АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМАТОЛОГИЯ

ОНКОЛОГИЯ

Задача № 66

Больной А. 36 лет обратился к врачу по поводу болей в эпигастральной области, появляющихся после приема пищи. Боли появились за 3 недели до обращения к врачу, до этого ничем не болел.

Больной самостоятельно лечился - принимал алмагель и облепиховое масло.

При рентгеноскопии желудка в средней его трети по большой кривизне выявлена «ниша» до 2 см. Заключение рентгенолога - язва желудка.

При гастроскопии - в средней трети желудка изъязвление до 1,8 см в диаметре, прослеживается перистальтика в области изъязвления. Заключение - язва большой кри­визны желудка. Произведена биопсия. При гистологическом исследовании обнаружена некротическая ткань.

Учитывая занятость больного на работе, исчезновение за время обследования бо­левых ощущений, врач предложил больному проведение полноценной противоязвенной те­рапии амбулаторно в течение 3-х месяцев с последующим повторным обследованием и ре­шением, в случае неуспеха консервативного лечения, вопроса о хирургическом лечении.

1. Согласны ли Вы с решением врача? Обоснуйте ответ.

2. С какими заболеваниями желудка больные находятся на диспансерном учете у хирур­га?

3. Какие обследования проводятся больным, состоящим на диспансерном учете по пово­ду заболеваний желудка?

Онкология?

2.- Хронический атрофический гастрит - 2 раза в год (ФГДС, рентген) (больные пернициозной анемией);

- Полипоз желудка; - ЯБЖ; - Болезнь Менетрие; - больные, перенесшие резекцию желудка (атрофический гастрит).

3. - ОАК, рентген. ФГДС, кал на скрытую кровь, желудочный сок при обострении.

Задача № 67

Во время операции у больного К. 40 лет по поводу рака желудка, подтвержденным гистологически (заключение - аденокарцинома), хирургом обнаружена инфильтративная опухоль желудка на границе средней и нижней его третей по задней стенке, рядом с большой кривизной.

В большом сальнике - одиночный плотный лимфоузел до 0,5 см на расстоянии око­ло 2 см от стенки желудка.

Хирургом выполнена дистальная субтотальная резекция желудка с большим и малым сальниками.

Заключение патогистолога - аденокарцинома с прорастанием мышечного слоя. По линии резекции желудка опухолевого роста не обнаружено. Обнаружен одиночный мета­стаз рака в большом сальнике.

1. Согласны ли Вы с выбранным объемом хирурга?

2. Что относится к предраковым заболеваниям желудка?

3. Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей симптоматикой?

1 – Нет, не согласны – гастрэктомия!

2 – предрак: Дисплазия. Кишечная метаплазия.

3 – опухоль дна желудка.

Задача № 68.

Больной Н. 72 лет доставлен в хирургическое отделение ЦРБ с клиникой толстокишечной непроходимости.

При ректоскопии - на 8 см опухоль, перекрывающая просвет кишки. Консервативными мероприятиями разрешить непроходимость не удалось. При лапаротомии обнаружена опу­холь прямой кишки, не прорастающая окружающие стенки. Метастазов не выявлено. Кар­тина выраженной кишечной непроходимости.

1. Какие варианты хирургического вмешательства в данном случае наиболее целесообразны?

2. Какие исследования следует проводить больным при подозрении или с подтвержденным диагнозом рака толстой кишки?

3. Назовите сфинктеросохраняющие и несфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки.

1 - брюшно-промежностная экстирпация rectum.

2 - пальцевое, ректороманоскопия, ирригоскопия, кал на скрытую кровь.

Задача № 69.

Больной В. 60 лет обратился к заведующему поликлиническим отделением за консульта­цией.

Жалобы при обращении на кашель, появление которого больной заметил 2 месяца назад. Месяц назад, после переохлаждения, появился озноб, слабость, повышение тем­пературы тела до 38,5°С. Обратился к терапевту в поликлинику. Была диагностирована у верхнедолевая пневмония справа. При обзорной рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях обнаружено затемнение верхней доли правого легкого. Заключение рентгенолога - пневмония. Назначено лечение пневмонии, которое больной получал амбула­торно. На 4-й день после начала лечения состояние значительно ухудшилось. Больной полностью прошел курс лечения.

При сделанном 3 дня назад флюорографическом исследовании легких - патологии не обнаружено.

В настоящее время чувствует себя вполне удовлетворительно. Участковым терапевтом констатировано выздоровление. Сохраняющийся кашель расценен как проявление бронхита курильщика (больной курит в течение 45 лет). Однако больной счел нужным проконсультироваться у заведующего отделением.

Заведующим отделением заподозрен рак легкого.

1. Какая форма рака легкого заподозрена у больного?

2. Чем объяснить имеющееся у больного течение болезни?

3. Есть ли вероятность при врачебном осмотре у такого больного получить данные, подтверждающие предположение о раке легкого?

4. Какое обследование и в какой последовательности должно быть назначено?

1 - Периферический рак, пневмониеподобная форма.

2 - инфильтративный рост опухоли.

4 - ОАК, цитологическое исследование мокроты, рентген (ателектаз, очаг затемнения), томография (состояние крупных бронхов), бронхография, бронхоскопия, пункция периферических лимфоузлов.

Задача № 70

У незамужней женщины 42 лет 3 года назад периодически стали появляться болезнен­ные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Две недели назад больная обнаружила в левой молочной железе образование.

При осмотре больная повышенного питания. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадрате левой молочной железы пальпируется узел без четких кон­туров размером 3x4 см. Узел плотно-эластичной консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптом Кенига отрицательный. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Каковы диагностические мероприятия?

4. Какова тактика лечения?

1- Узловая мастопатия.

2- Рак, киста, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома.

3- Осмотр, пальпация, маммография, пункционная биопсия с цитологией, рентген грудной клетки.

4- Секторальная резекция с гистологией.

Задача № 71

Женщина 36 лет обратилась к терапевту с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объемное образование на передней поверхности шеи она за­метила б месяцев назад. Связать его возникновение с чем-либо она не может. За ис­текшее время размеры образования не изменились. Самочувствие больной хорошее. Паци­ентка нормостенической конституции. Пульс ритмичный, 60/мин, АД 120/80 мм рт.ст.

Status localis: образование с четкими краями, размером около 20x30 мм, зани­мает переднюю и отчасти правую боковую поверхность шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает ярёмной вырезки грудины. Пальпаторно образование эластичное, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

1. Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

2. Каков наиболее вероятный диагноз?

3. Какие необходимо провести обследования?

4. Какова лечебная тактика?.

5. Какие осложнения могут развиться после хирургического лечения?

1- Кровоизлияние в ЩЖ, рак ЩЖ, тиреоидит.

2- Аденома ЩЖ или узловой зоб.

3- анамнез (наследственность), функциональное состояние ЩЖ, УЗИ, пункция, сканирование.

4- Геммитиреоэктомия с перешейком.

5- поражение гортанных нервов, гипопаратиреоз, кровотечение, тиреотоксический криз.

СТОМАТОЛОГИЯ

Задача № 72.

По скорой помощи в 19.30 в центральную районную больницу поступил боль­ной с высокой температурой тела (39,8 С), с ознобом, головной болью, общей слабо­стью. Кроме того, из анамнеза выявлено, что больного беспокоят боли в области ниж­ней челюсти справа. Болен 8 дней.

При осмотре: больной бледен, вял. Дыхание и пульс учащены. Кожа горячая влаж­ная. Изо рта зловонный запах. Ряд зубов на нижней челюсти справа подвижны, перкус­сия их болезненна. Из зубо-десневого кармана одного из них выделяется гной. Десна и переходная складка в области зубов вовлечены в процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация этих участков болезненна.

1. Достаточно ли данных для установления диагноза больному или необхо­димы дополнительные методы обследования?

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Этиология, патогенез этого заболевания.

4. Алгоритм тактических и лечебных мероприятий.

Диагноз: Одонтогенный остеомиелит, острая стадия.

Лечение: периостотомия (отток экссудата), удаление «причинного зуба», антибиотики,дезинтоксикация.

Задача № 73.

В центральную районную больницу в 18.15 из участковой больницы доставлен больной с жалобами на общую слабость, высокую температуру тела (38,5 С), болезненную при­пухлость в левой подчелюстной области.

Из анамнеза выяснено, что после переохлаждения больного 3 дня назад заболел 6 зуб, к врачу за помощью не обращался, лечился анальгетиками, полоскал фурацилином.

Через два дня от начала заболевания присоединились, а затем стали нарастать острые воспалительные явления со стороны нижней челюсти слева.

При осмотре больного: общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 С. Пульс ритмичный - 100 ударов в минуту.

Местно: в левой подчелюстной области плотный болезненный инфильтрат, коллате­ральный отек. Кожа в области инфильтрата гиперемирована, лоснится, в складку не со­бирается, определяется участок флюктуации.

Со стороны полости рта - воспалительные явления выражены незначительно. Ко­ронка 6 зуба разрушена, перкуссия его положительна.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Этиология и патогенез этого заболевания.

3. Алгоритм тактических и лечебных мероприятий.

Диагноз: Абсцесс поднижечелюстной области.

Задача № 74.

В участковую больницу обратился больной с жалобами на боль в области нижней челюсти, усиливающуюся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу.

Из анамнеза выяснилось, что 5 часов назад больной получил травму кулаком в область тела нижней челюсти слева.

При внешнем осмотре: незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области тела нижней челюсти слева, подкожная гематома. Пальпация в этом месте вызывает боль.

При осмотре полости рта - нарушение прикуса. Рот открывается ограничено. Гематома с вестибулярной и с язычной стороны альвеолярного отростка слева.

1. Ваш предположительный диагноз. Какие симптомы непрямой нагрузки имеют абсолютное диагностическое значение при свежих переломах при постановке диагноза?

2. Перечислите механизмы смещения отломков при переломах нижней челюсти.

3. Какое лечение будет проводиться больному на этапах эвакуации? Возможные осложнения при переломах нижней челюсти.

-Патологическая подвижность, крепитация.

Задача №78.

В участковую больницу доставили больного с жалобами на боль в средней трети лица, усиливающуюся при попытке смыкания зубов, головную боль, головокружение, тошноту. Из анамнеза: час назад упал с крыши сарая, ударился лицом о лежащие на земле бревна.

При внешнем осмотре: рот полуоткрыт, лицо уплощено и удлинено, изо рта и носа вытекает кровь. На коже лица и слизистой оболочке верхней губы - рвано-ушибленная рана. Симптом очков.

1. Ваш предположительный диагноз. Какие симптомы будете использовать для под­тверждения диагноза при отсутствии рентгеновского аппарата?

2. Как объясните внешний вид больного?

3. Какова Ваша тактика при оказании первой помощи больному? Куда и в каком положении направите больного?

-Перелом верхней челюсти, 2й тип.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

Задача № 79.

Больной 38 лет с неосложненным закрытым переломом левой лучевой кости в типичном месте. Было произведено закрытое вправление и наложена гипсовая иммобилизационная повязка. После снятия гипсовой повязки через 5 недель была подтверждена консолидация перелома с хорошим стоянием отломков. В то же время пальцы кисти находятся в состоянии сгибательной контрактуры «кошачья лапа», выглядят отечными, цианотичны, чувствительность снижена.

1. Ваш диагноз.

2. Что забыл порекомендовать врач, когда отпускал больного на амбулаторное лечение?

3. Перечислите все элементы, составляющие содержание этой рекомендации.

4. Как исправить сложившуюся ситуацию?

1- Ишемическая контрактура Фолькмана

2- Ношение руки в гипсовой лонгете на косыночной повязке, контроль за состоянием кисти, при нарушении - срочная явка к врачу, явка к травматологу на следующий день для контроля кровотока и отгибания краев гипсовой лонгеты

4 Комплексное лечение, включая оперативное по показаниям: пересадка поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову.

Задача № 80.

Больной 56 лет с многооскольчатым закрытым переломом обеих костей голени в верх­ней трети. Было наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. Через 2 недели при рентгенографии было выявлено удовлетворительное стояние костных отломков, что по­служило основанием для замены скелетного вытяжения гипсовой повязкой «сапог». Боль­ной был выписан на амбулаторное лечение в поликлинику. При контрольной рентгеногра­фии через 2 недели было выявлено, что в гипсовой повязке произошло смещение отлом­ков, поэтому пришлось госпитализировать больного и вновь наложить скелетное вытяже­ние.

1. Ваш диагноз.

2. В чем, по Вашему мнению, заключалась ошибка в лечении?

3. Были ли показания для скелетного вытяжения в начале лечения?

4. Были ли показания для наложения гипсовой повязки? Если да, то в какие сро­ки?

5. Дальнейшая тактика.

1- Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей голен в верхней трети, вторичное смещение.

2- ранняя замена скелетного вытяжения гипсовой повязкой до формирования мягкой костной мозоли

3- ДА

4- Да, через 4 недели. после проведенияпробы на первичную костную мозоль на скелетном вытяжении

5- скелетное вытяжение за 4 нед с дальнейшей гипсовой иммобилизацией сроком до 12 нед.

Задача № 81.

При падении с высоты третьего этажа на ноги больной 23 лет почувствовал резкую боль в поясничной области. Пальпация в положении больного лежа на спине выявляет набухание и болезненность остистого отростка одного из поясничных позвонков, напря­жение мышц поясничной области. Пассивное сгибание головы при одновременном давлении на грудину резко усиливает боль в поясничной области. Симптом Лассега положителен. Чувствительность нижней конечности не нарушена.

1. Укажите предварительный диагноз повреждения.

2. Перечислите признаки, выявленные пальпацией, подтверждающие диагноз повреждения.

3. План обследования.

4. Назовите сроки постельного режима при консервативном лечении этих повреж­дений, а также положение больного на кровати, направленное на достижение одной из основных целей лечения.

1- Закрытый компрессионный стабильный неосложненный перелом1-2 степ.

2- Выбухание и болезненность остистого отростка, мышечное напряжение, положительный симптом Ласега.

3- Рентген в 2х проекциях, при необходимости КТ.

4- 4х недельная этапная реклинация. ЛФК 4 периода по Древинг-Гориневской, полужесткий корсет на 6 недель с рентген-контролем;

Можно местно – анестезия новокаином 15- 5 мл.

По показаниям оперативное лечение, один из видов остеосинтеза.

Возможные осложнения: жировая эмболия, ТЭЛА, повреждение магистральных сосудов, ложные суставы. замедленная консолидация, остеомиелит, контрактура, анкилоз, ДОА, изменение длины конечности, дефект кости.

Задача № 82.

Больной 29 лет был сбит автомашиной, при этом удар пришелся по наружной поверх­ности верхней трети бедра. Пациент бледный, дыхание учащено, сознание ступорозное. Пульс 120, АД 80/50, нижняя конечность укорочена и ротирована кнаружи, бедро согнуто и приведено. Контуры ягодичной области отечные.

1. Ваш диагноз.

2. План лечения.

3. Приведите ранние и поздние осложнения повреждения при неправильном лечении.

4. Ваш прогноз.

1- Закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок 2 степени.

2- Противошоковые мероприятия, скелетное вытяжение. В последующем по показаниям оперативное лечение, один из видов остеосинтеза.

3- Жировая эмболия, ТЭЛА, повреждение магистральных сосудов, нервов. Ложный сустав, замедленная консолидация, остеомиелит, контрактура, анкилоз, деформирующий остеоартроз, изменение длины конечности, дефект кости.

4- Прогноз при правильной тактике лечения - благоприятный.

Задача № 83.

Мужчина 42 лет в момент удара по мячу при падении почувствовал резкую боль в области крыла подвздошной кости справа, отсутствие движений в тазобедренном суставе.

Попытка ротации бедра внутрь болезненна. У больного отмечается относительное укоро­чение конечности. Мышцы в области тазобедренного сустава напряжены.

1. Ваш диагноз.

2. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.

3. Лечебные мероприятия в стационаре.

4. Сроки иммобилизации.

5. Прогноз

1- Закрытый задний вывих головки правой бедренной кости.

2- Обезболивание, транспортная иммобилизация

3- После рентгена закрытое вправление вывиха, рентген- контроль, скелетное вытяжение за мыщелки бедра

4- на 4 нед вытяжение, далее разгрузка конечности в течение 12 нед - ходить на костылях

5- благоприятный.

Задача № 84.

У больного 24 лет была придавлена нижняя часть туловища обвалившейся стеной в течение 2 часов. Состояние при поступлении в лечебное учреждение крайне тяжелое. АД систолическое 50 мм рт. ст. Выраженный отек нижних конечностей, кожа бледная с си­нюшным оттенком, пузыри с геморрагическим содержимым. Нарушение чувствительности, контрактура суставов, пульсация артерий не определяется. Был проведен комплекс ле­чебно-диагностических мероприятий в такой последовательности:

а) рентгенография таза;

б) противошоковая, инфузионная терапия;

в) катетеризация подключичной вены, мочевого пузыря;

г) введение в наркоз и операция по поводу снижения внутритканевого давления - лампасные субфасциальные разрезы. При неэффективности лечения - ранняя высокая ампутация нижних конечностей без кожной пластики.

д) проведение плазмофереза;

е) гемодиализ.

Больной погиб.

1. Ваш диагноз.

2. Если считать последовательность мероприятий неверной, то приведите здесь свою последовательность, предварительно оговорив условие проведения каждо­го мероприятия. в, б, а, е, г, д

1 - Синдром длительного сдавления тяжелой степени. Тупая травма живота. Травматический шок 3 степени.

Задача № 85.

При поступлении в приемный покой ОКТБ у женщины 22 лет обнаружен открытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети диафиза, при этом экстензионные движения кисти и пальцев отсутствуют. Отведение 1 пальца кисти также невоз­можно. Повязка обильно промокла темной кровью. Гемоглобин - 98, эритроциты - 2,8. Пульс - 96, ЧДД - 22, АД - 90/50. Кожные покровы бледные, губы синюшные.

1. Ваш диагноз.

2. План лечебных мероприятий.

3. Ваш прогноз.

1- Открытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети диафиза со смещением отломков. Травматическое повреждение лучевого нерва. Травматический шок 1 степени. Острая кровопотеря.

2- Лечение травматического шока и острой кровопотери, профилактика жировой эмболии. ПХО раны, наложение первичных швов нервов, профилактика столбняка, скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей торакобрахиальной повязке(отведение плеча 90° и вперед на 30-40° на 1,5-2 мес). При неэффективности консервативного лечения - оперативное лечение-открытая репозиция, остеосинтез плечевой кости одним из методов.

3- при своевременном правильном лечении - благоприятный.

Задача № 86.

При поступлении в экстренное отделение КОКТБ у пациента отмечается крепитация при пальпации IV-VII ребер по задней подмышечной линии. При обследовании имеется тимпанит до V ребра, притупление перкуторного звука и отсутствие проведения дыхания до угла лопатки слева. Пульс - 106, АД - 110/70, ЧДД - 28. Отмечается акроцианоз, ортопноэ.

1. Ваш диагноз.

2. План лечебных мероприятий.

3. Как определить, продолжается ли кровотечение?

4. Возможные осложнения.

5. Сроки реабилитации.

1- Закрытый перелом 4-6 ребер слева и 5-9 ребер справа с повреждением плевры и ткани легкого, осложненным гемопневмотораксом слева, ДН 2

2- обезболивание – межреберная паравертебральная новокаиновая блокада, дренирование левой плевральной полости из 2х точек: по Бюлау-во 2-3 м/р по СКЛ, по Боброву в 7-8 м/р по ЗПЛ.

3- проба Рувируа- Грегуара.

4- продолжающееся кровотечение, плевропульмональный шок, пневмония, плеврит, инфекционные осложнения.

5- 5-6 нед.

Задача № 87.

Больной 20 лет доставлен с открытым переломом обеих костей левой голени в сред­ней трети диафиза. В обширную рану выступают загрязненные костные отломки. Состоя­ние больного средней тяжести. Петехиальные кровоизлияния на передней поверхности груди, шеи, в подмышечных впадинах, в склеру. Пульс - 100, АД - 90/60, ЧДД - 24, гемоглобин - 100, эритроциты - 2,9. На ЭКГ - ишемия миокарда.

1. Ваш диагноз.

2. Перечислите срочные диагностические мероприятия.

3. Перечислите срочные лечебные мероприятия в их строгой последовательности.

1- Открытый перелом обеих костей левой голени в средней трети диафиза со смещением костных отломков, жировая эмболия, легочная форма.

2- обзорный рентген легких (снежная буря), контроль свертывающей системы крови, исследование глазного дна, газы крови.

3- ранняя иммобилизация, стабилизация, введение эмульгаторов жира и липотропных препаратов, ингибиторов протеаз, стабилизаторов мембран, фибринолитиков, симптоматическая терапия.

Задача № 88.

На консультативный прием КОКТБ родители привезли мальчика 10 лет с жа­лобами: хромает на правую ногу, боли в области правого коленного сустава. Боль уси­ливается при физической нагрузке, прыжках. Начал хромать последние 4 недели, отме­чается атрофия мышц ягодичной области и бедра, ягодичная складка справа сглажена, ротационные движения и отведение правого бедра болезненны.

1. Ваш диагноз.

2. План лечения.

3. Прогноз.

1- Болезнь Леге- Кальве- Пертеса, 1 стадия

2- вытяжение 6 нед, ограничение нагрузки в течение 3 лет, физиопроцедуры, прием биостимуляторов, витаминов, микроэлементов, улучшающих микроциркуляцию. По показаниям - оперативное лечение (тоннелизация по Беку, миотенотомия по Штоффелю, эндопротезирование), санаторно-курортное лечение 1-2 раза в год.

3- при строгом выполнении рекомендаций - благоприятный.

Задача № 89.

Больной 40 лет поступил с колото-резаным ранением в области грудной клетки справа в проекции IX ребра по задней подмышечной линии. Жалобы на одышку, голово­кружение, сухость во рту, боли в животе и грудной клетке справа, однократную рвоту желудочным содержимым.

Объективно: больной в сознании, язык обложен серым налетом, сухой, пульс -100, АД - 80/60, ЧДД - 24. В легких справа дыхание не проводится. При перкуссии жи­вота притупление в отлогих местах, при пальпации живота - резкая болезненность справа. Положительные симптомы раздражения брюшины. СОЭ - 30. Лейкоциты - 16 *10⁹/л, гемоглобин - 130, эритроциты - 3,8. При обзорном рентгено-исследовании брюшной по­лости - наличие «серпа» газа под правым куполом диафрагмы.

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо выполнить?

3. Ваша схема лечебных мероприятий. Необходимы ли они?

4. Вид и этапы оперативного и (или) консервативного лечения.

5. Каких возможных осложнений Вам стоит опасаться в первую очередь?

1- Сочетанная травма, проникающее колото-резаное торако- абдоминальное ранение с повреждением плевры и ткани правого легкого. Правосторонний гемопневмоторакс. Ранение полого органа брюшной полости, травматический шок 1 степени.

2- Обзорный рентген грудной клетки, КТ органов брюшной полости. диагностическая лапаротомия

3- Противошоковые мероприятия, дренирование правой плевральной полости из 2х точек,резекция, дренирование брюшной полости

4- Внутрибрюшинное кровотечение, инфекционные осложнения.

Задача № 90.

После ДТП доставлена больная 25 лет, без сознания. Обращают на себя внимание на­личие ушибленных ран волосистой части головы, ссадины лица, истечение спинно­мозговой жидкости из наружного слухового прохода справа. При осмотре симптом «оч­ков», анизокория, наличие патологических рефлексов, грубая очаговая симптоматика. Кроме того, в средней трети правого бедра деформация мягких тканей по типу галифе, отек, правая нижняя конечность в вынужденном положении, стопа ротирована кнаружи, правая нижняя конечность короче левой на 6 см, пульсация и чувствительность на пе­риферии сохранена. АД - 90/60, пульс - 106. Изо рта запах алкоголя. При пальпации живота отмечается боль в верхнем этаже брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените в первую очередь?

3. Лечебные мероприятия.

4. Показано ли оперативное лечение? Если да, то указать вид и этапы.

5. Возможные осложнения.

1- Тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга, тяжелой степени тяжести. Перелом свода и основания черепа. Компрессионно-дилятационный синдром. Эпи-(пери-) дуральная гематома? Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков. Ушибленные раны волосистой части головы, ушибы, ссадины лица. Травматический шок 2 степ. Алкогольное опъянение.

2- Рентген черепа, правого бедра, ЭхоЭГ, КТ, люмбальная пункция

3- Противошоковые мероприятия, скелетное вытяжение, ПХО ран с дренированием, профилактика столбняка, сиптоматическая терапия.

4- декомпрессия, костно-пластическая трепанация черепа, удаление гематомы. Через 5-7 сут- решать вопрос об оперативном лечении перелома бедра костным остеосинтезом.

5- отек головного мозга, жировая эмболия, ТЭЛА, ранние и поздние инфекционные осложнения.

Задача № 91.

Водитель М. 42 лет доставлен с ДТП, ехал за рулем, столкнулся с другим авто­мобилем. В момент столкновения ударился головой и передней стенкой живота. При по­ступлении - в сознании, кожные покровы - бледные. Пульс - 120, АД - 80/60, язык су­хой. При осмотре - ссадины лба, легкая общемозговая симптоматика. При пальпации жи­вота резкая болезненность в левом подреберье, положительный симптом «ваньки-встаньки», ОАК: гемоглобин - 98, эритроциты - 2,9, лейкоциты - 10,0, симптом Щёткина-Блюмберга слабо положительный в верхнем этаже брюшной полости. На краниограмме – без патологии.

1. Ваш диагноз.

2. Комплекс диагностических мероприятий.

3. Тактика лечения.

4. Возможные осложнения.

5. Сроки восстановления трудоспособности.

1- Сочетанная травма. Тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшинное кровотечение. ЗЧМТ. ЗСГМ. Ушибы, ссадины головы, лица. Травматический шок 2 степ.

2- Обзорный рентген органов брюшной полости, КТ, люмбальная пункция, микролапаротомия.

3- противошоковые мероприятия, лапаротомия, удаление селезенки, дренирование брюшной полости, ИТ, диуретики, ноотропы, симптоматическая терапия.

4- постгипоксическая энцефалопатия, ДВС-синдром, постгеморрагическая анемия.

5- 8-10 нед.

3адача № 92.

Больная 50 лет, упала на улице (гололед), с опорой на правую руку и ударилась правой половиной грудной клетки. При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Жалобы на боль в грудной клетке справа, в области правого предплечья, одышку, затруднение движений в правом лучезапястном суставе.

Объективно: кожные покровы - бледные, пульс - 84, АД - 110/70, ЧДД - 24. В легких справа дыхание ослаблено, в нижних отделах не проводится, при перкуссии - коробочный звук справа, по задней подмышечной линии на уровне VII-IX ребер кровоподтек, при пальпации боль, крепитация. В области правого лучезапястного сустава, отек, деформация, при пальпации в нижней трети правого предплечья - патологическая подвижность, функция конечностей резко ограничена.

1. Ваш диагноз.

2. Комплекс диагностических мероприятий.

3. Этапы лечения.

4. Сроки восстановления трудоспособности.

1- Сочетанная травма. Закрытый осложненный перелом 7, 8, 9 ребер справа с повреждением плевры и ткани легкого. Правосторонний пневмоторакс. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением отломков.

2- обзорный рентген грудной клетки и костей правого предплечья, диагностическая пункция правой плевральной полости.

3- дренирование плевральной полости, новокаиновые блокады, закрытая одномоментная ручная репозиция под наркозом, гипсовая иммобилизация и рентген- контроль.

4- 4 недели.

Задача № 93.

В приемный покой доставлен больной К. 44 лет после падения с высоты 2 этажа на область ягодиц. Состояние тяжелое, больной в сознании, заторможен, доставлен на носилках. Жалобы на боли в области правого подреберья. Была однократная рвота кишечным содержимым. Объективно: кожные покровы - бледные, пульс - 110, АД - 70/50, ЧДД - 26. При пальпации в положении лежа выявлено выбухание и болезненность остистых отростков I, I позвонков, пассивное сгибание головы при одновременном давлении на грудину резко усиливает боль. Живот напряжен, при пальпации - резкая болезненность в правом подреберье, при перкуссии - притупление в отлогих местах. Движения в верхних и нижних конечностях, глубокая и поверхностная чувствительность, пульсация на периферии сохранены. Патологических рефлексов нет.

Обзорная рентгенография брюшной полости - без патологии. ОАК: гемоглобин -94, эритроциты - 2,7, СОЭ - 16. При рентгенографии костей таза - признаки перелома лонной и седалищной костей справа.

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые методы диагностики.

3. Перечень лечебных мероприятий.

4. Показана ли больному экстренная операция? Какая?

5. Ваш прогноз.

1- Сочетанная травма. Тупая травма живота. Разрыв печени. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый неосложненный компрессионный перелом L1,2 позвонков. Закрытый перелом лонной и седалищной кости справа, смещение отломков. Травматический шок 3 степени.

2- обзорный рентген грудной клетки, поясничного отдела позвоночника, КТ, БАК, микролапаротомия,

3- ревизия органов брюшной полости, ушивание с пережатием ПДС, ран печени, дренирование, декомпрессия желчных путей, постельный режим на спине на жесткой поверхности в положении Волковича- Дъяконова, по показаниям применении реклинатора Юмашева или ЦИТО.

4- да, ушивание ран печени с пережатием ПДС.

5- сомнительный.

Задача № 94.

Во время игры на льду пруда, расположенного у цирка, мальчик 7 лет провалился под лед.

Извлечен из воды находившимися поблизости рыбаками примерно через 5 минут. Кожные покровы резко бледные, дыхание и сознание отсутствуют.

1. Диагноз.

2. Что требуется для уточнения диагноза? Тип утопления.

3. Что необходимо предпринять спасателям?

1- Вторичное утопление. Первичная остановка сердца. Клиническая смерть.

2- 40-50 мин реанимации (т. к. в холодной воде).

Задача № 95.

Мальчик 10 лет взялся за неисправный шнур включенной настольной лампы. В результате воздействия электрического тока возникло судорожное сокращение мышц кисти и дыхательных мышц. Кожные покровы приобретали все более цианотичную окраску, соз­нание не утрачивалось. Отец тотчас выдернул вилку шнура из розетки электрической сети. Дыхание у ребенка возобновилось, через некоторое время он успокоился. Мать настояла на вызове бригады скорой помощи, которая прибыла через 10 минут после электротравмы.

1. Возможный характер воздействия электротока на организм пострадавшего.

2. На что должен обратить внимание врач скорой помощи при осмотре?

3. Есть ли необходимость в каких-либо лечебных или диагностических мероприятиях со стороны персонала скорой помощи?

4. Есть ли необходимость в госпитализации?

5. Если вопрос решен в пользу госпитализации, то что делать с ребенком врачу стационара?

- гиперкалиемия(введение препаратов кальция, диуретиков, глюкозы с инсулином), если К>6,8 – гемодиализ, возможна остановка сердца (нужно постоянно ЭКГ).

Задача № 96.

В отоларингологическое отделение 6 февраля в 10 часов поступил мужчина 35 лет на плановую операцию на 7 февраля по поводу полипа носа. При амбулаторном обследовании, проведенном по схеме для плановой операции, какой-либо патологии не выявлено. В 12 часов 6 февраля в коридоре отделения больной внезапно потерял сознание, упал. Подбежавшая медсестра установила диагноз - клиническая смерть.

1. На основании чего поставлен диагноз - клиническая смерть?

2. Что необходимо предпринять медсестре?

3. Что необходимо предпринять врачу отделения?

4. Что необходимо предпринять врачу-реаниматологу?

5. Как долго продолжать реанимационные мероприятия?

Задача № 97.

У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный, покрыт холодным потом, пульс - 110 уд. в минуту слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. ОАК: гемоглобин 70 г/л, эритроциты - 2,8. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом.

1. Ваш диагноз.

2. Оцените характер кровотечения.

3. Почему больного нужно срочно оперировать?

4. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

Задача № 98.

Больной М. 32 лет поступил в ЭХО с жалобами на резкую слабость, рвоту кофейной гущей, мелену. При осмотре состояние больного тяжелое, кожный покров бледный, пульс 110 уд. в, мин., ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст.

Из анамнеза выяснено, что больному 3 года назад было выполнено ушивание перфоративной язвы ДПК, полгода назад - резекция двух третей желудка по Бильрот - II по поводу кровоточащей язвы желудка. При пальпации живот мягкий болезненный в эпигастрии. При пальцевом ректальном исследовании на перчатке каловые массы черного цвета.

В анализе крови на сito эритроциты 2,4x10* 12/л. Гемоглобин - 60 г/л.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Методы дополнительного исследования.

3. Лечебная тактика.

4. Этиология заболевания.

5. Возможные тактические ошибки при предыдущих оперативных вмешательствах.

Задача № 99

На прием к участковому терапевту обратился подросток С., 15 лет с жалобами на утомляемость, одышку при беге - трудно заниматься на уроках физической культуры, боли в области сердца. При сборе анамнеза выяснено, что указанные выше жалобы стал отмечать около 3 лет назад, с нарастающей интенсивностью, а боли в сердце появились 2 месяца назад, несколько раз были обморочные состояния.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Подросток астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные, усиление и раздвоение I тона на верхушке сердца. Выслушивается грубый систолический шум во 2-м межреберье справа. При рентгеноисследовании - гипертрофия левого желудочка, выбухание передне-правого контура восходящей аорты.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какими дополнительными исследованиями он может быть подтвержден.

3. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

Комбинированный порок: стеноз АК, стеноз МК.

Задача № 100.

На прием к участковому терапевту ЦРБ обратился подросток К., 16 лет с жалобами на частые носовые кровотечения, особенно во время уроков физической культуры. Из анамнеза также отмечает частые головные боли, которые связывает с большой нагрузкой в школе и одышку при беге, усилившуюся в последние 2 года.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Подросток хорошо развит физически. Кожные покровы лица и слизистые розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 68 уд. в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, усиление II тона над аортой, систолический шум над всей поверхностью сердца.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какими дополнительными исследованиями он может быть подтвержден.

3. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

1- Коарктация аорты.

Замещающий аллотрансплантат или резекция участка с ушиванием конец в конец.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1736 | Нарушение авторских прав