать микрофоллин по 3 табл. в сутки, с 4-го дня задержки очередной менструации. Через 2 дня после начала приема микрофоллина почувствовала режущие боли и правой паховой области, что увязала с приемом таблеток. Принимать их прекратила. Острые боли держались недолго, но тупые продолжала ощущать. Через некоторое время появились мажущие кровянистые выделения, в последующем боли то обострялись, то притуплялись. Кровомазание не прекращалось. Во время очередного, особенно сильного обострения болей вызвала скорую помощь и была доставлена в гинекологическую больницу Половую жизнь ведет с 17 лет. Будучи незамужней имела 3 беременности, из которых 2 закончились мед абортами и одна выкидышем в 16 нед. 2 года назад перенесла операцию по поводу левосторонней трубной беременности. Дежурный врач, осмотрев больную при поступлении, нашел: выделения бурые, скудные. На шейке псевдоэрозия, матка несколько увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Слева область придатков свободна, а справа нечетко пальпируется эластическое образование, болезненное. Больная оставлена в стационаре для наблюдения. На следующий день рано утром пациентка пожаловалась на сильные боли, закружилась голова. Врач нашел ее побледневшей. Пульс 110/мин, АД 80/60 мм рт. ст. Разлитая болезненность в гипогастрии. Положителен с-м Щеткина. При повторном влагалищном исследовании образование справа увеличилось. Стал болезнен при ощупывании задний влагалищный свод. Выделения из цервикального канала такого характера, как накануне. Диагноз? Что делать?
Диагноз - Прервавшаяся эктопическая беременность. (по типу трубного аборта). Разлитой перитонит. Шок смешанного генеза (геморрагический, болевой)
Тактика: Борьба с шоком и кровопотерей. Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. – 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.
Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза – 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме – введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.
Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.
Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз – контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям – антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.
Лапаротомия. Санация брюшной полости. По возможности органосохраняющая операция. Сальпинготомия, удаление остатков плодного яйца. Пластическая операция на трубе или сальпингостомия. Или выдавливание плодного яица из трубы с последующим выскабливанием ложа.
9. Больная Ф, 22 лет. Жалобы на отсутствие менструаций, избыточную массу тела, усиленный ростволос на подбородке, вокруг сосков, бесплодие. Менструации с 14 лет, всегда нерегулярные, с задержками от 1 до 3 мес. Год назад вышла замуж, после чего менструации прекратились.За это время в весе прибыла на 10 кг. При наружном осмотре - выраженный гирсутизм. Бимануально: матка нормальных размеров, придатки определить не удается. На пневмопельвеограмме - тень матки обычных размеров 5х5 см, яичники с четкими контурами, овальной формы, несколько превышающие размеры матки. Содержание 17-КС в моче - 82 ммоль/литр. Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз. Ваше мнение о тестах функциональной диагностики у данной больной (ректальная температура, симптом "зрачка", КПИ).Патогенез. Морфология яичников. План лечения. 1) синдром поликистозных яичников (синдром Штейна – Левенталя);
2) болезнь и синдром Иценко – Кушинга; гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром); новообразования надпочечников; опухоли яичника и яичек;
эктопические опухоли, продуцирующие АКТГ (например, рак лёгкого); женский псевдогермафродитизм;
3) Постоянство базальной (ректальной) температуры в течение всего менструального цикла симптом зрачка сохраняется на протяжении всего цикла вычисляют кариопикнотический индекс (КПИ). Показатели КПИ отражают эстрогенную насыщенность организма. При нормальном менструальном цикле КПИ в первую фазу цикла колеблется от 30 до 40%, в момент овуляции составляет 50-60% и затем снижается до 20-30%. При аменорее КПИ обычно низкий (5-10%), при этом в мазке появляются в большом количестве парабазальные и базальные клетки, указывающие на атрофический процесс во влагалищном эпителии. Для диагностики синдрома Штейна — Левенталя используют пробы с введением хорионического гонадотропина или прогестерона, основанные на блокаде секреции ЛГ. При синдроме Штейна — Левенталя внутримышечное введение хорионического гонадотропина (хориогонин) по 1500 ЕД ежедневно в течение 4—5 дней ведет к повышению выделения с мочой 17-КС, что указывает на их яичниковое происхождение. После введения прогестерона выделение с мочой 17-КС яичникового генеза снижается. При исходно повышенном выделении с мочой 17-КС проводят кортизоновую (дексаметазоновую) пробу Выделение с мочой 17-КС яичникового происхождения после назначения кортизона (дексаметазона) снижается незначительно. Еще более показательно определение в условиях тех же проб уровня не 17-КС мочи, а тестостерона крови, так как тестостерон является андрогеном, в основном продуцируемым половыми железами.
