АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический калькулезный холецистит

КЛАССИФИКАЦИЯ

хронических воспалительных процессов в желчных путях:

калькулезный холецистит;

бескаменный холецистит;

холедохолитиаз;

холестероз желчного пузыря;

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

обтурация холедоха, желтуха;

хронический холангит;

водянка желчного пузыря;

острое воспаление желчного пузыря;

острый и хронический панкреатит;

внутренние свищи холедоха и пузыря;

непроходимость кишечника от обтурации желчным камнем.

Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа пече­ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложне­ний является ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), переме­щающиеся при изменении положения тела (рис. 13.3). Достоверность мето­да 96—98%. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи­тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии (достоверность 70—85%), особенно при внутривенном введении кон­трастного вещества.

Холедохолитиаз с помо­щью указанных методов исследования диагностируется не более чем у поло­вины больных с этим осложнением желчнокаменной болезни. Однако при повышении уровня билирубина в крови свыше 0,02—0,03 г/л резко нарушается функциональное состояние гепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии непри­менимы.

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретро­градная панкреатохолангиорентгенография (рис. 13.5), чрескожно-чреспе-ченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных пу­тей под контролем УЗИ или лапароскопии.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин (в динамике), трансаминазы, мочевина, сахар, амилаза.

-Анализ кала на стеркобилин (при желтухе).

-Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу.

-Коагулограмма.

-Ультразвуковое исследование желчного пузыря.

-При желтухе - дуоденоскопия и ретроградная холангиография.

-Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения язвенных и опухолевых процессов и определения моторики двенадцатиперстной кишки для исключения хронической дуоденальной непроходимости.

-Релаксационная дуоденография при подозрении на дуоденостаз как причину ЖКБ или подозрении на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

-Лапароскопия с биопсией печени при неясной природе желтухи.

-Исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо­собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных прото­ках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, од­нако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явле­ния и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтези­рованными на основе солей желчных кислот.

-Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ную кишку.

-Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения ви­деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара­тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па­циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе­ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу­зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу­ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита явля­ются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре круп­ных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнока­менной болезнью. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузы­ря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желч­ный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, ко­торые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между при­ступами.

-Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз­можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток.

В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают.

Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя­ми. Артерию лигируют дважды и пересекают.

После этого рассекают сероз­ную оболочку пузыря вблизи печени.

Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь.

В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав­ляют рану открытой.

Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос­таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля­ют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

Если хирург уверен в том, что все конкременты удалены, проходимость желчных протоков хорошая, проявлений холангита нет, то отверстие в хо-ледохе закрывают "глухим швом". К ложу пузыря, как обычно, подводят дренаж для контроля за желчеистечением или кровотечением. Если имеются сомнения в целесообразности наложения глухого шва на холедох, то опе­рацию завершают временным дренированием общего желчного протока че­рез культю пузырного протока тонким дренажем или через холедохотомилеское отверстие Т-образным дренажем. Этот дренаж обеспечивает надеж­ную декомпрессию желчных путей и хорошо может быть зафиксирован в просвете общего желчного протока.

-Если в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки вклинен конкремент, то удалить его через холедохотомическое отверстие, как прави­ло, невозможно. Для его извлечения прибегают к дуоденотомии и рассече­нию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Подобная процедура может быть выполнена с помощью эндоскопии на операционном столе, что позволяет избежать вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Вкли­нение камня в терминальный отдел холедоха часто сочетается со стриктурой сосочка или терминального отдела общего желчного протока. При неболь­ших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папилло-сфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой сосо­чек двенадцатиперстной кишки рассекают по длине, ориентируясь на 11 часов (во избежание повреждения протока поджелудочной железы) на протя­жении 0,8—1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 13.7).

Вопрос 28.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав