АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

По Холстеду или по Пейти. • Дальнейшее наблюдение за больной?

• Дальнейшее наблюдение за больной? периодич курсы химио терапии

• Ранняя диагностика рака молочной железы и профилактика? самоосмотр, наблюдение у гинеколога

Задание 45.

Ситуационная задача 1.

У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились "кинжальные" боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздраженной брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: НЬ - 125 г/л, лейкоциты - 10,0хЮ⁹/л, СОЭ - 14 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела - 37,3°С.

• Поставьте диагноз? ЯБДПК, осложненная перфорацией с прикрытием язвенного дефекта.

• Какова лечебная тактика? Лапароскопия, ушивание дефекта. Ваготомия и иссечение перфорированной язвы и пилоропластика. Тщательный туалет брюш полости, промывание растворами а/с

• Дополнительные методы диагностики? Контраст (глоток водорастворимого контраста), ренген исслед, УЗИ, КТ.

Ситуационная задача 2.

У больной 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца лавой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1x1.5 см на одном пальце. Температура тела 37,2°С. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы - резко ослаблена. Биохимический анализ крови: глюкоза 18,2 ммоль/л, гликозилированный НЬ - 7,9% (норма - 4,0-5,2). Общий анализ мочи: белок - 0,066 г/л, глюкоза, кетоновые тела - положит.

• Что характерно для диабетической стопы? ангиопатия, нарушение иннервации, трофические расстройства

• Изменения в лабораторных исследованиях? повышение глю крови

• При какой форме возможен наихудший прогноз? нейроишемическая форма

• Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у такой группы больных? Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается во всех органах и тканях. Морфологически микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляра за счет повышенного синтеза гликопротеидов в стенке капилляра на фоне гипергликеми.

• Тактика лечения? местная обработка язвенного дефекта, контроль сахара крови, а\б терапия, витамины гр В, биостимуляторы

Ситуационная задача 3.

У больного 47 лет на фоне общего благополучия появились сухой кашель, одутловатость лица и осиплость голоса.

• Предполагаемый диагноз? Синдром сдавления верх полой вены, медиастенальная опухоль, центральный рак легкого, аневризма аорты. Тромбозы ВПВ

• План обследования? Ренген в 2-х проекциях, бронхоскопия с биопсией. КТ, МРТ, флебография, УЗИ

• Специальные методы диагностики? выше

• План специализированного лечения? Лечение: устранение причины, чрескожный эндоваскулярная болонная ангиопластика с установлением стента в суженом участке вены.

Задание 46.

Ситуационная задача 1.

У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились "кинжальные" боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средне тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, В анализе крови: НЬ - 126 г/л, лейкоциты-7х10⁹/л.

• Ваш диагноз? Язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией, разлитой перитонит.

• Какой дополнительный метод исследования может быть предложен? ФГДС, ренген, УЗИ

• Какова лечебная тактика? Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия бр пол-ти, ушивание язвенного дефекта, установка дренажей, а/б терапия, ИТТ

Ситуационная задача 2.

Больной 66 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание, никтурию, слабую струю мочи, боли в промежности, похудание, макрогематурию, однократно-гемоспермию. В анализе крови: НЬ-129 /л, лейкоциты - 8,6x10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч биохимический анализ крови:

Per rectum: предстательная железа 6x8x3 см, верхняя граница размыта, бороздка смещена вправо за счет увеличения левой доли. Левая доля имеет бугристую поверхность, "деревянистой" плотности, плотно спаяна с окружающими тканями. ПСА – простатический специфический антиген

• Какое заболевание можно предположить. Рак предстат железы III – VI б стадия

• Какое исследование позволит подтвердить диагноз? ТРУЗИ с биопсией, УЗИ, КТ, ренген легких. МРТ

• Какому методу лечения отдадите предпочтение? Простатэктомия, трансуретральная резекция ----------Гормонтерапия, антиандроген, хирургич кастрация. Медикаментозная кастрация (аналоги лютеинизир, гонадотропных релизинг-гормонов), химиотерапия

Ситуационная задача 3.

Больной 53 лет, пришел на прием к врачу с жалобами на прогрессирующее похудание, боли в эпигастральной области, желтушность склер, снижение аппетита. Из анамнеза выяснено, что больной длительное время страдает хроническим панкреатитом.

• Ваш предварительный диагноз? Рак головки ПЖ, механическая желтуха.

• Составить программу обследования больного? ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, белок, ЩФ, ГаммаГлютамилТрансПептидаза), УЗИ бр пол, ретроградная холангиопанкреатодуоденография, альфафетопротеин, ренген грудной клетки, биопсия, маркер гепатитов.

• План лечения и прогноз? Лечение: панкреатодуоденальная резекция, левосторонняя резекция ПЖ, устранение желтухи (холицистохоледохоеюноанастомоз)

Задание 47.

Ситуационная задача 1.

У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом; Нв-91 г/л.

• Оцените характер кровотечения? Геморр шок 2 степени

• Варианты методов остановки кровотечения? Эндоскопический гемостаз: инъекции адреналина. Спирт, масл р-р вит Е, аргоноплазменная коагул, радиоволновое воздействие, викасол. Холод, аминокопроновая кислота. Оперативное: прошивание язвы, резекция желудка по Бильрот-2, стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда, пилоропластика.

Ситуационная задача 2.

Больной 62 лет в течении 2 последних лет отмечает постепенное болезненное увеличение в объеме левой половине мошонки. При осмотре левая половина мошонки увеличена в объеме более чем в 3 раза, кожа не изменена, пальпаторно тугоэластической консистенции, однородна, безболезненна, яичко с придатком и элементами семенного канатика не дифференцируется. Симптом диафаноскопии положительный.

Какой ваш диагноз? Водянка яичка

Дифференциальная диагностика? Орхит, пахово-мошоночная грыжа, опухоль. варикоцеле Дополнительные методы обследования? УЗИ обп, КТ

Варианты методов оперативного лечения? Пункция с введ склерозир ЛС, хир лечение - операция Винкельмана (разрез мошонки, всех оболочек, разрез влагалищной оболочки, ушивание. дренаж) или Бергмана (тоже самое влаг обол разрезается, иссекается затем наклад швы, ушивается и ставится дренаж). пункция

Ситуационная задача 3.

Больной 58 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе, возникающие через 30-50 м, зябкость стоп, онемение. Болен около 3 лет. Находится под наблюдением невропатолога с диагнозом "остеохондроз". Консультирован хирургом в ЦРБ и направлен в специализированное отделение. Профессия-шофер, курит, алкоголь употребляет умеренно. Страдает импотенцией. Кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голени, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на обеих бедренных артериях не определяется.

• Ваш предварительный диагноз? Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бюргера.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Да

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дуплекс, аортография, липидный спектр крови, УЗИ, аортоартериография трансфеморально/транслюмбально

• Тактика лечения? Реконструирующие операции, шунтирование, протезирование. Антиагреганты (трентал 100-400 мл, пентоксифиллин 100 мл), иммунокоррекция, десенсобилизирующая коррекция, неспецифич противосполит терапия, дозирование ходьбы, режим труда и отдыха.

Задание 48.

Ситуационная задача 1.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу острого калькулезного холецистита вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. В анализе крови: НЬ - 148г/л, лейкоциты - 6,5x10⁹/л, СОЭ - 7 мм/ч. Биохимический анализ крови:

• Предположительный диагноз? ПостХолецистЭктомичСиндром

• Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае?

а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография; в) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография(!!!); г) сканирование печени; д) компьютерная томография.

• Лечебная тактика при уточнении диагноза? Операт лечение: холедоходуоденостомия, еюностомия (?)

Ситуационная задача 2.

Во время эпидемии гриппа терапевт получил вызов на дом. Больной, 18 лет, болен в течении 3 дней. Жалуется на головные боли, светобоязнь, тошноту, насморк, высокую температуру (38,7°С). Определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы натяжения. Зев чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 130/70 мм рт.ст. В области нижних век обеих глаз кровоподтеки, появившиеся позавчера. 4 дня тому назад, в состоянии алкогольного опьянения, упал с качели. Кратковременно терял сознание. Заболевание с травмой не связывает.

• Предварительный диагноз? Закрытая ЧМТ, перелом костей основания черепа передней черепной ямки, ОРВИ, менингизм.

• Дальнейшая тактика? Люмбальная пункция, а/б терапия (профилактика), ренген, МРГ головы (костей черепа), форсированный диурез, госпит в неврологич отделение, обработка а/с р-рами полости носа и ушей (профил инфекции).

Ситуационная задача 3.

У больного 56 лет во время операции по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи нижнего края печени размером 5x5 см. Сама опухоль в желудке-7 см. Желудок подвижен. Других метастазов не выявлено.

• Какой объем операции? Гастрэктомия, лимфодесекция, удаление метастаза

Как обследовать больного с раком желудка на выявление метастазов до- и во время операции. КТ, МРТ и УЗИ внутр орг, обслед л/у. ТРУЗИ, ректальное обследование, ренген легких и позвоночника. Во время операции: ревизии бр пол и пол малого таза.

• Комбинированное лечение рака желудка? Лечение: сочетанное хирургич + лучевой метод. Возможно предоперац лечение затем через 3-5 дней оперативное. Предоперац и интраоперац лучевая терапия.

Задание 49.

Ситуационная задача 1.

Поступил больной 80 лет с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье. Была рвота; температура- 38. Болен в течении суток. Страдает сахарным диабетом, 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. Объективно: состояние больного тяжелое. Имеется выраженная отдышка, цианоз кожи лица. Язык сухой, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Здесь же определяется выраженное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, пальпируется увеличенный желчный пузырь. В анализе крови: НЬ - 163 г/л, лейкоциты - 14,8хЮ⁹/л, СОЭ-28мм/ч.

• Ваш диагноз? Отсрый холецистит, локальный перитонит, СД 2 типа, ИБС: ПИКС 2 года назад

•. Какие дополнительные методы диагностики могут быть применены? ИЗИ, КТ, МРТ, общеклин.

• Какова лечебная тактика? А/б, ИТТ, операция: холецистэктомия. Дренирование, эндоскопич доступом

• Какой вид вмешательства предпочтителен у данного больного? микрохолецистостомия и отсроченная холецистэктомия,

Ситуационная задача 2.

Больная М., 38 лет, доставлена в дежурное хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в правой нижней конечности, ее онемение, похолодание, чувство ползания мурашек. В течении 10 лет страдает ревматизмом, митральным пороком сердца. По поводу отека легких и нарушения сердечного ритма 6 мес. Назад лечилась в кардиологическом отделении. 2 часа назад внезапно появилась вышеназванная симптоматика в правой ноге. Больная беспокойна, бледная. Отмечается диффузный акроцианоз. Аускультативно: мерцательная аритмия, Частота сокращений сердца 76-98 в мин, выслушиваются грубый диастолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочном стволе. Локально правая нога бледная, с мраморным оттенком. Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, в коленном резко ограничены. Поверхностная чувствительность голени и стопы снижена, глубокая сохранена. Икроножные мышцы резко болезненны при пальпации Пульсация магистральных артерий отсутствует на всех уровнях справа. Левая н/к при объективном обследовании не изменена.

• Какое осложнение возникло у данной больной и с чем оно связано? Острая тромбоэмболия магистральных артерий прав ниж конечности 2а-3б ст.

• Необходимые методы диагностики для подтверждения диагноза? Дуплексное УЗИ, транслюмб/ трансфеморальная аортоартериография, анамнез, термография,

• Хирургическая тактика? Удаление эмбола из просвета артерии с помощью катетера

Консервативное лечение: 1) фибринолитнки- фибрннолизин 40-60 т.ед суточная доза под контролем коа­гулограммы и времени свертываемости крови. 2) стрептокпназа —800 Т.-1500 т.ед.З) урокиназа- активатор плазми­ногена.4) гепарин 30-50т.доза. 5) витамин К, трентал, спазмолитики но-птпа, витамины В,С,А.

Ситуационная задача 3.

В поликлиническое отделение КОД поступил больной 38 лет с жалобами на температуру до 38, слабость, потливость, потерю веса за последние 6 месяцев на 10 кг. На флюрограмме грудной клетки справа на уровне 2 ребра инфильтративная тень неправильной формы без четких фаниц размерами 4x5 см. Анализ крови: Нв- 121 г/л, эритроциты -4,1хЮ¹²/ л, лейкоциты -14,0хЮ⁹/л,, СОЭ-61 мм/ч.

• Предполагаемый диагноз? Переферич инфаркт верхушки правого легкого с распадом. Прадположительно панкоста

• План уточняющей диагностики? КТ, МРТ, пункционная биопсия с цитологией, УЗИ бр пол. Исследование л/у, мокрота на КУБ.

• Тактика ведения больного? Резекция верх доли правого легкого, пульмонэктомия, лимфодисекция, лучев + химио терапия.

Задание 50.

Ситуационная задача 1.

Больная 48 лет поступила в клинику на 3 день заболевания с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью; повышение температуры до 39 и наличие желтухи. Желтуха появилась на вторые сутки после приступа болей. Отмечает темный цвет мочи и обесцвечивание кала. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30/мин, пульс 110 уд/мин, язык сухой обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. В анализе крови: НЬ - 129 г/л, лейкоциты- 18x10⁹ /л, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови:

Ваш диагноз? Острый холецистит, местный перитонит. Механич желтуха.

Какое осложнение развилось у больной? Механич желтуха, перитонит.

Какой дополнительный метод диагностики нужно применить? УЗИ, РХПГ. КТ, МРТ

Какова лечебная тактика? Холецистэктомия после кратковрем подготовки – а/б, ИТТ

Если показана операция, каков объем оперативного вмешательства предполагается? Дренаж, если возможно – экстирпация камня. откр холедохотомия, литотомия, наложение билиодегестивных анастомозов

Ситуационная задача 2.

Больной 72 года обратился с жалобами на слабую, вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ночное мочеиспускание до 5-6 раз. При ректальном исследовании определяется

гладкая, гипертрофированная простата 5-6 см, однородна, плотно-эластичной

междолевая борозда мочи в мочевом пузыре 150 мл.

Ваш диагноз? Аденома предстательной железы, доброкачественная гиперплазия 2 ст.

Какой метод лечения? Какие группы препаратов? альфа адреноблокаторы (прозозин), гормонотерапия-золадекс. Растительная терапия, трансуретральная микроволновая терапия, массаж.

Ситуационная задача 3.

У женщины (парикмахера) 31 года, после вторых родов быстро прогрессирует варикозное расширение вен правой нижней конечности. Страдает ожирением 2 степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом диагностировано варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности, 2-я степень ХВН.

• Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания? этиологические факторы.-затруднеяие оттока крови от конечности из-за длительное пребываяня на ногах.

-клапанная недостаточность (врожденное отсутствие клапанов вен или их недостаточность).

-нейроэндокриные нарушення,гормональная перестройка (беременность,менопауза).

-наследственность.

• При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения? изменение стенки вен при В.Р.В.:в интиме - гиперплазия соед.тк.с последующим АСК изменениям. В средней

оболочке-гиперплазия гладких эластичных волокон и склератическями изменениями. В адвентиции те же изменения. Изменения клапанов:фиброэластоз створок клапанов с их утолщением и развитием склероза, вызываю­щих деформацию и укорочение створок.

• Специальные методы диагностики? пробы, флебография

• Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной? В данной ситуации целесообразно оперативное лечение -операция Троянова-Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены в ее ветви у места впаления в бедренную вену). Операция Бебока (удаление вены с

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2010 | Нарушение авторских прав