4) Патогенез нарушения м.ц.: В результате изменений в ЦНС на фоне начала половой жизни происходит нарушение цирхорального ритма выделения ГнРГ – повышается продукция ЛГ, что ведет к гиперстимуляции яичников, формируется кистозная атрезия фолликулов, гиперплазия тека-ткани, увеличение синтеза андрогенов в клетках гранулезы, т.е. гиперандрогения и дефицит эстрадиола.
5) Оба яичника увеличены в размерах, имеют блестящую серую поверхность и плотную консистенцию
за счет резкого утолщения и гиалиноза белочной оболочки. Гистологически отмечают множество фолликулярных кист с явлениями атрезии. Наружные стенки кист состоят из гиперплазированной тека-ткани, которую рассматривают как место образования андрогенов, а внутренние — из фолликулярного эпителия, часто дегенерирующего. Обнаруживают резкое уменьшение числа приморди-альных фолликулов. В корковом и мозговом веществе яичников отмечают выраженное разрастание соединительной ткани и склероз сосудов. Желтые тела отсутствуют (ановуляторное состояние). 6) Лечение. До последнего времени радикальным методом лечения считалась клиновидная резекция яичников. В послеоперационном периоде при исходно повышенной экскреции с мочой 17-КС некоторые авторы рекомендуют назначать преднизолон по 10— 15 мг в течение 1—2 мес В последнее время хирургический метод лечения применяют лишь тогда, когда медикаментозная терапия неэффективна. Хорошие результаты получены при лечении синтетическими прогестинами (инфекундин, бисекурин и др.), кломифена цитратом прерывистыми курсами. На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении поликистоза яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротеронаацетат), эстрогены (этинилэстрадиол в виде отдельного препарата или в противозачаточных
таблетках), прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов). Необходимы меры по нормализации массы тела: диета, физическая активность. При наличии сопутствующей гиперпролактинемии показана её коррекция с помощью назначения бромокриптина. При выявлении субклинической, а тем более клинически выраженной
недостаточности щитовидной железы она подлежит коррекции с помощью назначения экзогенного L-тироксина. клостилбегит или тамоксифен в середине цикла. хирургическая операция
10. Больная 66 лет. Поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд наружных половых органов. Считает себя больной втечение 4-х месяцев, когда появились кровянистые выделения, скудные, непостоянные. К врачу обратилась 2 недели назад, т. к. выделения стали чаще и приобрели неприятный запах, появился зуд вульвы. При подробном сборе анамнеза выявлено, что год назад
появились бели, на которые больная не обратила внимания. Менархе с 18 лет. Было 6 родов, абортов и выкидышей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Работала в нефтеперерабатывающей промышленности. При гинекологическом исследовании обнаружено - во влагалище жидкие водянистые бели с примесью крови и гнилостным запахом. Шейка матки цилиндрической формы, маленькая, укорочена. Тело матки увеличено до 8 недель, плотное, чувствительное при пальпации, ограничено в подвижности за счет инфильтрата в правом параметрии, доходящем до костей таза. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Получен результат раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки - высокодифференцированная аденокарцинома (из полости матки).
Поставить диагноз и определить стадию процесса. Какие дополнительные методы исследования должны быть использованы для этого. Определить патогенетический вариант и факторы риска по развитию заболевания. Определить этапность лечения.
1)Диагноз: Аденокарцинома, III (опухоль в пределах таза), G3 - высокодифференцированная аденокарцинома
2) Дополнительно: Интраоперационные данные и морфологические исследования позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованием, проводят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентген грудной клетки, экскреторную урографию, КТ, МРТ
3) Гормонзависимый вариант – работа на нефтеперерабатывающей промышленности, (поздняя менопауза?)
4) Неоперабельны – диссеминация опухоли – массивным переходом опухоли на шейку, большими инфильтратами в параметрии, прорастании мочевого пузыря, прямой кишки, отдаленными метастазами 1. Определить операбельность. Расширенная экстирпация - удалени верхней трети
влагалища, параметральной клетчатки, перевязка а. hypogastrica. Селективная забрюшинная лимфаденэктомия.
2. Если по результатам гистологии IА - лучевая терапия не требуется. В остальных случаях – внутриполостная или дистанционная лучевая терапия.
3. Морфологическое исседование послеоперационного материала 4. Комплексная лучевая и гормональная терапия
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1114 | Нарушение авторских прав |
