Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода у больных хронической язвенной болезнью желудка и 12 – й кишки.
Хроническая язва, в отличие от острой, более глубоко проникает в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Дном ее является мышечная или серозная оболочка с выраженным разрастанием соединительной ткани и воспалительной реакцией в краях и дне язвы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1.По патогенезу и локализации.
-Язва желудка:
-язва малой кривизны (язва I типа);
-сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язва 2 типа);
-язва пилорического отдела (язва 3 типа).
-Язва двенадцатиперстной кишки:
-Язва луковицы двенадцатиперстной кишки;
постбульбарная язва.
2.По характеру осложнений:
-кровотечение;
-перфорация;
-пенетрация;
-пилородуоденальный стеноз;
-малигнизация.
3.По типу течения:
-латентные;
-редко рецидивирующие;
-часто рецидивирующие.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
-Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
-Эзофагогастродуоденоскопия.
-Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (аспирационным или комбинированным методом с определением внутрижелудочной Ph-метрии).
-Выявление предрасположенности больного к развитию демпинг-синдрома.
-Дуоденоскопия в условиях релаксации при наличии признаков хронического нарушения дуоденальной непроходимости.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
1.Абсолютные:
-кровотечение тяжелой степени;
-перфорация язвы;
-стеноз выходного отдела желудка;
-перфорация;
-малигнизация.
2.Относительные:
-отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-8 недель;
-каллезная язва;
-рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы.
Впервые выявленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также редко рецидивирующие подлежат консервативному лечению. В последние годы у большей части больных достигается терапевтический эффект. Однако при возникновении вышеуказанных осложнений больным показано оперативное лечение.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
-Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а.
-Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров.
-В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка.
-Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка.
-Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН.
-Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен.
-С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
В последние годы операцией выбора при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция 2/3 желудка, чаще по способу Бильрот I. Если по техническим причинам операция по способу Бильрот I невыполнима, тогда прибегают к методу Бильрот II в модификациях по Гофмейстеру-Финстереру или по Витебскому. При этом предусматривается удаление патологического очага (язвенный дефект), а также удаление секреторной зоны желудка. Этим самым достигается состояние, близкое к ахилии в культе желудка, что в свою очередь является профилактикой рецидива язвенной болезни. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка, у пищевода чаще всего выполняется пилоросохраняющая резекция. При наличии до- или интраоперационных признаков хронической дуоденальной проходимости выполняется или рассечение связки Трейтца или при наличии мезентериальной компрессии - поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия (ПАДЕС). При низких постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки операцией выбора является резекция желудка на выключение язвы по способу Бильрот II в модификациях.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
На вторые сутки после резекции желудка разрешается пить до 400 мл жидкости небольшими порциями в течение суток. Начиная с третьего дня назначают жидкую пищу (бульон, кефир, клюквенный морс, соки, сырое яйцо). С 6 дня назначают стол 1-а, с 10 дня - 1 хирургический с хлебом. Все это следует давать небольшими порциями 6 раз в день. При наличии признаков нарушения эвакуации из желудка показана периодическая эвакуация его содержимого через зонд.
Больные начинают сидеть наутро после операции. В этот же день им проводят лечебную гимнастику. Вставать и ходить им разрешают со 2-3 суток в зависимости от общего состояния и возраста больного. Швы снимают на 8-10 день.
Вопрос 26
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 4770 | Нарушение авторских прав
|