АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Размеры большого таза

Знание размеров наружного таза очень важно в акушерстве, так как по его размерам судят о размерах малого таза. Измерение производят тазометром. Различают четыре размера: три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum -расстояние между передневерхними остями повздошных костей.Он обычно равен 25-26 см.

Distantia cristarum -расстояние между наиболее отдаленными точками гребней повздошных костей. Обычно он составляет 28-29 см.

Distantia trochanterica -расстояние между большими вертелами бедренных костей. Составляет 30-31 см.

Conugata externa -наружная коньюгата т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном и тазобедренномсуставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового гребня).В норме она равна 20-21 см.

Conugata vera -истинная коньюгата. Для ее определения необходимо из наружной коньюгаты вычесть 9, тогда мы получаем размер истинной. Разница междуистинной и наружной коньюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей, поэтому разница не всегда точно соответствует 9 см. Или из размера диагональной коньгаты вычитают 1,5-2 см.

Conugata diagonalis -- диагональная коньюгата - это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точке мыса крестца. Она определяется привлагалищном исследовании. При нормальном тазе она составляет 12,5-13 см.

3) Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизуограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода

Таблица 5.1. Плоскости и размеры малого таза

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии ивершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (см. рис).

Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самойвыдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис.).

Поперечный размер —расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линийпротивоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошногосочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутреннейповерхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер —от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и IIIкрестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.

Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той идругой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, сбоков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11см.

Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см. Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей,сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см(см. рис.). Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1—2 см и достигать 11,5 см (см. рис.).

Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищныхбугров. Он равен 11 см. Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А.Я.Крассовский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.

Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (см.рис.) — при поло-жении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.

4) К Л АС С И Ф И К А Ц И Я У З К И Х Т А З О В

IV – < 5 см

5) Биомеханизм родов: Длительное стояние гол, головка во входе в малый таз разгибается, опускается в поперечном размере. До тазового дна низкое стояние стрелов-о шва в поперечном размере. Асинклитическое вставление головки.

План Самост. Роды с клинич оценкой таза в родах.

Ошибк веден – не была госпитализирована в 38 нед. И лучше кесарить.

6)План Самост. Роды с клинич оценкой таза в родах.

7)Ошибк веден – не была госпитализирована в 38 -40 нед. Решение вопроса о кесаревом сечении

44. В родовое отделение поступила первородящая 24 лет с регулярной родовой деятельностью.Предполагаемый срок родов истек 2 недели назад. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли спустя 3 часа после начала схваток. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 94 кг. Отклонений от нормы со стороны внутренних органов нет. Пульс 80 уд/мин, АД - 120/80-115/80 мм рт.ст. Размеры таза: 23-26-28- 18. ВДМ - 40 см, 0Ж - 111 см. Метка с четкими контурами, безболезненная при пальпации. Схватки по 55-60 сек хорошей силы, умеренно болезненные, частота - 4 схватки за 10 мин. Положение плода продольное. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Спустя 4 часа появились потуги с частотой 4-5 за 10 мин, сильные, продолжаются в течение часа. Симптом Вастена положительный. Женщина самостоятельно не мочится, моча выведена катетером, окрашена кровью. Влагалищное исследование: влагалище узкое, нерожавшей, раскрытие полное, передняя губа шейки отечная, плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере отклонен к лону. Кости черепа плотные, швы и роднички узкие. На головке большая родовая опухоль, конфигурации нет. Диагональная конъюгата 10,5 см. Экзостозов в полости таза не обнаружено.

Диагноз? Классификация узких тазов. Биомеханизм родов при данной форме таза. Причины возникшего осложнения. Функциональная оценка таза в родах. Врачебная тактика.

1) ДЗ: 2 период запоздалых родов в сроки 42 недели. Общеравномерносуженный таз 2 степень сужения,крупный плод (вдм*ож), сдавление уретры.

2) I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев

заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода; II степень - истинная конъюгата 9 - 7,5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом

IV степень - истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

По форме таза: редко встречающиеся формы (косопоставленный, остеомалятический, кососуженный таз и др.) и часто встречающиеся формы (поперечносуженный, общеравномерносуженный и плоские тазы).

3)Биомеханизм родов: при первом моменте биомеханизма родов происходит сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок.

Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот ближе к тазовому дну, разгибание, наружный поворот. Разница заключается в том, что все движения происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы.

Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Ткани промежности, из-за сильного давления на них головки, растягиваются сильнее и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка выраженная долихоцефалическая конфигурация, а в области малого родничка образуется родовая опухоль.

4) Клинически узкий таз Причины:

- крупный плод 40*111 = 4440

- переношенность

- анатомически узкий таз Функциональная оценка таза в родах:

1. Выявление особенностей вставления и биомеханизма родов при данном вставлении. 2. Оценка конфигурации головки.

3. Определение родовой опухоли на головке, скорость ее появления и увеличения, отек мягких тканей, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, кровь в моче 4. Оценить признак Вастена и Цантгемейстера - определяются при отошедших околоплодных водах.

Симптом Вастена определяется пальпаторно. Определение соотношения головки и входа в малый таз. В норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне.

Симптом Цантгемейстера - определение наружной конъюгаты с помощью тазомера, затем одна пуговка переставляется на головку, если головка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если головка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны.

Различают 3 степени несоответствия при клинически узком тазе: 1 степень – относительное несоответствие:

· Правильное вставление головки и правильный биомеханизм родов; · Хорошая конфигурация головки; · Хорошая родовая деятельность; · Признак Вастена отрицательный.

2 степень несоответствия:

· Особенности вставления головки и биомеханизма родов отличаются от нормальных; · Резко выраженная конфигурация головки; · Длительное стояние головки в одной плоскости;

· Аномалии родовой деятельности (чаще всего слабость родовой деятельности, реже дискоординированная родовая деятельность, ложные потуги); · Признак Вастена – вровень; 3 степень – абсолютное несоответствие:

· Отсутствие продвижения головки при резко выраженной конфигурации и бурной родовой деятельности; · Нарастание родовой опухоли при прижатой головке; · Признак Вастена – положительный.

В настоящее время несоответствие 2-3 степени являются показаниями для операции кесарева сечения.

- проверяют продвижениями головки;

Тактика: операция кесарева сечения

45. Первобеременная 19 лет поступила в стационар в конце второго периода родов придоношенной беременности. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, покрыты холодным потом. АД 120/90 - 110/90 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин. Отеки голеней, лица и рук. В моче белок 0,8 г/л. Вес 70 кг. Из анамнеза выяснено, что отеки и повышение АД отмечаются в течение трех недель. Лечение не получала, от госпитализации отказалась. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода глухое 90-100 уд/мин. Матка напряжена, болезненна, в области левого маточного угла болезненное выпячивание. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, раскрытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди у лона, костные ориентиры малого таза не доступны исследованию. По руке течет темная кровь в умеренном количестве. Родоразрешена путем операции выходных акушерских щипцов. Извлечена живая девочка весом 2460 г, длиной 49 см, в состоянии асфиксии Ш. Послед отделился и выделился самостоятельно сразу после рождения плода. Кровотечение продолжается, кровопотеря 800 мл. Кровь свертывается с трудом. В коагулограмме тромбоцитов 100*10⁹/л. Время свертывания крови 25 мин, фибриноген 1,05 г/л, этаноловый тест положительный.

Диагноз? Причины развития данного осложнения в акушерстве. Основные звенья патогенеза данной патологии. Формы ее и фазы. Неотложная помощь и принципы интенсивной терапии.. Профилактика.. Опишите возможные патологоанатомические изменения внутренних органов при терминальной фазе данной патологии.

1)ДЗ Своевременные роды, ОАГА (умеренная преэклампсия). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Острый ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции

2)Патогенез: васкулопатия в связи с умеренной преэклампсией (повышена

проницаемость сосудов).

3) Формы ДВС: 1) молниеносная; 2) острая; 3) подострая; 4) хроническая

Стадии: 1. гиперкоагуляция; 2. коагулопатия потребления; 3. гиперкоагуляция; 4. восстановление или полиорганная недостаточность (исходы)

4) В первую очередь необходимо устранить акушерскую патологию, вызвавшую ДВС-синдром, затем нормализовать центральную и периферическую гемодинамику, далее восстанавливают гемокоагуляционные свойства и нормализуют фибринолиз.

Для усиления антикоагулянтной активности вводят гепарин. Свежезамороженная плазма является источником антитромбина III, плазминогена, факторов свертывания и естественных антиагрегантов. Воздействовать на тромбоцитарное звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов.

К ним относятся ингибиторы простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин), активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, трентал, препараты, содержащие никотиновую кислоту, спазмолитики), мембраностабилизирующие антиагреганты (реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны).

Для удаления избыточного количества активаторов свертывания крови эффективен плазмоферез и введение ингибиторов протеаз. Усилить лизис тромбов можно с помощью фибринолитических средств.

Терапия: плазма 600-800мл с гепарином 30-70ед, (потом по 300-400мл кажд 6-8ч), контрикал 60тыс ед/сут, трасилол 100 т ед/сут, гордокс 500т ед/сут, (вывод активат сверт крови как прод деград фибриног, фибрина и антиагрег де-е). Плазмоферез. Реополиглюкин, трентал, курантил. В/в кортизол, преднизолон струйно.

Если мероприятия не эффективны, то перевязка сосудов матки, или экстерпация (ампутация) матки.

46. В родовом зале находится первобеременная 25 лет. Вес 70 кг, рост 166 см.Соматической и гинекологической патологии не выявлено. Беременность осложнилась анемией I ст. (Нв - 102 г/л). В первом периоде родов проводилось родоусиление энзапростом по поводу первичной слабости родовой деятельности. Произошли роды доношенным живым ребенком массой 4100 г. Через 15 мин появились признаки отделения плаценты (признаки Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда - положительные). Кровопотеря составила к этому моменту 150 мл. Послед выделен наружным методом по Абуладзе, осмотрен - цел. Началось кровотечение из половых путей. Матка при осмотре дряблая. Кровопотеря составила 400 мл. Общее состояние женщины - удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Диагноз? Назовите возможные причины кровотечения. Кровоснабжение матки. Факторы риска по кровотечению в раннем послеродовом периоде. Врачебная тактика, лечебные мероприятия. Профилактика кровотечения.

ДЗ Кровотечение в ран послеродовом периоде, гемор шок 1 степ (ШИ 0,5-1) Компенсир.

Ранний пслеродовый период. Гипо(а)тоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 степени

в

Причины: 1 атония матки, 2 гипотония матки, 3 травма род путей, 4 задержка чатей последа 5. Коагулопатия

Кровоснабжение: аорта- внутренняя подвздошная или подчревная- маточная – у ребра матки на уровне шейки дает 2 ветви- восход и нисход ветви. Восходящая доходит до маточной трубы, образует 2 ветви- трубную и яичниковую. Нисходящая снабжает шейку, купол и верхнюю треть влагалища.

Факторы риска: (все что угодно))

4 группы: 1. Соц-биологические 2. ОАГА 3. Соматические 4. Осложнения настоящей ьеременности и родов

Такт: Ввести плазму 300мл с гепарином в/в, холод на матку, введен окситоцина (метилергометрин), наружн массаж матки. Осмотр в зеркалах на церостность род путей. Если не помогло то ручное обследование мтки с массажем ее на кулаке, в зад свод влаг окситоцин, тампон с эфиром, швы Лосицкого. Одновремено ввести противошок терап + проф ДВС:

Норм кровопот 0,3-0,4 от м тела = 250-300 мл у нас 550мл – пат кровотеч=0,8 от м тела

– т о 150% восполнить, из них 50% плазма – 400мл плазмы + 400мл калоид с кристалоид (желатиноль, реополиглюкин, Гидрооксиэтилкрахмал, солевые)

Если не помогло то перевязк сос-в, эмболиз-я, ампутац матки, экстерпац матки. Тактика:

1.Объем кровопотери больше физиологического (0.5% от массы 350 мл) – окситоцин 5 ед вв а 500 мл физ раствора (или более эффективный при гипотонических кровотечениях карбетоцин – 1 мл-100 мкг), холод на живот, обследование полости матки и массаж на кулаке, гемостатические швы по Б_Линчу или Перейро, эмболизаццция маточной артерии, перевязка подвздошных артерий, экстирпация (расположила по порядку - если предыдущий способ без эффекта – следующий)восполнение кровопотери кристаллоидами

Профил: 1Выявлен групп риска, 2 Назнач жен витамины во время беременности, галоскорбин 1-1,5гр в 3 треместре курсом по 14 дн с перер 10дн, 3 исслед сверт сист крови, 4 госпитал за 2 нед до родов с определен допустим кровопотери, 4 в перв пер род галоскорбин, витамВ, аскорбин кислоту, 5 у первороящих, в момент прорез головки, у повторнородящмз в момент врезывания ввести окситоцин, в конце втор пер-а капельно окситоцие. 6 проф ДВС.

47. В родильный дом поступила первобеременная 17-ти лет с регулярной родовойдеятельностью. При осмотре: состояние роженицы удовлетворительное, АД 120/80 им рт.ст., d=s, пульс 78 уд/мин, ритмичный, ОЖ - 94 см, ВДМ - 37 см. Через 10 мин отошли околоплодные воды с примесью мекония. Положение плода продольное, головка в полости таза. Сердцебиение плода приглушенное до 110 уд/мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Доступны исследованию нижний край лона, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение. Решено было закончить роды путем операции - акушерские щипцы.

Диагноз? Что явилось показанием к операции акушерские щипцы? Какие еще возможны показания к данной операции? Виды операций? Перечислите необходимые условия производства операции. В чем заключается предоперационная подготовка? Техника полостных акушерских щипцов. Особенности ведения последового и раннего послеродового периода.

ДЗ 2 период своервременных родов, 1 поз пер вид. Операция полостные акушерские щипцы.

Показ гипоксия плода в родах (ПОНРП, выпадение петель пуповины, обвитие)

Др показ- со стороны матери: Тяжелые заболевания ССС, почек, глаз; тяжелая преэклампсия и эклампси; слабость родовой дятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции; хориоамнионит в родах. Если в течение 2 часов не ожидается завершения родов.

Полостн щипцы и выходные. Условия:

1. Наличие живого плода

2. Полное раскрыти зева

3. Отсутствие плодного пузыря

4. Головка не долдна быть слишком маленькой или слишком большой Головка в узкой части полости малого таза (иногда в широкой)

5. Отсутствие клинического несоответствия

6. Опорожненный мочевой пузырь Техника – см.учебник.

3 период ручное отделение и выделение последа, обследование полости матки. Осмотр родовых путей. Профилактика кровотечения и ДВС.

48. В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет, желающая использоватьвнутриматочную контрацепцию. Пациентка живет регулярной половой жизнью, в браке, имеет в анамнезе 1 нормальные роды. Соматически здорова, из гинекологических заболеваний отмечает трихомониаз 2 года назад, лечилась. При осмотре зеркалами обнаружена эрозия шейки матки. При бимануальном исследовании матка и придатки без особенностей.

Виды внутриматочной контрацепции. Механизм действия. Противопоказания, осложнения. Ваши рекомендации данной пациентке.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространённых эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1654 | Нарушение авторских прав