АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфицированный панкреонекроз

1. Верификация инфицирования (КТ, МРТ, тонкоигольная навигационная биопсия).

2. Диагностика и лечение сепсиса и полиорганных дисфункций, нутритивная поддержка.

3. Топическая диагностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ) всех очагов инфицирования и их идентификация по основным клиническим формам: инфильтрат (инфицированный или нет), абсцесс, флегмона.

4. При инфицированном некрозе и панкреатогенном инфильтрате (в том числе инфицированном) целесообразно продолжать интенсивную антибактериальную терапию с учетом результатов исследования микрофлоры(по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю. Существующие способы хирургического дренирования недостаточно эффективны, усугубляют состояние больных (прогрессирование ПОН) и при панкреатогенном инфильтрате сопряжены с высоким риском осложнений (кровотечения, свищи).

5. При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургическим методом. При прочих равных условиях предпочтительным является использование минимально инвазивных хирургических технологий.

· При небольших (до З см) абсцессах, не содержащих секвестров, достаточно их опорожнения с помощью навигационных пункций (УЗИ, КТ).

· Средние по величине абсцессы (3 — 5 см): лучше воспользоваться пункционным навигационным дренированием, одним или несколькими перфорированными дренажами.

· При более крупных, многокамерных или содержащих секвестры абсцессах лучше использовать открытые методы дренирования-мини-доступ или традиционные операции.

6. При панкреатогенной флегмоне показаны вскрытие, дренирование и программные санации пораженных забрюшинных клетчаточных пространств с соблюдением правил лечения этого вида воспалительных процессов: разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров.

7. Основаниями для каждой последующей санации должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации); ухудшение общего состояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (са-

нация по требованию).

8. При прочих равных условиях предпочтительнее использовать один или несколько открытых малых разрезов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.

9. При отсутствии условий и оборудования для минимально инвазивного лечения целесообразно использование широких разрезов (лапаротомия, лучше поперечная; люмботомия) с последующими

программными санациями традиционным способом.

ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в масштабах области целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:

1. Первый этап. Основная задача — возможно более ранняя госпитализация больного в РАО ближайшего хирургического стационара и срочная адекватная интенсивная терапия панкреатогенного шока*.

После стабилизации состояния перевод больных (осложненный асептический или инфицированный панкреонекроз) в хирургическую клинику или региональный специализированный стационар.

2. Второй этап осуществлять лучше в условиях специализированного стационара: соответствующее лечение, динамическая диагностика формирующихся осложнений, минимально инвазивное дренирование очагов нагноения с последующими также малоинвазивными программными санациями и т.п.

* При ведении больных на этом этапе следует помнить, что:

· Предпочтительным является консервативное лечение.

· Ошибочное выполнение широкой лапаротомии в периоды шока и асептического течения некроза существенно ухудшает состояние больных и снижает возможности использования в последующем минимально инвазивных технологий.

· Раннее дренирование зон некроза увеличиваетчастоту их инфицирования.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выбор анестезии осуществляется индивидуально в соответствии с видом предстоящего вмешательства и тяжестью состояния пациента. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с эпидуральной блокадой по показаниям.

При выполнении перевязок, холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия. Однако чем тяжелее состояние больного, тем чаще может потребоваться общая анестезия.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав