АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коррекции гемодинамики, гепарин 10-15 ед в/в

"тромболитики 250 т. стрептокнназа в течении50 мин-поддерживаюшая доза 100 т.ед.

Ситуационная задача 3

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава. Больного беспокоят недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38°С. Заболел 13 дней назад, когда после переохлаждения внезапно повысилась температура тела до 39,5°С, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. К врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено. Лечение не проводилось. При осмотре, больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд/мин., температура тела 39°С. Правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (полусогнутом). Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме(окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: НЬ- 136 г/л, лейкоциты- 16,2x10⁹/л, СОЭ -26 мм/ч, эозинофилы- 1%, базофилы - 0%, метамиелоциты - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%.

• Ваш предварительный диагноз? Острый гематогенный остиомиелит бедренной косги септикопиемическая форма.

• Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Диагностика:

- OAK (лейкоциты, СОЭ),

- БАК (диспротеинемия, повышение глобулинов, снижение альбуминов).

- Rq (периостит)

- радиоизотоплый (сканирование кости)

- пункция кости и цитология.

• Определите план лечения? Комплексное лечение:

- остеоперфорация – промывание кости и канала А/б и а/с

- А/Б широкого спектра с учетом чувствительности.

- дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополигликин, кристаллоиды.

- десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин.

ЗАДАНИЕ 65.

Ситуационная задача 1

У больной 70 лет, страдающей запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больной средней степени тяжести. Пульс-90 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15x20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом "шум плеска", симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, "чаши Клойбера" по ходу толстого кишечника.

• Какой диагноз вы поставите больной? Обтурационная кишечная непроходимость, плепокишечная инвагинация? (рак?)

• Дифференциальная диагностика? Рак толстой кишки, дивертикулит, другие непроходимости

• Какова тактика лечения? Возможно консервативное лечение (если это не рак), сифонные клизмы, дезинт-ция. Оперативное лечение: ревизия бр полости, гемиколэктомия с трансверзоанастомозом, химио+лучев.

Ситуационная задача 2

Больная И. 35 лет, жалуется на покраснение и утолщение соска правой молочной железы. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и уплотнен на ощупь. В аксиллярной области со стороны измененной железы плотный и увеличенный л/у.

• Предположительный диагноз? Рак Петжета, радикальная мастэктомия, луч+химия, лимфодесекция.

• Лечебно-диагностическая тактика? Пункция с биопсией узла

Ситуационная задача 3

Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. С переломом костей таза, переломом правого бедра. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: НЬ - 100 г/л, лейкоциты - 5,6x10%, СОЭ - 16 мм/ч. Частота дыхания 40 в минуту. Были произведены интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, В анализе крови: НЬ-60 г/л.

• Ваш диагноз? Автодорожная травма, сочетанный перелом костей таза и правого бедра. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, геморрагич шок IV степени (крайне тяж)

• Что послужило причиной ухудшения состояния больного? Продолжающееся внутрибрюш кровотеч, недостаточность ИТТ

• Тактика лечебных мероприятий? УЗИ бр пол, лапароскопия (лапоротомия), перевязка сосуда. Массивное ИТТ, а/б профилактика

ЗАДАНИЕ 66.

Ситуационная задача 1

Больная Е, 25 лет кормящая мама, поступила в хирургическое отделение с жалобами на постепенно развивающееся затруднение молокоотдачи, незначительное увеличение молочной железы, умеренные боли в ней в покое, усиливающиеся при пальпации, повышение температуры тела до 37,5°С. Больна вторые сутки. При осмотре: молочные железы симметричные, форма желез коническая, кожные покровы розовые. При пальпации: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется болезненное уплотнение 4x3 см. На термограммах молочных желез определяется термоассиметрия кожи в верхне-наружном квадранте левой молочной железы на +0,5°С, с сохранением контуров сосудистого рисунка, контуров молочной железы. В анализе крови: НЬ - 131 г/л, лейкоциты - 8,8х10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч, эозинофилы - 3%, базофилы - 0%, метамиелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты - 11%, моноциты - 5%..

Ваш диагноз? Лактационный, инфильтративный, интрамаммарный ограниченный (т.к. 1 квадрант) мастит

Дифференциальная диагностика? Опухоль, фиброаденома

Лечение? Подавление лактации, а/б, дезинтоксик терап, повязки, сцеживание.

Профилактика? Сцеживание, туалет

Ситуационная задача 2

У больного 64 лет на вторые сутки после резекции желудка на фоне выраженного послеоперационного болевого синдрома отмечается увеличение числа дыхательных движений до 24-26 в минуту. Кожные покровы влажные, цианотичные. Кашель с отхождением незначительного количества вязкой слизистой мокроты. Аускультативно в задних нижних отделах обеих легких небольшое количество хрипов. При рентгеноскопии легких определяется гиповентиляция нижних отделов. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается: ЖЕЛ - 1,4 л (60% дооперационной), форсированный обьем выдоха за 1 сек - 800 мл (50% дооперационного). Биохимический анализ крови:

• Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Двусторонняя застойная нижнедолевая пневмония, ДН 2 ст, болевой синдром

• Чем оно было обусловлено? Болевой с-м, снижение экскурсии

• Тактика лечебных мероприятий для купирования данного осложнения? Обезболивание, а/б, дезинтоксикац терап

Ситуационная задача 3

Мальчик 8 лет, поступил в приемный покой детского хирургического отделения с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 40 °С, невозможность наступать на ногу, нарушение сна. Болен 4 дня. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. По внутренним органам без патологических отклонений. Локально отмечается разлитой напряженный отек всей правой голени. Легкая гиперемия кожи в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в проекции большеберцовой кости. Симптом флюктуации отсутствует. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 27,2x10⁹/л, СОЭ - 62 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%.

Ваш предварительный диагноз? Остеомиелит, местная форма.

Дифференциальный диагноз? Дифференциальная диагностика – ревматизм, (летучие боли, утренняя скованность), флегмона (флюктуация), туберкулез (постепенное начало, атрофия мышц), травма (анамнез).

Лечебная тактика? А/Б широкого спектра действия. Дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая терапия.

Каков объем лечебных мероприятий? Остеоперфора­ция + микроирригатор + промывание антисептиком костного канала.

ЗАДАНИЕ 67.

Ситуационная задача 1

Больная 43 года, в течение 15 лет страдает варикозной болезнью ног. Два дня назад отметила участок покраснения на правой голени, локальные боли, повышение температуры до 37,2°С. Объективно: нижние конечности правильной конфигурации, на внутренней поверхности бедра и голени с обеих сторон варикозно расширенные вены. Справа на голени - гиперемия, при пальпации - болезненная инфильтрация по ходу большой подкожной вены, распространяющаяся на нижнюю треть бедра.

• Сформулируйте диагноз? Варикозная болезнь ниж конечн, острый тромбофлебит БПВ справа, ХВН 2

• Наметьте тактику лечения больного? Противоспол местное, антогистамины, а/б профил, антокоагул, детралекс (флеботоник), после купир восполения – флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу

• Какое осложнение возможно в подобных случаях? ТЕЛА. Тромбоз глуб вен, нагноение тромба

• Меры профилактики? Эластическая компрессия, антикоагул, снтиагреганты, флеботоники. Режим труда и отдыха.

Ситуационная задача 2

Больная 50 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в правом подреберье, иррадирующие под лопатку, изжогу и чувство давления в подложечной области. Считает себя больной в течение 5 лет. Обследовалась в терапевтическом стационаре. Сама прощупала у себя в подреберье опухолевидное образование. Со стороны органов грудной полости патологии не найдено. Живот обычной формы, в дыхании участвует всеми отделами, при пальпации мягкий. В правом подреберье пальпируется круглое, плотно-эластическое образование диаметром до 10 см, связанное с печенью. Поверхность его гладкая. Отмечается небольшая болезненность при ощупывании. Смещаемость ограничена. Селезенка не увеличена. Асцита и желтухи нет. По рентгеноскопии желудка, ирригоскопии толстого кишечника патология не выявлена. Анализы крови и мочи без отклонения от нормы. УЗИ брюшной полости - печень увеличена в размерах, в V - VI сегменте обнаружено солидное образование, шаровидной формы, размерами 10x10 см.

Ваш предварительный диагноз? Эхинококкоз печени (опухоль), объемное образование прав доли печени

Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Ренген, биохимия, пункционная биопсия образования под контролем УЗИ. КТ, МРТ, лапароскопия, УЗИ орг бр пол, ренген груд клетки

Какова лечебная тактика? Резекция печени. Чрескожное чреспеченочное дренирование, под контролем ренгена, УЗИ и КТ

Ситуационная задача 3

Больной В, 46 лет, при разгрузке железнодорожной платформы был сдавлен между бревнами. После устранения сдавления передвигаться самостоятельно не смог. Жалуется на боли в левой паховой области, усиливающиеся при движении, соответствующей конечностью. Таз внешне обычной конфигурации. Расстояние от верхних передних подвздошных осей до пупка одинаковое справа и слева. При пальпации умеренный отек и резкая болезненность в левой паховой области. Осевая нагрузка на таз во фронтальной плоскости слабо положительная слева, в сагитальной сомнительная из-за болезненности в области лонного симфиза. Длина конечностей одинакова. Положительный симптом "прилипшей пятки" слева.

• Предварительный диагноз? Перелом костей таза (передней полуокружности), перелом шейки бедр кости (т.к. прилипшая пятка)

• Что нужно сделать для его уточнения? Ренген, УЗи орг мал таза, КТ

• Какие еще повреждения следует исключить при таком механизме травмы? Поврежд внутр орг, с-м позиционного сдавления, перелом бедр кости

Тактика лечения? Обезболивание, уложить на жестк кровать со щитом на 4-8 нед, аппарат внеш фиксации, остеосинтез. Интенсивная терапия, УЗИ внутр орг, ренген поясн отдела позв, профилактика ДВС-синд

ЗАДАНИЕ 68.

Ситуационная задача 1

Больной, 52 лет, в последние три месяца отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, которые сменились жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного средней степени тяжести. Пульс - 94 уд/мин, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации и мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружены чаши Клойбера.

Ваш диагноз? Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Рак?

Причина заболевания? Обтурация кишечника

Лечебная тактика? Постановка назо-гастр зонда для декомпрессии, сифон и очист клизмы. Назнач спазмолитиков, проведение инфуз терап, коррекция электролитных наруш. Экстренная диагн и лечебная лапаро-скопия-томия. Хир тактика в завис от этиол непроход. При раке возможно выведение разгрузочных калостом

Последовательность лечебных мероприятий? Консерват, при неэффект операт

Ситуационная задача 2

В приемный покой доставлен больной Н., 48 лет. Кожные покровы бледные, сухие Сознание спутанное. Периодически возникают судороги, психомоторное возбуждение. Из анамнестических данных, выясненных у родственников, стал известно, что больной длительное время страдает язвенной болезнью желудка, осложненной декомпенсированным стенозом. Две последние недели беспокоит многократная рвота. При объективном лабораторном обследовании пациента был выявлены следующие данные: АД- 80/60 мм рт.ст., пульс-120уд/мин, слабого наполнения и напряжения. В анализе крови: НЬ — 150 г/л, лейкоциты - 6,8хЮ⁹/л, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови:

• Какое осложнение развилось у данного больного? Чем оно было обусловлено? ГипоNa гипоK гипоClемический метаболический алкалоз, гипоосмолярная дегидратация. Причина – рвота с потерей электролитов и воды.

• Тактика лечебных мероприятий? 4% NaCl, глю 5, 10, 25%, поляриз смесь (KCl, глю, инсулин), парэнтеральное питание. После нормализ – резекция по Б-2, пилороантрумэктомия с ваготомией.

Ситуационная задача 3

Больному 33 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появилось распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура тела повысилась до 38°С градусов. Пульс учащен до 120 уд/мин. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, пЪдкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гиперемированы. Паховые не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.

Ваш диагноз? Газовая гангрена культи левого бедра, клостридиальная инфекция

Дополнительные методы обследования? Все клин обследование и бак посев отделяемого с раны на возбудителя и чувствит к а/б

Дифференциальная диагностика? Диф с влажной гангреной, абсцесс культи

Лечебные мероприятия?

- экстренная операция и экзартикуляция левого бедра;

- дезинтокси­кационная терапия: гемодез, р-р электролитов, реополиглюкин.

- А/Б.

- десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол,

- а\средства: контрикал, гордокс.

ЗАДАНИЕ 69.

Ситуационная задача 1

У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий. Биохимический анализ крови:

• О каком осложнении следует думать? Гипопаратиреоз, вследствии удаления паращитовидной железы в операции

• Как можно уточнить ваши предположения? Уровень Cа в крови понижен, гиперфосфатэмия, сниж ур-ня Ca и Р в моче

• Чем можно помочь больной? Ввести р-р CaCl

• Тактика дальнейшего лечения и реабилитация? Постоянный прием препаратов Са, вит Д, паратиреоидина.

Ситуационная задача 2

Больная М., 68 лет, произведена плановая операция холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение - 3 ст., ИБЦ, гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз. Сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, АД понизилось до 80/60 мм рт.ст.. Через 5 минут после появления вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стаол редким, аритмичным, судорожным.

• ваш диагноз? ТЭЛА.

• тактика диагностических и лечебных мероприятий? Ангиопульмонография, КТ, МРТ. ЭКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография

Тромболитики, стретокиназа, урокиназа, хирургич эмболэктомия при массивной ТЕЛА, имплантация кава-фильтра, эластич компресс на 10 дней на ниж конечности

• какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения? Антикоагулянты, дезагреганты.

Ситуационная задача 3

При выполнении боевого задания военнослужащий A.M. 27 лет получил травму бедра. Сослуживцами вынесен в укрытие, выше раны наложен импровизированный жгут, на рану - асептическая повязка, конечность уложена на шину Дитерихса.

• Определите дальнейшую тактику оказания всех видов неотложной помощи на последующих этапах эвакуации, рассчитайте сроки лечения и прогнозируйте ситуацию.

· На первом этапе врачебной помощи МПП контроль жгута, исправление повязки, неотложная помощь: обезболивание, антибиотики, противостолбнячная сыворотка. доставка в дежурный стационар или операционную ОмедБ, рентгенологическое обследование, ПХО, скелетное вытяжение на шине Беллера.

· По мере заживления раны восстановление утраченных функций.

ЗАДАНИЕ 70.

Ситуационная задача 1

В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: НЬ -168 г/л. Биохимический анализ крови:

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния? ГипоK гипоClемия, субкомпенсация, метаболический алкалоз, изоосмолярная гипогидратация

Определите тактику предоперационной подготовки больного; выбор метода операции? В/в изотонич р-ра NaCl, поляриз смесь (глю, КCl, инсулин). Резекция желудка по Б-2 + ваготомия

Особенности ведения послеоперационного периода?

Ситуационная задача 2

У больного, 50 лет, отмечается деформация лица за счет выбухания нижней челюсти слева, которую он заметил более 3-х лет назад. Опухоль в цвете не изменена, свободно собирается в складку. При пальпации определяется костное образование, связанное с краем нижней челюсти, размерами 2x2 см. Рентгенологически определяется тень с четкими границами, по плотности соответствующая губчатой кости и выступающая за пределы нижней челюсти.

• О каком заболевании может идти речь? Остеома (остеобластома) нижней челюсти слева

• С чем следует дифференцировать? С mts нижней губы, доброкач опухолями, фиброзной дисплазией, костный экзостоз, липома, фиброма, хондрома.

• Диагностика, лечение? Биопсия с цитологией. Иссечение в пределах здоровых тканей.

Ситуационная задача 3

Больной М., 20 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, поступил в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 37,3°С, наличие свища с гнойным содержимым на внутренней поверхности верхней трети правой голени. Три года назад был оперирован по поводу острого гематогенного остеомиелита, указанной локализации. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в области правой голени, на месте послеоперационных рубцов, припухлость, покраснение, гнойник вскрылся самостоятельно. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. На внутренней поверхности верхней трети голени имеется линейный гипертрофический послеоперационный рубец длинной 12 см, шириной 0,5-0,7 см, инфильтрированный, гиперемированный, болезненный при пальпации. В центре его имеется свищ до 0.5 см в диаметре со скудным гнойным отделяемым.

Ваш предварительный диагноз? Хронический гематогенный остеомиелит большеберцовой кости справа, обострение.

Какие исследования необходимо провести?

-Rq, КТ(периостит, секвестры, очаги остеопороза и остеосклероз).

-фистулография - расположение, направление, форма свищевых каналов и их связь с очагами.

-бак. исследование отделяемого из свища на флору и чувствительность к А/Б

Тактика лечения?

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 3631 | Нарушение авторских прав