АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Больная 20 лет предъявляет жалобы на отсутствие менструаций в течение 6

месяцев, которому предшествовали задержки на 2-3 месяца. Нарушение менструальногоцикла появилось после замужества. При осмотре выявлено ожирение I-II ст, умеренный гирсутизм. На краниограмме – гиперостоз. На пневмолельвеограмме тело матки 5х6 см, тени яичников интенсивные 4х5 см. Гонадотропин в сыворотке крови на нижней границе нормы.

Диагноз? Патогенез нарушения менструального цикла. Морфологические изменения в яичниках. Лечение.

Диагноз: Вторичный СПКЯ, центральная форма. Ожирение 1-2 ст.

Патогенез нарушения м.ц.: В результате изменений в ЦНС на фоне начала половой жизни происходит нарушение цирхорального ритма выделения ГнРГ – повышается продукция ЛГ, что ведет к гиперстимуляции яичников, формируется кистозная атрезия фолликулов, гиперплазия тека-ткани, увеличение синтеза андрогенов в клетках гранулезы, т.е. гиперандрогения и дефицит эстрадиола.

Изменения морфологии яичников: утолщение белочной оболочки в 2 раза и более, увеличение количества примордиальных, зреющих и атретических фолликулов с явлениями дистрофии и атрофии клеток гранулезы, гиперплазия тека-клеток, склероз и утолщение капилляров. Макроскопически – утолщенная оболочка, с выраженным сосудитым рисунком, множество подкапсульных кист, просвечивающих через оболочку.

Лечение: коррекция массы тела диетой, физ нагрузки. Оценить гормональный статус (см.лекция по СПКЯ,)

6) Лечение. До последнего времени радикальным методом лечения считалась клиновидная резекцияяичников. В послеоперационном периоде при исходно повышенной экскреции с мочой 17-КС некоторые авторы рекомендуют назначать преднизолон по 10— 15 мг в течение 1—2 мес В последнее время хирургический метод лечения применяют лишь тогда, когда медикаментозная терапия неэффективна. Хорошие результаты получены при лечении синтетическими прогестинами (инфекундин, бисекурин и др.), кломифена цитратом прерывистыми курсами. На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении поликистоза яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротеронаацетат), эстрогены (этинилэстрадиол в виде отдельного препарата или в противозачаточных

таблетках), прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов).

Необходимы меры по нормализации массы тела: диета, физическая активность.

При наличии сопутствующей гиперпролактинемии показана её коррекция с помощью назначения бромокриптина. При выявлении субклинической, а тем более клинически выраженной

недостаточности щитовидной железы она подлежит коррекции с помощью назначения экзогенного L-тироксина.

При необходимости индуцировать овуляцию, если она не восстанавливается спонтанно на фоне терапии метформином или глитазонами, женщине могут быть назначены клостилбегит или тамоксифен в середине цикла.

В случае резистентности ко всем применяемым методам лечения показана хирургическая операция (лазерная или диатермокоагуляция яичников либо их декапсуляция, частичная резекция).

3. В отделение патологии беременных родильного дома поступила гр. М., 25 лет при беременности 37-38 недель. Настоящая беременность 3-я, 1-я закончилась мед абортом, 2-я 1 год назад -операциейкесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. В послеоперационном периоде отмечалась

выраженная анемия и высокая лихорадка в течение 6 суток, выписана на 21 день после операции. Во второй половине данной беременности отмечала болевые ощущения в области рубца при движении плода. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов нет. На коже живота от лона до пупка - послеоперационный рубец, местами звездчатый, втянутый. Матка при осмотре возбудима, безболезненная. Положение плода продольное, предлежание головное. ОЖ-105 см. ВДМ-40 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Произведено УЗИ при котором обнаружено, что зона рубца на матке толщиной 2 мм, имеются ниши.Диагноз? План ведения? Какие ошибки допущены в диспансеризации данной женщины? Каков срок плановой госпитализации для родов? Как правильно вести подобных женщин?

1)Диагноз: Беременность 37-38 недель. Несостоятельный рубец на матке (после операции кесарева сечения в… году). Угрожающий разрыв матки. Продольное положение плода. Головное предлежание.

2)План – в виду несостоятельности рубца на матке (анамнестически, клинически и по УЗИ) и клиники угрожающего разрыва матки по рубцу необходима подготовка к операции кесерево сечение и проведение оперативного родоразрешения.

3) Ошибки – после кесарева сечения и осложнении послеоперационного периода воспалительным процессом необходимо было подобрать эффективный метод контрацепции на 2-3 года. Плановые скрининговые УЗИ с оценкой состояния рубца 4)Плановая госпитализация в сроке 36 недель.

5) ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Беременных с рубцом на матке считают группой рискапо развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии и внутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальной смертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, которая включает следующие мероприятия.Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

- Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения; невынашивание беременности.

- Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различной степени выраженности.

• Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.

• Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.

Задача 4

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав