АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травматология: Больному нужна шина Крамера, обезболивание и транспортировка в ЦРБ, сроки иммобилизации и восстановительного лечения решают там же.

ЗАДАНИЕ 87.

Ситуационная задача 1

Мальчик 8 лет, поступил в приемный покой детского хирургического отделения с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 40 °С, невозможность наступать на ногу, нарушение сна. Болен 4 дня. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. По внутренним органам без патологических отклонений. Локально отмечается разлитой напряженный отек всей правой голени. Легкая гиперемия кожи в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в проекции большеберцовой кости. Симптом флюктуации отсутствует. В анализе крови: НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 27,2x10/л, СОЭ - 42 мм/ч; эозинофилы - 1%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%.

Ваш предварительный диагноз? Остеомиелит, местная форма.

Дифференциальный диагноз? Дифференциальная диагностика – ревматизм, (летучие боли, утренняя скованность), флегмона (флюктуация), туберкулез (постепенное начало, атрофия мышц), травма (анамнез).

Лечебная тактика? А/Б широкого спектра действия. Дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая терапия.

Каков объем лечебных мероприятий? Остеоперфора­ция + микроирригатор + промывание антисептиком костного канала.

Ситуационная задача 2

Больной А., 45 лет, направлен из поликлиники на стационарное лечение по поводу геморроя после безуспешного лечения в течение месяца. Выяснилось, что в течение 10 лет он страдает геморроем, сопровождающимся выпадением узлов после дефекации и кровотечением алой кровью. Узлы после дефекации вправлялись самостоятельно. Последнее обострение месяц назад, причем выпавшие геморроидальные узлы не вправляются, остаются безболезненными. В поликлинике прямая кишка не обследовалась. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на наличие геморроидальных узлов, других жалоб нет. Местно: кожа вокруг ануса не изменена. На 3, 7 и 11 часах имеются геморроидальные узлы, мягкие, покрытые слизистой розового цвета. Пальцевое обследование безболезненное. На высоте 6 см определяется опухоль, занимающая 2/3 периметра, плотная, безболезненная.

• Диагноз? Рак прямой кишки. Выпадение гемморроидальных узлов 4ст.

• Дать рецензию на ведение больного в поликлинике? В поликлинике недостаточно полное обследование (не проводилось поликлиническое исследование rectum)

• Уточняющая диагностика? Для уточнения диагноза в стационаре нужно сделать, кроме ОAK, OAM, ЭКГ, RG грудной клетки, осмотр промежности, рег гесtum, ирригоскопию.

• Лечение? – хирургическое лечение можно дополнить к химиотерапии и лучевой терапии. Радикальная операция направлена на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов

- брюшно-прямокишечная экстирпация прямой кишки

- брюшнно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы.

Ситуационная задача 3

Мужчина сбит автомашиной. При осмотре в приемном отделении: правая голень иммобилизирована одной шиной Крамера по задней поверхности до нижней трети бедра. Определяется видимая на глаз угловая деформация в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в этой области, подвижность, укорочение правой голени на 2,5 см, пульсация на артериях стопы отчетливая, расстройств чувствительности нет.

• На основании приведенных данных сформулируйте диагноз? Бамперный перелом диафизов костей правой голени средней трети со смешением под углом открытым кпереди.

• Как следовало правильно произвести транспортную иммобилизацию этому пациенту? Шина Дидерихса или Крамера с 2-х сторон с захватом 2-х суставов

• Дальнейшая врачебная тактика? Госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномо­ментную репозицию под местной анастезией (место перелома обколоть 40 мл15 новокаина) или общим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, аппаратом Елизарова.

ЗАДАНИЕ 88.

Ситуационная задача 1

У больного, 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились кинжальные боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд/мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: НЬ - 145 г/л, лейкоциты -9,1 х 10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 °С.

• Поставьте диагноз? ЯБДПК, осложненная перфорацией с прикрытием язвенного дефекта.

• Какова лечебная тактика? Лапароскопия, ушивание дефекта. Ваготомия и иссечение перфорированной язвы и пилоропластика. Тщательный туалет брюш полости, промывание растворами а/с

• Дополнительные методы диагностики? Контраст (глоток водорастворимого контраста), ренген исслед, УЗИ, КТ.

Ситуационная задача 2

В медпункт обратился больной В., 45 лет, с жалобами на резкие схваткообразные боли в правой поясничной области, распространяющиеся вниз по передней брюшной стенке, в наружные половые органы, на тошноту, однократную рвоту, дизурию. Больной постоянно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Симптоматика появилась внезапно, ранее подобного не было.

• Предварительный диагноз? Почечная колика. Возможен Камень мочеточника.

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? УЗИ, экскреторная урография, КТ

• Какой вид лечения следует предпринять? Спазмолитики, анальгетики, екстракция петлей при распол в ниж 1/3. Литотрипсия.

Ситуационная задача 3

Мужчина, 67 лет, во время бега оступился на улице и упал на правый бок. Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалобы на боли в правой паховой области. Отмечается наружная ротация, относительное укорочение правой нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

• На основании указанных данных сформулируйте предположительный диагноз? вертельный перелом шейки правого бедра.

• Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения? Рентген в передне-задней и боковой проекции.

• Если бы окончательный диагноз был: субкапитальный варусный перелом шейки правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения? После противошоковой терапии, осуществить раннюю иммобилизацию, анестезия, скелетное вытяжение за бугри­стость болыпеберцовой кости. С 3-х недели ходят на костылях без опоры на конечность. Если сращение перелома не наступает - хирургическое лечение: открытое (а/суставное), закрытое (внесуставное). Произвести остеосинтез, трехлопастными гвоздями, гипс не накладывается (с первых дней показано ведение альтернативное, гвоздь удаляют после полной консалидации перелома через 1 год.

ЗАДАНИЕ 89.

Ситуационная задача 1

У больной, 70 лет, страдающей запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больной средней степени тяжести. Пульс - 90 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15x20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом "шум плеска". Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, "чаши Клойбера" по ходу толстого кишечника.

• Какой диагноз вы поставите больной? Обтурационная кишечная непроходимость. (рак?)

• Дифференциальная диагностика? Рак толстой кишки, дивертикулит, другие непроходимсти

• Какова тактика лечения? Возможно консервативное лечение (если это не рак), сифонные клизмы, дезинт-ция. Оперативное лечение: ревизия бр полости, гемиколэктомия с трансверзоанастомозом, химио+лучев.

Ситуационная задача 2

У больной 38 лет жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, больше справа, боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание, заболел 3 дня назад после перенесенной катаральной ангины. Температура 39 С. Голос имеет гнусавый оттенок, рот открывает на один поперечный палец. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация околоминдаликовой области справа, правая миндалина сдвинута к средней линии. Язычек резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпации подчелюстные лимфоузлы (и ретромандибулярные) справа.

Ваш диагноз? Паратонзиллярный абсцесс.

Как лечить больного? А/б. полоскание а/с, вскрытие абсцесса затем опорожнение, разведением краев разреза. ИТТ, противосполит преп.

Ситуационная задача 3

Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча. Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6x3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом "клавиши".

• О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине? Перелом ключицы со смещением (чаще центральный отломок в результате сокращения г/к/с мышцы смещается вверх и кзади).

• Какие ошибки допущены врачом участковой больницы? Попытки вправления вывиха без данных за вывих

• Специальные методы диагностики? Рентген, узи

• Лечебная тактика. При переломах ключицы сосмещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 20 мл 15 новокаина произвести вправление отломков. Больного усаживают на стул, ассистент упирается коленном в межлопаточную область или в угол лопатки. Кладет руки на предплечье и отводят плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. Затем накладываем рамку на 2-3 недели. Интрамедулярный остеосинтез - конечность фиксируется ши­ной на 4-5 недель.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1623 | Нарушение авторских прав