ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Студентка 33 группы 4 курса:

Пол: Мужской
Возраст: 77
Профессия: Пенсионер, инвалид II группы
Семейное положение: Женат
Место жительства: г. Москва
Дата поступления 08.03.2015

Со слов жены в течении 3-х недель появилась слабость в нижних конечностях, перестал вставать с кровати. 08.03.2015 около 14.00 ослабели правые конечности, перестал говорить, рвоты не было, сознание не терял. Длительное время страдает гипертонической болезнью. В 16ч. 15мин. Был доставлен бригадой СМП в УКБ №3 КНБ им. А.Я. Кожевникова с диагнозом: ОНМК.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Год рождения — 1938 г.
Место рождения — Черниговская область г. Ичня
Образование — среднее-специальное.
Семейное положение — женат, двое детей.
Трудовой анамнез: Работает с 15 лет железнодорожным диспетчером. Наличие производственных вредностей отрицает. Последнее место работы – контролер в метро.
Жилищные условия - хорошие.
Питание: Режим питания не соблюдается.
Вредные привычки: Курение отрицает. Алкоголь употребляет редко.
Перенесенные заболевания: Гепатит, туберкулез отрицает.
Проведенные операции:
1992 г. – Аппендоэктомия.
1993 г. – Резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.
1998 г. – Варикозная болезнь.
Переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез: Наличие аллергических реакций отрицает.
Венерических заболеваний нет.
Злокачественных опухолей нет.
Наследственность: Наличия сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных и психических заболеваний, геморрагического диатеза, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса у ближайших родственников отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)

Общее состояние больного: Средней тяжести.
Сознание: ясное
Положение больного: Положение вынужденное.
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 36.8°С
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: бледно-розовые. Пигментации и депигментации, высыпаний, геморрагий, сосудистых изменений не выявлено.
Видимых опухолей не выявлено.
Цианоза нет. Кожа сухая. Тургор сохранен.
Оволосение: по мужскому типу.
Ногти: форма нормальная. Цвет розовый.
Видимые слизистые: несколько бледные, влажные, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Периферических отеков не выявлено. Имеется небольшая пастозность голеней.
Лимфатические узлы: определяются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева в виде эластичных, безболезненных округлых образований, размером 0,8*0,9 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются.
Полость рта: Зев чистый, розовый, миндалины не выступают из под передних дужек. Язык нормального цвета, влажный, чистый.
Костно – мышечная система: деформации суставов, костей, атрофических, гипетрофических изменений со стороны мышечной системы нет.

Жалоб на боли в области сердца нет.
Осмотр: выпячивания в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушки, эпигастральной пульсации не определяется.
При пальпации: верхушечный толчок не определяется.
Болезненности при пальпации не выявлено.
Тоны сердца: приглушены, ЧСС = 104 в минуту. Ритм правильный. Пульс 104 в минуту. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. АД 190/100 мм рт.ст.

Жалоб на боли в животе, диспептические явления нет. Аппетит сохранен. Стул 1 раз в сутки, умеренный. Кал оформленный, цвет коричневый. Признаков кровотечения нет.
Полость рта: Зев чистый, розовый. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Десны без признаков кровоточивости. Глотание свободное.
Зубы: с желтым налетом, кариеса нет.
Живот: нормальной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания всеми отделами. Перистальтика выслушивается. Венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия: Определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентированная пальпация: Болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальных симптомов не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых новообразований нет.
При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация: Выслушивается периодическая перестальтика кишечника.

Печень, желчный пузырь, селезенка

Жалоб нет.
Желчный пузырь: не пальпируется.
В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная.
Печень: не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется
Моче-половая система

Жалоб на диуретические расстройства нет. Диурез адекватный.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Половая система: развита по мужскому типу.

Эндокринная система

Щитовидная железа: визуально не определяется. Эндокринных нарушений не выявлено.

Неврологический статус

Сознание ясное, выражение лица спокойное, контакт затруднён из-за сенсорно-моторной афазии.
Общемозговые симптомы: головной боли, головокружения, рвоты нет.
Менингеальные симптомы:
Регидность мышц затылка: (определяется если врач кладет руку под затылок больного и проводит пассивное сгибание головы. При этом ощущается сопротивление мышц шеи) не определяется.
Симптом Кернига: (больному лежащему на спине сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, попытка произвести разгибание не удается из-за напряжения задних мышц бедра) не определяется.
Скуловой симптом Бехтерева: (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге, зажмуривание глаза) не определяется.

I пара – обонятельный нерв:
Обоняние сохранено. Дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара – зрительный нерв:
Острота зрения – правосторонняя гемианапсия.
Светоощущение и цветоощущение – норма.
Глазное дно – диски зрительного нерва бледно-розовые,
границы четкие, артерии сужены, вены полиокровные.
III пара –глазодвигательный, IV пара – блоковидный, VI пара- отводящий нервы:
Глазные щели равномерны D = S, птоза нет. Зрачки средней величины D = S. Установка глазных яблок влево. Парез взора вправо.
Реакция на свет в пределах нормы.
V пара –тройничный нерв: боли, парастезии (ползания мурашек, онемения) на лице нет. Чувствительность кожи лица в переферических и сегментарных зонах сохранена. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Движение нижней челюсти: уклонения в сторону при открывании рта нет. Напряжение и трофика жевательных мышц сохранены. Конъюктивальный и корнеальный рефлексы не определяются.
VII пара - лицевой нерв: Мимика сохранена. Выявлена легкая сглаженность носогубной складки справа. Лобные складки равномерны. Ассиметрии при наморщивании бровей, зажмуривании глаз нет. Логофтальма, сухости глаза нет.
VIII пара – преддверно – улитковый нерв: Звона, шума в ушах нет. Острота слуха: шепотная речь с расстояния 6 метров. Нистагма горизонтального, вертикального, ротарного нет, головокружения нет.
IX пара – языкоглоточный, X пара - блуждающий нервы: Голос без патологии. Мягкое небо в покое не опущено, его подвижность при произнесении звука «а» нормальная, симметричная. Дисфагии нет. Глоточный рефлекс в норме.
XI пара – добавочный нерв: Поднимание надплечий, повороты головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. Трофика и напряжение грудинно – ключично - сосцевидной мышцы сохранены.
XII пара – подъязычный нерв: Выявлена девиляция языка вправо. Атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет.

Атрофии мышц, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных движений в суставах левых руки и ноги сохранен; правой руки и ноги – ограничен (правосторонний гемипарез).
Оценка мышечной силы:
правая нога – 4 балла правая рука - 1 балл
левая рука – 5 баллов левая нога – 5 баллов