АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные объективного обследования (Status praesens)

История болезни

Пациент: Денежко Владимир Сергеевич, 73 года

Клинический диагноз: МКБ. Обтурирующий камень ПЧС слева. Камни левой почки. Пионефроз. ХПН 1-2 ст.

.

Куратор: студентка 4 курса

406 группа лечебного факультета

Казырык Тайгана Владимировна

Сроки курации:11.03.15-13.03.15

Красноярск - 2014 г

1. Паспортная часть

2. Ф.И.О. больного: Денежко Владимир Сергеевич

3. Дата поступления: 08.03.15, 14:00

4. Дата выписки: 13.03.15

5. Пол: муж.

6. Возраст (дата рождения):22.01.1942, 73 лет

7. Место работы и профессия: неработающий, пенсионер

8. Место жительства: Красноярсий край район Березовый село Бархатово Бархатовский сельсовет ул. Чкалова д.22, кВ.2

9. Диагноз при поступлении: МКБ Обтурирующий камень ПУС слева. Камни левой почки. Калькулезный пиелонефрит.

10. Клинический диагноз: МКБ. Обтурирующий камень ПУС слева. Камни левой почки. Пионефроз. ХПН 1-2 ст.

11. Диагноз при выписке (заключительный диагноз): МКБ. Обтурирующий камень ПУС слева. Камни левой почки. Пионефроз. ХПН 1-2 ст.

12. Дата и название операции: 08.03.15, Ре ЧПНС слева

13. Исход болезни: улучшение.

Жалобы.

На ноющие боли в поясничной области слева, общую слабость, повышение температуры тела до 38.0 С⁰.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного, нефростома выпала 2 недели назад. Со вчерашнего дня (07.03.15г) появились ноющие боли в поясничной области слева, общую слабость, повышение температуры до 38.0 С⁰. Страдает мочекаменной болезнью, R негативный камень ПУС слева. В сентябре 2014 г – ЧПНС слева, затем нефростома была удалена. 29.11.2014г ре ЧПНС слева в УО ККБ.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Больной родился Березовском районе первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Материально-бытовые условия хорошие. Проживает в отдельной квартире. Питание полноценное. Из вредных привычек курение (пол пачки в день).

Из перенесенных заболеваний отмечает: ишемический (неуточенный) инсульт от 29.12.14г в корковых ветвях левой СМА с моторной афазией, гипертоническая болезнь, ИБС. Туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства: в 2014 г. по поводу МКБ, R негативный камень ПУС слева,

Анамнез ВТЭ: больничный лист не нужен.

Данные объективного обследования (Status praesens)

Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние средней степени тяжести, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 170 см.

Вес: 78 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен

Костная система: при осмотре костей черепа, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Грудная клетка деформирована слева. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостеническая. Наблюдается деформация левой половины. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная.

Перкуссия грудной кисти:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек

Нижняя граница легких.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечно сосудистая система.

Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1.Верхняя - на уровне третьего ребра;

2.Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

3.Правая - 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердце ясные. ЧСС-80 в минуту.

Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается.Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 80 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твердый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.

АД - 120/80 мм.рт.ст.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 448 | Нарушение авторских прав