АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологоанатомические изменения в органах при эмболии околоплодными водами

До настоящего времени в клинической и экспериментальной патологии нет исчерпывающих данных об изменениях со стороны внутренних органов после смертельных исходов от эмболии околоплодными водами. У большинства умерших кровь в сосудах жидкая (даже при вскрытии через 2 ч после смерти), что свидетельствует о прижизненном фибринолизе. В некоторых органах (если исследование проведено методом серийных срезов) обнаруживают фибриновые тромбы. Эти тромбы находят обычно в капиллярах сосудов легких, реже - в других органах. Легкие. Ткань легких резко отечна, легочные сосуды переполнены жидкой темной кровью. Степень отека легких и переполнения сосудов кровью может варьировать в различных пределах и по имеет строго специфической картины, свойственной ТОЛЬКО для эмболии околоплодными водами. Микроскопическая картина ткани легких (при проведении серийных срезов из различных участков их)

2) тромбы, содержащие преимущественно чешуйки плоского опитолин, lanugo и иногда аморфную массу, состоящую из мекониальной слизи; 3) тромбы, состоящие главным образом из аморфных масс (меколиальная слизь, vernix caseosa), большого

5) смешанные тромбы, в которых наряду с чешуйками можно видеть большое количество аморфных масс, лейкоцитов и реже тромбоцитов. Такое разнообразие тромбов наблюдается только в легочной ткани. Возможно обнаружение тромбоцитов и в клубочках почек, в сосудах печени и сердца. Большая часть описанных выше различных морфологических форм тромбов в капиллярах легочных сосудов относится к категории эмболов, так как они возникают или в сосудистой системе (фибрин), или заносятся в легкие вместе с околоплодными водами (чешуйки плоского эпителия, волосы, жир и меконий плода). Лишь лейкоциты и тромбоциты могут скопляться на плотных частях околоплодных вод, которые заносятся током крови в капилляры легочной артерии и могут быть отнесены к истинным тромбам.

Сердечно-сосудистая система. Обращает на себя внимание наличие жидкой темной крови и полноеотсутствие сгустков в сосудах всех калибров. На внутренней поверхности крупных артерий, реже вен, обнаруживаются локализованные участки поверхностных некрозов, которые хорошо видны макроскопически; отмечается ломкость капилляров и кровоизлияния в ткани многих органов. В крупных сосудах иногда отмечается нарушение целости эндотелия в виде отдельных эрозионных очагов, нередко видимых макроскопически. Чем длительнее агональный период, тем в большей степени выявлены указанные изменения. Большое сопротивление в капиллярах системы легочной артерии приводит к значительной перегрузив правой половины сердца и расширению правого желудочка. Патологоанатомы описывают типичную картину этих состояний как cor pulmonale, В миокарде отмечаются участки некроза и острого воспаления, причем обнаруживаются микроорганизмы как причина данного состояния.

Экспериментальные исследования Muirhead, Monlgomeri показали, что введение околоплодных вод кроликам в остром и хроническом опыте приводит к выраженному поранению сосудистой стенки в форме острого и хронического артериита. Слунский также находил значительные изменения в сосудистой системе животных: значительное расширение сосудов, престаз, диапедез плазмы и эритроцитов через степку сосудов; слущивание эндотелия и явления артериита с утолщением и разрастанием интимы, лейкоцитарной очаговой инфильтрацией.

У наблюдавшейся нами роженицы с эмболией околоплодными водами в мышце сердца обнаружены выраженные ишемические очаги, которые возникли, по-видимому, в результате спазма капилляров венечной артерии.

Матка, плацента и оболочки. Макроскопически в матке можно обнаружить меконий в области плацентарной площадки и в сосудах миометрия. Очень редко в венах матки или параметриев находят мелкие тромбы, состоящие из слизи, мекония и сгустков крови. Только при серийных срезах тканей матки, взятых в области плацентарного ложа и шейки матки (места наиболее частого проникновения вод), можно выявить околоплодные воды в сосудах матки, даже если нет макроскопических данных об этом. На материнской поверхности плаценты и в ампио-хориальном пространстве могут быть обнаружены плотные части околоплодных вод. Изменения в других органах. Фибриновые тромбы могут быть найдены в сосудах пищевода, почках,щитовидной железе, двенадцатиперстной кишке и миокарде. В пищеводе и двенадцатиперстной кишке отмечают некроз, фибриновый тромбоз. В некротических участках даже на серийных срезах обнаруживают тромбы в крупных артериях. Если наблюдается кровотечение, имеет место некроз в мозговом слое надпочечника, в остальных случаях - рассеянные очаги некроза с признаками регенерации. Некоторые авторы описывают наличие плотных частей околоплодных вод в мозговых сосудах. Эмболия этих сосудов возможна в случае функционирующих артерио-венозных анастомозов в легких. При тщательном гистологическом исследовании с применением специальных методов окраски некоторых видов тромбов можно уточнить причину внезапной смерти. Эмболию околоплодными водами выявляют значительно реже, чем она имеет место в действительности.

37. Больной 67 лет. Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей втечение 7 месяцев, ноющие боли внизу живота больше слева. Месячные с 16 лет, регулярные, безболезненные, через месяц. Менопауза 18 лет. Было 3 родов, 7 абортов, без осложнений. Месяц назад - диагностическое выскабливание полости матки. Длина

полости матки 7 см. Гистологический ответ: мелкие обрывки полипозного эндометрия. Эпителий желез местами пролиферирует, местами вяло секретирует. Гинекологический статус: наружные гениталии сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель несколько зияет за счет нарушения стенок влагалища. Слизистая розового цвета с хорошо выраженной складчатостью, влажная. Шейка цилиндрической формы, чистая, наружный зев в виде поперечной щели. Выделения слизистые в умеренном количестве. Бимануально: своды свободные. Тело матки не увеличено, безболезненное. Правые придатки не пальпируются. Слева от матки определяется опухоль округлой формы с неровной поверхностью, мягко-эластической консистенции, размерами 20х12см.Параметральная клетчатка свободная.

Предполагаемый диагноз? План обследования? Дифференциальный диагноз? Морфологические изменения в ткани опухоли?

ДЗ: гранулезноклеточная опухоль яичника Обследование: УЗИ с ЦДК, уровень гормонов, лапароскопия (- искать метастазы на

серозном покрове брюшной полости, париетальной брюшине, сальнике), ФГДС, рентген желудка (искл метастазы)

Диф ДЗ: с текомой Морф изменения: Опухоль содержит клетки овариального типа (гранулезостромально-

клеточные опухоли). Развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза.

Лечение – оперативное с срочным гистологическим исследованием, ревизией брюшнойполости, осмотре другого яичника. Экстирпация матки с придатками. В случае злокачественности – удаляют и сальник.

38. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена женщина 32-х летс жалобами на общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 39°С, кровянистые выделения из влагалища в умеренном количестве в течение последних 2-х суток. 7 дней назад произошли срочные роды без осложнений. В анамнезе хронический

тонзиллит в фазе нестойкой ремиссии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин, удовлетворительных качеств. Молочные железы мягкие, соски чистые, отток молока удовлетворительный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. При осмотре зеркалами шейка сформирована, цилиндрической формы, чистая. Выделения кровянистые, умеренные. При бимануальном исследовании обнаружено: матка увеличена до 14 недель беременности, мягкая, слегка чувствительная при пальпации; придатки не определяются, своды свободные, цервикальный канал свободно пропускает один поперечный палец.

Диагноз? Классификация послеродовых инфекционных заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Этиология. Патогенетические и клинические варианты эндометрита. Методы диагностики эндометрита. Принципы лечения эндометрита.

1)ДЗ: послеродовый эндометрит (классич)

2) Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки), инфинцирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения.

Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.

Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия)

3) Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.) Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Патоген вар-ты:

1. собственно эндомитрит (гноевидн выделения

2. энд на фоне остатков плодн яйца (сукровично-гнойн выд)

3. знд за счет несостоятельности швов на матке после кес сеч

4. энд за счет некроза децидуальной ткани

В настоящее время наиболее часто вызывается кишечной палочкой и энтерококком, несколько реже — патогенным стафилококком и анаэробной микробной флорой (бактероиды, пептококки, пепто-стрептококки)

4) Диагностика: Клиническая картина (повышение температуры, боли внизу живота, патологические лохии и т. д.). Осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование. Анализ крови выявляет воспалительные изменения. Анализ мочи (для исключения пиелонефрита). Профиль гуморального и клеточного иммунитета. Анализ крови на гемостаз. Бактериологическое исследование с чувствительностью к антибиотикам. УЗИ малого таза. Обычная и цветная термография. Гистероскопия. Лапароскопия.

5) Лечение:

Лечение

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости – антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита: (5)

- антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя;

- необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфекции;

- необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

1. при обнаруж остатков яйца – бережное выскабливание, аспирация, промывное дренирование, отсасывание содержимого матки (см учебник)

2. а/б и иммунотерапия 2. линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).

3. гентамицин 240-320 мг в однократном введении + клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки;

4. симпт терапия: обезболивающее, десенсибилизир и инфуз терапия

5. Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

6. Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств – окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но–шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы.

7. Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно–бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты – кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.

8. В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям необходимо производить вакуум–аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2–3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

9. В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов – «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами, в частности препаратом Профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь антибиотика, что несомненно способствует увеличению эффективности последних. Применение предложенного метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что исключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки

39. В женскую консультацию 8/II-2001 г. обратилась беременная 35 лет (мужу 44 года) поповоду отсутствия менструаций в течение 2-х месяцев. Менструации начались в 16 лет, регулярные, скудные, безболезненные; последняя менструация была 7 декабря. Половая

жизнь с 25 лет. Настоящая беременность 3-я. Анамнез отягощен гипертонической болезнью IА ст. и невынашиванием. Наружный осмотр гениталий: большие половые губы развиты недостаточно, при выраженности малых. Оволосение скудное, по женскому типу, промежность корытообразная. Осмотр в зеркалах: шейка матки чистая, зев округлой формы. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки цилиндро-коническая, наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, увеличена до 7-8 недель беременности.

Диагноз? Анатомия и топографическая анатомия внутренних половых органов женщины. План обследования женщины. Оценка перинатальных факторов риска. Диспансеризация данной беременной.

1) ДЗ Беременность 7-8 нед.

2) Инфантильная девочка имеет невысокий рост, тонкую и изящную костную систему, узкие плечи и таз. Первые менструации приходят поздно, они скудные, нерегулярные и болезненные. Часто отмечается развитие предменструального синдрома: слабости, головной боли, тошноты и обморочных состояний.

При генитальном инфантилизме наблюдается несоответствие между нормальным пропорциональным телосложением и недоразвитием половых органов. Большие половые губы развиты недостаточно, половая щель не сомкнута, малые половые губы большие и выдаются вперед, клитор кажется увеличенным по сравнению с недоразвитыми половыми губами. Матка уменьшена в размерах и находится в состоянии чрезмерного загиба кпереди. Степень выраженности полового инфантилизма определяется по размерам половых органов, в частности матки.

Выделяют три степени недоразвития матки:

рудиментарная (зародышевая) матка; инфантильная матка; гипопластическая матка.

Рудиментарная или зародышевая матка имеет длину 1-3см, большую часть которой составляет длинашейки матки. Этот вариант стоит ближе к аномалиям развития половых органов и встречается достаточно редко. У больных с рудиментарной маткой, как правило, отмечается сниженный эстрогенный фон и стойкое отсутствие менструаций. Восстановить функции женских половых органов при этом виде патологии невозможно.

Инфантильная матка имеет длину около 3см, длинную шейку, то есть по своему строению соответствуетвозрасту 9-10 лет. Патология сопровождается высоким расположением яичников, длинными и извитыми маточными трубами. Отмечаются редкие и болезненные менструации и предменструальный синдром. Заболевание требует длительной терапии. Прогноз более благоприятный по сравнению с рудиментарной маткой.

Гипопластическая матка – длиной меньше нормы (6-7см), имеет правильные соотношения между длинойшейки и тела матки и сопровождается менее выраженными нарушениями менструального цикла. С началом половой жизни и возникновением беременности симптоматика может самостоятельно исчезать.

По гипертонии, инфантилизм? См таз разм плода. Возр мужа 44 г возм ослож берем-и. Первородящая Диспансеризация беременных и гинекологических больных относится к числу основных методов работы женских консультаций. Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женскойконсультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учетбудет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в

обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работникиженской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновениипоказаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса,обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

40. Роды первые, в срок, продолжаются 20 часов. Преждевременное излитие околоплодных вод.Проводится родоусиление внутривенным капельным введением раствора окситоцина, но схватки слабые, по

25-30 сек, частота 1-2 за 10 минут. Таз: 26-27-30-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Открытие шейки матки полное. Диагноз? План ведения. Показания и условия требуемой операции. Подготовка к операции. Техника операции. Особенности ведения последового и раннего послеродового периодов.

1)ДИАГНОЗ: Начало второго периода своевременных родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Родоразрешение окситоцином. Простой плоский таз. Клинически узкий таз. Интранатальная гибель плода.

2)Производится плодоразрушающая операция – краниотомия: Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.

В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии:

несоразмерность таза и головки; тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);

невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании; гидроцефалия.

Условия для краниотомии:

раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см; таз женщины не должен быть абсолютно узким;

головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз; отсутствие плодного пузыря (если он цел, то производится амниотомия).

Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыряи обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо). После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок, при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода.

Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло.

Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3—4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300— 400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно.

Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия — наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки.

Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекре-щивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка — окончатая. Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке.

Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают.

3)Течение последового и послеродового периода - ручное отделение и выделение последа, профилактика кровотечений

41. В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на отсутствиеменструации в течение 1,5 месяцев. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Менструальный цикл без особенностей. Половая жизнь регулярная, в браке. При осмотре в зеркалах отмечается цианоз слизистой влагалища, шейки матки. Влагалищное исследование:

влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт, перешеек размягчен, тело матки увеличено до размера куриного яйца, мягкое, ассиметрично, при пальпации консистенция матки изменяется. Положительный симптом Горвица-Гегара. Придатки не определяются. Выделения слизистые в умеренном количестве.

Диагноз? Дополнительные методы диагностики. Что такое признак Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера, Снегирева? Определение срока родов и времени предоставления дородового отпуска. Физиологические изменения при беременности.

1) ДЗ Беременность 5-6 недель.

2) Пренатаальная диагн стикаоа — дородовая диагностика патологий развития — проводится в несколькоэтапов. В период между 10-й и 13-й неделями проводятся пренатальный скрининг риска синдромаДауна и синдрома Эдвардса по УЗИ и биохимическим маркерам. Период между 16-й и 18-й неделями считается оптимальными сроком для проведения так называемого тройного биохимического скрининга

синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и дефектов нервной трубки. Тройной скрининг может проводиться с 14-й по 20-ю недели.

Первое ощущение шевелений плода обычно происходит на 18-й неделе у повторнородящих женщин и на 20-й неделе у первородящих женщин. Однако возможна сильная вариабельность в несколько недель. Худые женщины как правило начинают чувствовать шевеления раньше, чем полные.

На 20−24-й неделе проводится повторное УЗИ для определения состояния плода по органам.

На 24-й неделе по показаниям проводится допплерометрическое исследование кровотока плаценты для исключения риска развития плацентарной недостаточности, на 26-й неделе — глюкозотолерантный тест для исключения риска гестационного диабета.

На 28-й неделе при многоплодной беременности и на 30 неделе при одноплодной беременности назначается дородовой отпуск и выдаётся обменная карта, которую с этого дня необходимо брать с собой везде.

На 30−34-й неделе проводится третье УЗИ для определения состояния плода и плаценты.

После 37 недель беременность считается доношенной. В норме роды проходят на 40-й неделе, хотя по точно рассчитанному сроку рожают менее 5 % женщин и вариабельность в 2 недели в обе стороны считается нормой. Беременность продолжительностью более чем в 42 недели считается переношенной.

3)Горвица-Гегера: мягкая консистенция матки особенно в обл переш-а.

Пискачека- ассиметрия матки с выпячиванием в области прикрепления плодного яйца. Цианотичная слизистая матки.

Снигерева- при пальп мягкая матка сокращается и уплотняется. Гентера- перегиб матки к переди, при ее мягкости.

4)Предп роды –3 мес + 7 дн. Дород отпуск 70дн до и 70дн после.

5) Раннее диагностирование беременности и определение её срока важно не только с точкизрения акушерства, но и из-за того, что анатомические, физиологические и гормональные изменения ^[3], которые наступают после зачатия, могут оказывать существенное влияние на течение экстрагенитальных заболеваний, которые имеются в анамнезе будущей роженицы. Все признаки, позволяющие диагностировать беременность, делят на предположительные (сомнительные), вероятные и достоверные. Они могут быть основаны на субъективных или объективных данных ^[4]. Однако, в настоящее время в связи с широким внедрением в акушерскую практику ультразвуковой диагностики (УЗИ) — признаки беременности, описанные в классических учебниках по гинекологии и акушерству, уже не столь значимы.

Сомнительные (предположительные) признаки (основаны на субъективных данных):

рвота или тошнота (особенно в утренние часы), изменение обоняния, аппетита или пищевых пристрастий;

возникшая непереносимость некоторых запахов; нарушения функций нервной системы (сонливость, заторможенность, частые смены настроения,

головокружение, недомогание, раздражительность); учащенное мочеиспускание;

нагрубание молочных желез, их повышенная чувствительность; изменение (усиление) пигментации кожи (потемнение) на лице, в области сосков, по белой линии

живота;

появление рубцов (полос) беременности (стрий) на молочных железах, бёдрах, коже живота; увеличение живота в объёме.

Вероятные признаки (объективные признаки, определяемые при осмотре):

аменорея (отсутствие менструаций); увеличение молочных желез, появление молозива;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение формы, объёма, консистенции матки (при внутреннем акушерском исследовании);

увеличение матки с 5-6 недели гестации, сначала в переднезаднем размере, затем и в поперечном; симптом Горвица-Гегара: размягчение матки, особенно в области перешейка. При двуручном

исследовании пальцы соприкасаются в области перешейка без сопротивления. Характерен для 6-8 недели от последней менструации;

признак Снегирёва: изменчивость консистенции матки: при механическом раздражении или двуручном исследовании матка уплотняется и сокращается, затем вновь становится мягкой.

признак Пискачека: на ранних сроках наблюдается асимметрия матки, выпячивание одного из углов, где прошла имплантация. С возрастанием срока исчезает.

признак Губарева и Гаусса: в ранние сроки отмечается легкая подвижность шейки, что связано со значительным размягчением перешейка.

признак Гентера: в ранние сроки из-за размягчения перешейка отмечается перегиб матки спереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по срединной линии (определяется не всегда);

Экспресс-тест на беременность.

Достоверные (несомненные) признаки (выявляются во второй половине беременности):

определяется сердцебиение плода (с помощью акушерского стетоскопа можно выслушать сердечные сокращения плода);

ощущение шевеления плода (у первородящих женщин на 18-20 неделе, у повторнородящих — на 16-18 неделе);

обнаружение и пальпация крупных (голова, таз) и мелких (руки, ноги) частей плода и/или его движений (начиная со второго триместра беременности) в ходе наружного акушерского исследования. При осуществлении пальпации живота приёмами Леопольда (наружные приёмы акушерского обследования) определяют положение, позицию, вид, предлежание плода и отношение предлежащей части к малому тазу;

на рентгенограмме и эхограмме определяется скелет плода; определение плода и плаценты с помощью ультразвуковой диагностики.

42. Повторно беременная 29 лет поступила на роды с доношенной беременностью. Родывторые. У женщины сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза I стадии. I период родов протекал без особенностей. Во втором периоде появилась одышка, тахикардия, цианоз носогубного треугольника. Сердцебиение плода 160 уд/мин,

ритмичное. Данные влагалищного исследования: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Головка находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди.

Диагноз? Что делать? Степени риска беременности и родов для женщин, страдающих пороками сердца. Этапы диспансеризации беременных с приобретенными пороками сердца. Ошибки в диспансеризации данной женщины. Особенности ведения родов и послеродового периода у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы. Показания к абдоминальному родоразрешению.

1)Дз.: 2 период своевременных родов. Головное предлежание. 2 позиция; передний вид, 2) ускорение 2го периода родов: перинеотомия, акушерские щипцы, вакуум-экстракция2) I степень — беременность при ППС без признаков СН и обострения ревматической лихорадки;

II степень — беременность при ППС с начальными признаками СН (одышка, тахикардия)

и I степенью активности ревматической лихорадки;

III степень — при некомпенсированном ППС с признаками правожелудочковой СН, II степенью активности ревматической лихорадки, II степенью лёгочной гипертензии;

IV степень — беременность при некомпенсированном ППС с левожелудочковой или тотальной СН, III степенью активности ревматической лихорадки, III степенью лёгочной гипертензии.

Беременность допустима только при 1 и 2 степени 3)- до беременности решается вопрос о возможности беременности

- от момента наступления беременности до срока не позднее 12 недель – решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. 1 плановая госпитализация в стационар - критический срок 26-28 недель – госпитализация в кардиологический стационар, профилактика осложнений.

- Дородовая госпитализация 28-39 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения 4)Особенности ведения родов и послеродового периода:

- ГБО, оксигенотерапия - адекватное обезболивание (промедол 1-2 мл 1-2 % подкожно)? Закись азота с кислородом

-полусидячее положение весь 1 период - спазмолитики, витамин B1

-при утомлении – лечебный наркоз ГОМК - избегать введение больших объемов р-ров в 1 период родов

- при нарастании гемодинамических нарушений: строфантин 0,05- 0,5 - во 2 периоде – эпизиотомия, акушерские шипцы - сразу после родов холод и тяжесть на живот

- в\м после родов 1 мл эргометрина в 10 мл 40% глюкозы и выжидают самопроизвольное появление последа 5) показания к абдоминальному родоразрешению:

- при возвратном или септическом эндокардите

- при СН IIб и III ст

- ревмокардите II и III степени активности

-митральный стеноз более II ст

- коарктации, расслаивающей аневризме аорты -мерцательная аритмия

- сочетание порока сердца и акушерской патологией

43. В родовое отделение поступила первобеременная женщина 20-ти лет с жалобами насхваткообразные боли в животе в течение 2-х часов. Воды отошли час назад. Беременность доношенная. Женскую консультацию посещала регулярно. На момент поступления общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, АД - 115/70 мм рт.ст.

Рост - 151 см, вес -59 кг. Индекс Соловьева - 15 см. ВДМ - 35 см. ОЖ - 90 см. Размеры таза - 26-26-28-18. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Матка с четкими контурами, безболезненная при пальпации. Схватки по 35-40 сек средней силы. Частота схваток 2,5 за 10 мин. Видимых отеков нет. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сглажена, края средней толщины, мягкие, открытие 3-4 см. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой блике к проводной оси таза. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10,5 см. Полость таза недеформирована, опухолей и экзостозов нет.

Диагноз? Анатомия женского таза. Таз с акушерской точки зрения. Классификация суженных тазов. Биомеханизм родов при данной форме таза. План ведения родов. Ошибки в ведении женщины в женской консультации.

1)ДЗ: первый период срочных родов плоскорахитический или поперечносуженный таз,степень сужения 2, преждевременное излитие околоплодных вод. Продольное положение плода, головное предлежание, 2 позиция

2) Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних полых органов и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте.

Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и вогнут меньше, чем у мужчин. Симфиз у женщин короче и шире. Мыс крестца меньше выступает вперед. Вход в малый таз у женщин более обширен и имеет поперечно-овальную форму с выемкой в области мыса крестца, а у мужчин он напоминает форму карточного сердца из-за резкого выступания мыса. Полость малого таза у женщин более обширная и по форме приближается к цилиндру, изогнутому кпереди. У мужчин полость малого таза меньше, и он воронкообразно сужается книзу Выход полости малого таза у женщины шире, так как расстояние между седалищными буграми больше. Лобковый угол шире (90-100), чем у мужчин (70-75). А копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу

Таким образом можно сделать вывод о том, что женский таз более объемен и широк, но менее глубок, чем мужской.

Кости таза

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца, и копчика.

Тазовая (безымянная)кость (os coxae). До 16-18 лет она состоит из трех костей, соединенных хрящами: повздошной, седалищной и лобковой. После окостененияхрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Повздошная кость ( os ilium) имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть кости и участвует в образовании вертлужной впадины.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 813 | Нарушение авторских прав