АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой Акад РАМН, з.д.н. РФ, проф. Айламазян Э.К.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО, 52года, профессия, место работы

Клинический диагноз:

Основной: Растущая миома матки.

Осложнение: Анемия IIIст.

Хирургические вмешательства:

Лапаротомия. Пангистерэктомия.

Срок курации: ______________

Место курации: _____________

Куратор: ___________________

Группа: ____________________

Преподаватель: _____________

Санкт-Петербург, _______ у.г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО: _______________________

Дата рождения: 08 августа 1960 (52 года), г. Ленинград

Профессия: экономист, место работы: ____________________

Дата поступления: 11 октября 2012, экстренный канал.

Доставлена скорой, с диагнозом: маточное кровотечение, анемия, фибромиома матки, эндометриоз

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

§ мажущие кровянистые вагинальные выделения

§ тянущие боли внизу живота

§ слабость, ощущение сердцебиения

§ чувство нехватки воздуха, страха и тревоги

§ давящая головная боль в висках

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1 августа, когда на 7ой день цикла, после обильных месячных, появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Месячные сопровождались тянущей болью внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке.

8 августа по поводу выделений обратилась в районную поликлинику к участковому гинекологу. Получила предписание принимать диклофенак и дюфастон. Позитивной динамики после их приема не наблюдалось.

22 августа на фоне продолжающихся мажущих кровянистых выделений поступила в НИИ им. ДЖАНЕЛИДЗЕ, где с гемостатической целью было проведено раздельное диагностическое выскабливание матки. Рекомендовано самостоятельная гемостатическая терапия: дицинон, MgSO4, гентамицин.

В первых числах октября на фоне очередной менструации и продолжающихся кровянистых выделений началась быстро нарастающая слабость.

11 октября в полуобморочном состоянии доставлена каретой скорой помощи в приемное отделение МСЧ N122. Анализы крови по ЦИТО: Hb 56г/л, Er 2.3*10e12/л, Hc 18% - анемия IIIст. Переведена в реанимационное отделение для восполнительной инфузиотерапии. За первые сутки перелито 3 пакета Er-массы. 12 октября на фоне стабилизации гемодинамики АД=120/80mmHg, Ps=78, диурез 1300ml переведена на гинекологическое отделение для дообследования и лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Биографические данные: Место рождения – г.Ленинград, условия жизни в детстве удовлетворительные. Образование - высшее, начало трудовой деятельности с 19 лет.

Перенесенные заболевания:

§ Детские инфекции, ОРВИ.

§ Миома матки – с 1992г.

§ Кесарево сечение - 1988г.

Эпиданамнез: Туберкулез, гепатит, малярию, венерические, заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными за последние два месяца не было. В последние шесть месяцев не выезжала за пределы города. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимости лекарственных препаратов нет, бытовую, пищевую аллергию отрицает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

§ Месячные с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные, по 7-8 дней. Последние месячные 2 октября 2012.

§ Начало половой жизни в 19 лет.

§ Брак 1.

§ Беременностей 3, абортов 2, родов 1: 28 лет, кесарево сечение. Аборты химические, мифепристоном в 23, 25 лет. Без патологии.

§ Миома матки с 1992г, локализованная на задней стенке, размерами 3x5x2см, субмукозного роста. Последнее УЗИ в феврале 2012г, размеры 8/9 недели беременности.

На сегодняшний день размеры по УЗИ 16/17 недель беременности.

§ Муж жалоб на состояние половой сферы не предъявляет.

STATUS PRAESENS:

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение, рост 165см, вес 64кг.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимы слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу.

Подкожно жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales ритмичный, 80д/мин, удовлетворительного напряжение и направления, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируетс.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.

При аускультации сердца тоны ясные, не изменены, доп. тонов и шумов нет.

Артериальное давление: 125/75 mmHg

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 17 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Тип дыхания – грудной.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области.

Печень при пальпации определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 10-15 раз в сутки. Поллакиурия. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

STATUS SPECIALIS:

Молочные железы:

Мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет.

Status genitalis:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки без воспалительных изменений.

P.V. Шейка матки цилиндрической формы, форма матки в anteversio, увеличеная, соответсвует 16/17 недели беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Своды влагалища глубокие.

Выделения из половых путей: мажущие кровянистые выделения.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Растущая миома матки.

Осложнения: Анемия IIIст.

Сопутствующие: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

§ Клининический анализ крови

§ Биохимический анализ крови (электролиты, АЛТ, АСТ, белок, сахар, МНО, АПТВ)

§ Общий анализ мочи

§ УЗИ малого таза.

§ ЭКГ, ЭхоКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Клинический анализ крови (12 октября 2012г)

Hb: 68г/л ↓

Er: 2.7 * 10¹² ↓

Hc: 22.1% ↓

Tr: 328 * 10⁹

Lc: 11.4 * 10⁹ ↑

Lmp: 15%

ESR: 20мм/ч ↑

Биохимический анализ крови (12 октября 2012г)

Протромбин 99.3%

МНО 1.01

K+ 4.2мМ/л

Na+ 141 мМ/л

Ca++ 1.2 мМ/л

Cl- 104 мМ/л

АПТВ 0.8ед 28.1сек

Общий анализ мочи (12 октября 2012г)

Белок: 0.162г/л ↑

Сахар: отс.

Плотность: 1.017

Er: +++ ↑

Гистологическое исследование: (22 августа 2012г)

Простая гиперплазия эндометрия без атипии. Фрагменты полипа эндометрия с тромбированными сосудами, очаговой смешанноклеточной инфильтрацией, формированием внутрижелезистых микроабсцессов. Участки эндоцервикса с резервно-клеточной гиперплазией.

ЭКГ (15 октября 2012г)

Синусовый ритм. Возможна гипертрофия L-Ж. Неспецифические изменения ST.

ЭхоКГ (15 октября 2012г)

Начальная дилатация L-ПС, Эксцентричная гипертрофия миокарда L-Ж, без дилатации. ТН Iст. Начальный атеросклероз аорты. ЛАГ Iст.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1134 | Нарушение авторских прав