АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Группа крови: от 10.03.15 год

Группа крови АВ(IV),

Rh (+) положительный.

Рентгенологическое исследование грудной клетки от 08.03.2015г

Аппарат: СЕВКАВРЕНТГЕН-Д

Проекции: стандартные

Вид исследования: цифровое

Количество процедур (снимков): 2

Эффективная доза: измеренная 0,03 м3в

Описание: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Снижение высоты тел позвонков в с/грудном отделе. Лёгкие расправлены. Легочной рисунок усилен в прикорневых и нижних отделах. Корни структурные. Куполы диафрагмы с четкмим, ровными контурами. Плевродиафрагмальные изменения слева. Синус справа облитерирован. Усилена дуга аорты.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 08.03.2015

Визуализация удовлетворительная

Правая почка: расположено обычно, контуры бугристые, размеры 11,2х5,0 (длина х толщина) см

Паренхима: толщина в средней трети 1,2-1,4 см, дифференциация паренхима-почечный синус, кортико- медуллярная четкаяэхогенность нормальная

Почечный синусс гиперэхогенными эхосигналами.

Левая почка: расположено обычно,контуры бугристые, размеры 10,2х4,9 см. Паренхима: толщина в средней трети 0,8см дифференциация паренхима-почечный синус, кортико- медуллярная четкая эхогенность повышена незначительно. Почечный синус с анэхогенным образованием р. 2,5х1,5см. Собирательная система расширена: слева чашечки до 1,2см, в лоханка 3,5х2,5см. Конкременты почек выявлены слева в н/чашечке до 1,2 см, в лоханке 1,7см.

Дополнительные образования почек не выявлены.

Дыхательная подвижность почек сохранена

Паранефральное пространство без видимых изменений

Мочевой пузырь не наполнен. Форма неправильная. Стенки достоверно не оценены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эктазия ЧЛС слева. Не искл. формирование нефросклероза слева. Конкременты левой почки. Киста почки слева.

Многосрезовая компьютерная томография МСКТ почек от 08.03.2015

При сканировании почек: Размеры почек не увеличены, левая почка - 99х57мм, толщина паренхимы уменьшена, контур неровный, бугристый. Чашечки расширены до 10-12мм. В нижней чашечке определяется конкремент -16х11мм. Лоханка расширена до 52х32 мм. Определяется крупный конкремент - 30х17мм, в пиелоуретральном сегменте обтурирующий конкремент - 15х9 мм. В паренхиме верхней и средней трети правой почки видны жидкостные образования от 10 до 12 мм в диаметре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-картинка к конкрементов левой почки (ПУС, и нижней чашечки). Каликопиелоэтеазия. Нефросклероз левой почки. Паренхиматозные кисты верхней и средней трети правой почки.

Осмотр врача-кардиолога от 08.03.2015

Жалобы на момент осмтора со стороны сердца не предьявляет.

Anamnesis morbi: Артериальная гипертензия 10 лет. Клиника стенокардии 2 года. Нарушение ритма сердца неизвестной давности.

Anamnesis vitae: В намнезе ОИМ перенес в 2010г. ЧТКР в (анамнезе): отр. В анамнезе ОНМК перенес. Аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки: курит.Индекс курильщика: 0

St.praesens: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, обычной влажности. Видимые слизистые чистые. Телосложение астенотическое. Периферические л/узлы не пальпиируются. Щитовидная железа без особенностей. Отеков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. ЧДД 21 в мин. Пальпация безболезненна. Перкуссия: ясный легочный звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца неизменена, границы относительной сердечной тупости, расширенная влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, аритмичные; шумов нет. ЧСС 90 уд.в мин. Пульс 86 уд.вмин. АД(D) 110/70 мм.рт.ст. АД(S) 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: Язык влаждный, живот мягкий. Печень: нижняя граница по краю реберной дуги.

Мочевая система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен.

ЭКГ: Ритм: фибрилляции, тахиформа; ЭОС влево; гипертрофия ГЛЖ.

На основании вышеизложенного выставляется

Диагноз основной по МКБ10: 120.8 Другие формы стенокардии

Диагноз основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК Постинфарктный кардиосклероз

Фоновый: Гипертоническая болезнь IIIст. Риск 4

Осложнение СН II А ст. (III ФК NYHA) Постоячнная форма фибрилляции предсердий. Стеноз Аок с град.25 мм.рт. ст. Митральная недостаточность 2-3ст. Недостаточность ТК 2 ст. Умеренная легочная гипертензия (СДЛА 40мм.тр.ст)

Сопутствующие: ПОМНК от 29.03.2014г. Синдром дислипидемии.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб (На ноющие боли в поясничной области слева, общую слабость, повышение температуры тела до 38.0 С⁰), анамнеза заболевания (нефростома выпала 2 недели назад. Со вчерашнего дня (07.03.15г) появились ноющие боли в поясничной области слева, общую слабость, повышение температуры до 38.0 С⁰. Страдает мочекаменной болезнью, R негативный камень ПУС слева. В сентябре 2014 г – ЧПНС слева, затем нефростома была удалена. 29.11.2014г ре ЧПНС слева в УО ККБ.)

данных общего обследования (состояние средней степени тяжести, пульс 80 уд/мин)

локального статуса (Наличие изменений в поясничной области. Характер изменений в левой поясничной области, мочевой свищ-закрывающийся с минимальными перифокальными явлениями; почки пальпируются слева. Наличие болезненности при пальпации почек/ области проекции почек: безболезненная. Симптом XII ребра отрицательный. Нет изменений в гипогастральной области, нет болезненности при пальпации над лоном. Наружные половые органы развиты анатомично, нет изменений. Тонус сфинктера сохранен, простата увеличена умеренно, контуры ровные, эластичная консистенция, при пальпации безболезненная, дополнительных образований не выявлены. Нависание и болезненность сводов кишки отсутствуют)

лабораторных данных (лейкоциты крови 13,0х109/л, CОЭ 25,0 > мм/ч, можно поставить диагноз: стриктура уретры.

Дифференциальный диагноз

Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от многих заболеваний, для которых также характерно затрудненное мочеиспускание [доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камень или опухоль мочеиспускательного канала].

Острый простатит отличается от стриктуры уретры острым началом и воспалительным характером заболевания (высокая температура тела, потрясающий озноб, нарастающая гнойная интоксикация). Диагноз острого простатита подтверждают ректальным исследованием (болезненность при пальпации предстательной железы, увеличение ее в размерах, напряжение, иногда размягчение, флюктуация в ней).

Хронический простатит проявляется менее выраженной клинической картиной, и поэтому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита, — увеличенная пастозная, болезненная предстательная железа по данным пальцевого ректального исследования и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при уретрографии.

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, как правило, развивается у людей пожилого возраста (старше 55—60 лет) и, кроме того, в отличие от стриктуры мочеиспускательного канала проявляется в начальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами на него. Диагноз устанавливается на основании результатов пальцевого ректального исследования и уретроцистографии.

Рак предстательной железы, как правило, можно определить с определенной долей достоверности уже при пальцевом ректальном исследовании и отличить от стриктуры мочеиспускательного канала. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет биопсия предстательной железы.

План обследования и лечения

План обследования:

• Развернутый анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Общий анализ мочи

• Экскреторная урография

• Ретроградная уретеропиелография

План лечения:

Показано плановое хирургическое лечение.

операция:. оптическая уретротомия

Режим: в первые сутки - постельный, далее палатный.

Обезболивающие препараты

• Sol.Analgini 50%-1 ml

• в/м 2 р. в. д..

Антимикробная терапия (2 суток)

• Sol. Natrii Chloridi 0,9%-400 ml

• Cefasolini 2,0 в/в 2р.д.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 428 | Нарушение авторских прав