АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Язвенный стеноз привратника. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Водно – электролитные нарушения, их профилактика, лечение.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не­которых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос­палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

Формирующийся стеноз (1 стадия). Клиническая картина не имеет каких-либо специфических особенностей по сравнению с симптоматикой хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Может быть несколько чаще и интенсивнее встречается изжога, свидетельствующая о желудочно-пищеводном рефлюксе. При рентгенологическом исследовании желудок обычных размеров, эвакуация из него не нарушена. Однако при исследовании моторики желудка обнаруживают специфический симптом, как правило не встречающийся при хронической язве, а именно, учащение ритма желудочных сокращений.

Компенсированный стеноз (2 стадия). Характерными клиническими признаками являются тошнота, отрыжка, упорная изжога, иногда рвота желудочным содержимым, не имеющим обычно застойного характера. При рентгенологическом исследовании размеры желудка, как правило, не увеличены, но перистальтика желудка в большинстве случаев заметно усилена. Эвакуация из желудка продолжается более 6-12 часов. При исследовании моторики желудка отмечаются усиление тонического компонента с большим количеством тонических волн и повышение перистальтической деятельности.

Субкомпенсированный стеноз (3 стадия). Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области после еды, изжогу, тошноту, отрыжку, ежедневную рвоту съеденной пищей, снижение аппетита, потерю веса. Нередко после еды возникает резкая боль в эпигастральной области, которая стихает после рвоты, в связи с чем больные часто вызывают рвоту сами. Рентгенологически желудок заметно увеличен в размерах, в нем отмечается значительное количество жидкости при удовлетворительном тонусе его стенок, периодически видна бурная перистальтика желудка, сменяющаяся периодами покоя. Характерна задержка эвакуации до 12-24 часов. Исследование моторики желудка обнаруживает отчетливое снижение его сократительной деятельности.

Декомпенсированный стеноз (4 стадия). Ведущие жалобы на тошноту, постоянное чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку тухлым, резкое похудание, отсутствие аппетита. Рвота встречается довольно редко при декомпенсированном стенозе, а когда возникает, то рвотные массы содержат иногда пищу, принятую даже несколько часов назад. То же самое обнаруживают при введении толстого зонда в желудок. При рентгенологическом исследовании обнаруживают резко эктазированный желудок, нижний полюс которого часто располагается в полости малого таза, перистальтика желудка очень слабая и возникает редко. Характерна резкая задержка эвакуации - до 24 и более часов. При исследовании моторики желудка выявляется снижение базального тонуса и резкое угнетение (вплоть до полного исчезновения) сократительной активности желудка.

При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоде-нальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид­кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че­рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас­тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез­ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи­ческом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1 — 0, 5 см; во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III ста­дии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор­мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе­ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на­блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек­тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже­ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер­тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни­жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К⁺ ниже 3,5 ммоль/л) кли­нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К⁺ в плазме до 1, 5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии на­блюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра­ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста­новка сердца в систоле.На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч­ника.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя­зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо­дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже­лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об­щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Трус-со), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево­го нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азо­темией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге­нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро-дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком­пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва­тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперст­ной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо­димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и ки­слотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую­щие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов­ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо­тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су­дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар­териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по­казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко­зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3. Противоязвенное лечение по полной программе.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со­держимого через зонд).

О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения рас­твора при аспирации в желудке остается больше половины введенного ко­личества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использо­вать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно про­изводят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходи­мость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рент­генологического контроля.

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив­ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован-ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд­ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготоми-ей показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две­надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неослож-ненных язв.

Вопрос 21.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав