АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз: Гипотоническая, гипоосмолярная дегидратация, гиповолемический шок 2 степени

• Какие ошибки при лечении данного больного привели к развитию этих нарушений? Не прводилось восполнение калия, натрия, хлора

• Какой вид нарушений водно-электролитного обмена вы считаете наиболее вероятной причи­ной ухудшения состояния больного? Метаболический алкалоз

• Ваша лечебная тактика? Введение хлористоводородной кислоты в\в. Дыхание в мешок для увел-я РСО2, восполнение потерь натрия, калия, хлора

Ситуационная задача 3

Больной М., 70 лет, обратился к врачу с жалобами на опухоль в области угла нижней челюсти слева, которое обнаружил 2 месяца назад. При осмотре ниже угла нижней челюсти слева имеется образование около 5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, подвижное, неспаянное с кожей, безболезненное. Два года назад прошел криохирургическое лечение по поводу плоскоклеточного рака нижней губы.

• Ваше мнение о диагнозе? Рак нижней челюсти -мтс

• Специальная диагностика? Биопсия, гистология

• Тактика дальнейшего лечения больного? удаление опухоли, лимфатических узлов подчелюстных и подбородочных – клетчатка + Слюнная железа. Лучевая терапия - 15-20 гр.

ЗАДАНИЕ 97.

Ситуационная задача 1

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

• Ваш предварительный диагноз? Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бюргера.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Да

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дуплекс, аортография, липидный спектр крови, УЗИ, аортоартериография трансфеморально/транслюмбально

• Тактика лечения? Реконструирующие операции, шунтирование, протезирование. Антиагреганты (трентал 100-400 мл, пентоксифиллин 100 мл), иммунокоррекция, десенсобилизирующая коррекция, неспецифич противосполит терапия, дозирование ходьбы, режим труда и отдыха.

Ситуационная задача 2

Больной 45 лет, в течение длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-30 минут, длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз? Рак прямой кишки

• С чем связано развитие болевого синдрома у больного? Прорастание нервного сплетения

• Что является основной причиной развития данной клинической картины? Прорастание опухолью всей толщи стенки кишки по задней стенке

• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый Вами патологический процесс? Задняя стенка

• Диагностика и лечебная тактика? Анаскопия, ректороманоскопия под обезболиванием, биопсия с цитологией, иригоскопия, КТ, УЗИ брюш полости, ТрансРектальноеУЗИ, рентген грудн клетки в 2-х проекциях. Лечение: брюшно-промежностная экстирпация + клетчатка + лимфодесекция. Низведение сигмы и колостома.

Ситуационная задача 3

Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе. Ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст, в суставе появилась припухлость. Согнуть и разогнуть ногу не смог. С помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно: контуры левого коленного сустава сглажены, видна деформация, смещение надколенника вверх до 4 см и западение ниже его хорошо определяется при пальпации, которая болезненна. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может. Сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника.

• Сформулируйте правильный диагноз? Разрыв собственной связки надколенника слева

• Определите план обследования? УЗИ, ренген В 2-х проекциях

ЗАДАНИЕ 98

Ситуационная задача 1

Больная Б., 72 года, на протяжении 5 дней чувствовала незначительные боли в правой подвздошной области, недомогание. При осмотре выявлена болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное образование диаметром около 8 см. Температура тела 37,7 °С. В анализе крови: НЬ — 115 г/л, лейкоциты - 10,0 хЮ⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч.

• Наличие какого заболевания можно предположить у больной? Апп инфильтрат

• Дифференциальный диагноз?

• Дополнительные методы исследования?

Ситуационная задача 2

Кормящая мать, в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6 на 8 см. Кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненное, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38 °С, иногда ознобы, слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

• какая форма мастита у больной? Послеродовый инфильративно-абсцедирующий мастит

• Методы уточняющие диагноз? ОАК, ОАМ, биохимия, УЗИ, Бактериальное исследование молока на флору и чувствительность к А/Б.

• Тактика лечения?

Операция: вскрытие радиальным разрезом с дренированием для дальнейшего промывания полости растворами ан­тисептиков, антибиотиков, дезинфицирующих средств., подавление лактации (бромокрептин), А/б, дезинтокс, десенсибилизир терапия

Ситуационная задача 3

Мужчина 67 лет во время бега оступился на улице и упал на правый бок. Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалоба на боли в правой паховой области. Отмечается наружная ротация, относительное укорочение нижней конечности на 3 см., линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

• На основании указанных данных сформулируйте предположительный диагноз? вертельный перелом шейки правого бедра.

• Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения? Рентген в передне-задней и боковой проекции.

• Если бы окончательный диагноз был: субкапитальный варусный перелом шейки правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения? После противошоковой терапии, осуществить раннюю иммобилизацию, анестезия, скелетное вытяжение за бугри­стость болыпеберцовой кости. С 3-х недели ходят на костылях без опоры на конечность. Если сращение перелома не наступает - хирургическое лечение: открытое (а/суставное), закрытое (внесуставное). Произвести остеосинтез, трехлопастными гвоздями, гипс не накладывается (с первых дней показано ведение альтернативное, гвоздь удаляют после полной консалидации перелома через 1 год.

ЗАДАНИЕ 99.

Ситуационная задача 1

У ребенка 5 мес, 6 часов назад появилось беспокойство, плачет, стучит ножками. Была однократная рвота. Подобное состояние продолжалось 10-12 мин., затем ребенок успокоился и заснул. Через некоторое время повторился подобный приступ. При осмотре живот умеренно вздут, мягкий во всех отделах, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование размером 5x3 см. мягко эластичной консистенции. Был скудный стул с примесью крови. При пальцевом ректальном исследовании на пальце перчатки слизь с кровью.

• Ваш предварительный диагноз? Инвагинация в илиоцекальном углу

• Дифференциальный диагноз? Аппендицит, инвагинация

• Нужны ли дополнительные методы обследования? УЗИ, пальпация живота в состоянии медикаментозного сна,контрастирование с барий, диагностич иригоскопия.

• Лечебная тактика? Консервативное лечение, при отсутствии признаков перитонита, кровенистых выделений из прямой кишки, введение воздуха или бария под давлением (до 120 мм.вод.ст.). При неудовлетворит – лапароскопия.

Ситуационная задача 2

Во время операции у больного 36 лет по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи в грыжевом мешке оказались петли тонкой и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными спайками к слепой кишке.

• Будете ли вы одновременно с грыжесечением проводить аппендэктомию? Нет

• Какая грыжа?

• Отличие врожденной грыжи от приобретенной?

• Острые осложнения грыж? Ущемл, некроз, перитонит

Ситуационная задача 3

Больной О. 24 лет упал на ноги с балкона 4 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу "вожжей", сходящихся к 1 поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XI1 грудного по Ш поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги (положительный симптом Силина). Признаков повреждения спинного мозга нет.

• Предварительный диагноз? Компрессионный перелом 1 пояснич позвонка.

• Дальнейшая тактика? Строгий постельный режим на щите с преподнямым головным концом, разгрузка позвоночника с помощью вытяжения лямками за подмышечные впадины или на петле Глиссона. Со 2-го дня магнито терапия на область поврежденных позвонков, электрофорез. ЛФК с 5 дня, массаж, корсет от 2 до 4 мес, вит Д, препараты кальция, лечение 2 года.

ЗАДАНИЕ 100.

Ситуационная задача 1.

Больная М, 44 года, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на постоянную отечность правой нижней конечности, усиливающуюся после длительной физической нагрузки, гиперпигментацию, индурацию кожных покровов голени, язву над медиальной лодыжкой. Из анамнеза: 15 лет назад во время 20 недельной беременности внезапно отекла правая нижняя конечность на уровне голени и бедра. Была госпитализирована в хирургическое отделение по месту жительства, где в течение месяца проводилась консервативная терапия анти коагулянтам и и дезагрегантами. Родоразрешена путем кесарева сечения. В дальнейшем больная работала хлебопеком. Какого-либо специального лечения заболевания ног в эти годы не проводилось. 6 месяцев назад на голени открылась трофическая язва. Проводившееся консервативное лечение не привело к заживлению. Локально: окружность правой ноги превышает левую н/к на уровне бедра и голени на 3 см. Отмечается расширение подкожных вен, особенно на бедре и в паховой области. На голени, больше по ее медиальной поверхности, имеется гиперпигментация и индурация. Над медиальной лодыжкой трофическая язва размерами 2x3 см, с гнойно-серым налетом фибрина и омозолелыми краями.

• Какой предварительный диагноз вы поставите больной? ПТФС(постгромбофлебическлй)стадия неполной реканализацпп вен бедра и паховой области. ХВН 3,хр. язва голени медиальной поверхности.

• Какие специальные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Диагностика: - результаты функциональных проб.а)т>етта-после измерения окружности голени.больного укла­дывают на спину,поглаживая по ходу вен опорожняя пх от кровп,Больному предлагают ходить в течении 10 ми­нут,появлении боли указывает на непроходимость глубоких вен.

Проксимальная в/в флебография- контраст вводят в бедренную вену.Язва не должна образовываться в результате нарушения трофики.Причина- прогресирование болезни-длительное не лечение.

• Какова патофизиология формирования трофической язвы у больного?

• Что явилось причиной прогрессирования заболевания?

• Какой должна быть лечебная тактика в данном случае? Лечение: обязательное наложение эластического бинта, моче1 оные, местное лечение Л/Б, гепариновой мазью.протеолитическими ф-ты.дезагреганты. хирургическое лечение- перекрестное аутовенное сафенобедреное шунти­рование.

Ситуационная задача 2

У больного, 60 лет, ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Болен в течение 3 месяцев, клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется, При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца по задне-правой стенке определяется опухолевидной образование с распадом, на пальце -темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены.

• Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки? НЯК, хр. Парапроктит, б-нь Крона, полипы.

• Что необходимо провести больному для установления диагноза и стадии болезни? ПИПК, ИРРИГОГРАФИЯ, МАРКЕРЫ ОПУХОЛИ

• Существует ли биологический маркер опухолей толстой кишки? л-фетопротеин в крови

• В какие лимфоузлы возможны метастазирование? паховые, по ходу верх прямокиш артерии и ниж брыжеечной

• Выберите вариант лечения больного? брюшнно-аналь­ная резекция rectum с низведением сигмоводной кншки. Лучевая терапия перед операцией, хими оте рапия- 5 ФУ (5-фторурацил)

Ситуационная задача 3

Больной Щ., 52 лет, сбит автомобилем. Диагностирован открытый сегментарный перелом

обеих костей правой голени на границе средней трети. Рана размерами 4x7 см расположена

по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный отломок, прикрытый сгустком

крови. Отслойки кожи и выраженного размозжения тканей нет.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт.ст. До травмы

был практически здоров.

• Какой способ лечения следует избрать для этого больного? бамперный перелом диафизов костей правой голени средней трети со смешением под углом открытым кпереди. Дополнительные методы: Rq в переднее-задней и боковой проекции. Госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномо­ментную репозицию под местной анастезией (место перелома обколоть 40 мл новокаина) или общим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, аппаратом Илизарова.

Иммобилизация включает в себя обязательную иммобилизацию 2-х смежных суставов. Накладывается шина Крамера по наружной и внутренней поверхности до средней трети бедра фиксируется бинтом. При их отсутствии накладывается шина Дитрихса.

--остановка кровотечения, ПХО костей голени, иссечение краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомич соотношений.

ЗАДАНИЕ 101.

Ситуационная задача 1.

Доставлен больной, 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

• В чем состоит ошибка врачей? Не проведено плановое опер лечение Динамическое наблюдение: жалобы,осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота_> осмотр выделений_, диурез,ранние признаки перетонита, домой нельзя отпускать

• Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении фыжи? Ущемление, некроз сод-го грыжи; рецидив

• Какая должна быть, соответственно, тактика врача? Плановое опер лечение, герниопластика

• Почему нельзя вправить ущемленную грыжу? Это может привести к осложнениям Опасность самопроизвольного вправления в том,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабже­ния,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения.

• Осложнения грыж и их профилактика? Копростаз, ущемление, невправление

Ситуационная задача 2

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. К врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено.

При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. Правая нижняя конечность находится в вынужденном /полусогнутом/ положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме /окружности/. При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: НЬ- 145 г/л, лейкоциты -16,0х10⁹/л, СОЭ- 18 мм/ч.

• Ваш предварительный диагноз? Острый гематогенный остиомиелит бедренной косги септикопиемическая форма.

• Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Диагностика:

- OAK (лейкоциты, СОЭ),

- БАК (диспротеинемия, повышение глобулинов, снижение альбуминов).

- Rq (периостит)

- радиоизотоплый (сканирование кости)

- пункция кости и цитология.

• Определите план лечения? Комплексное лечение:

- остеоперфорация – промывание кости и канала А/б и а/с

- А/Б широкого спектра с учетом чувствительности.

- дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополигликин, кристаллоиды.

- десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин.

Ситуационная задача 3.

У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети. Наложено

скелетное вытяжение за пяточную кость, груз 6 кг. На третий день после травмы измерены обе голени -

длина одинаковая. Клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При

надавливании отломки довольно легко сопоставляются, но также легко смещаются после прекращения

давления.

• Назовите причины смещения и способы его устранения? Мало груза, увелич груз.

• Определите сроки основных этапов лечения этого больного? Сроки сращ голени 2-2,5 мес

Переломы голени 1/15 веса +1,5-2 кг веса на 1 см смещения. Начиная с 5 кг через, 5 дн контроль-ренген и окончат коррекция груза. Первичное сращение 30-35 дней. Ренген контроль + пробы клинич и функц, затем смена скелетного вытяж на гипсовую повязку. Ходьба на костылях до 4-5 мес. Снятие гипс повязки. Ренген контроль, выход на полную нагрузку 1-1,5 мес +реабилит терап. Массаж. ЛФК. Физиолечение.

ЗАДАНИЕ 102.

Ситуационная задача 1.

Больной С, 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум. Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного, сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного и назовите необходимые инструментальные метода диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики.

• Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного? Осмотр брюшной оарты и подвздошных артерий, УЗИ с дуплексом, аортоартериография в режиме ДСА. исследовать сосудистое русло почек,пораженых артерий, церебральных артерии.

•Сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного? ИБС, атсросклероз аорты и ее ветвей. АТС бифуркации аорты и общих повздошных артерий. Симптом Лериша. Ишемия 2а ст. уровень аклюзии 4.

• Назовите необходимые инструментальные методы диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики? пальпация и аускультацня со­судов ноги, реовазаграфия (регистрация снижения магистрального кровотока на и.к-ти), тепловидение (снижение интенсивностники).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1074 | Нарушение авторских прав