 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ГРУДНЫЕ ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ
СИНДРОМЫ 6.1. Рефлекторные синдромы В ответ на патологическую импульсацию из грудного отдела позвоночника, как и из других его отделов, возникают рефлекторные нарушения: мышечно-тонические, нейродис-трофические (нейроостеофиброз), нейроваскулярные. Наиболее существенные отличия от других уровней следующие. 1. В отличие от шейного и поясничного лордозов, здесь компенсаторно формируется кифоз, притом относительно фиксированный, особенно в среднегрудном отделе. 2. Многие мышцы шеи или конечностей, отвечающие рефлекторно на импульсы шейного и поясничного отделов позвоночника, связаны с туловищем консольно — лишь одним своим концом. Амплитуда их движения большая. Многие же мышцы ребер, ключиц и лопаток, отвечающие рефлекторно на импульсы из грудного отдела позвоночника, фиксированы с двух сторон на грудной клетке. Амплитуда их движения относительно малая. Это касается и диафрагмы, но, естественно, лишь частично. Межреберные и диафрагмальные мышцы содержат как тонические волокна с фибриллярной структурой, так и те-танические в виде полей (Andersen P., Sears А., 1964). Судя по скорости сокращения и расслабления (время до вершины 50 мс), эти мышцы занимают промежуточное положение между белыми и красными (Глебовский В.Д., 1961). Впрочем, при тетанусе они укорачиваются сильно. Лабильность диа-фрагмальных мышц (оптимум при 100-150 Гц) ниже, чем межреберных. Они способны развивать ацетилхолиновую контрактуру. Обе эти мышцы содержат большое число мышечных веретен, они способны и к реакции типа децеребра-ционной ригидности, реализующейся с участием вагуса. Основной реакцией межреберных мышц является стреч-рефлекс. Во время вдоха происходит активация мышечных веретен, нарастает возбудимость нервных центров. Рефлексы межреберных мышц могут быть позно-тоническими, независимыми от дыхания, например, при наклоне туловища. Диафрагмальный рефлекс на растяжение выражен слабо. 3. Мышцы, кости и фиброзные ткани покрывают груд позвоночника, осязательное давление по Марсовой сопровождается не только уменьшением боли, но и эмоционально приятными ощущениями облегчения. Согласно представлениям ряда психопатологов (Burns В., Nichols М., 1972; Pincus J.H., 1978; Вейн A.M., 1965, 1991; Ях-но Н.Н., Малдавану И.В., 1987 и др.), вне висцеральных тяжелых заболеваний боли в груди и животе обусловлены преимущественно церебральной патологией. Это нарушение интегративной функции надсегментарных неспецифических систем. Перманентные боли испытывают лица, склонные к тревожно-ипохондрическим, депрессивным и сенес-топатическим расстройствам. Пароксизмальные боли в таких случаях локализуются в грудной или брюшной полостях, представляя собою следствие церебральной вегетативной дисфункции («брюшная мигрень», Прусинская А., 1979). Эти дисфункции могут окрашиваться присоединяющимися гипервентиляционными вспышками. Разделяя столь интересные взгляды, мы считаем необходимым в практической работе не отдавать предпочтения данному врожденному или приобретенному церебральному фактору. «Выбор органа» если и происходит в пораженных корково-подкорковых зонах или динамических системах, то в процессе взаимодействия в системе кортико-соматических нейронных колец. В этой связи следует повторить уже сказанное в отношении синдрома беспокойных ног или «горящих ног»: встречаются больные без выявленной церебральной патологии, но с отчетливой периферической патологией, определившей выбор места, в котором происходят мышечно-тонические и вегетативные нарушения. В данной главе речь преимущественно о них. Торакальные и вертеброгенные синдромы в нашей клинике составляют около 4% по отношению к другим вертеброгенным синдромам, а в сочетании с другими локализациями — примерно 77%. Если же учитывать отдельные торакальные проявления, включая вертебраль-ные, сопутствующие основным вертеброгенным синдромам, то они встречаются в 49%. Среди лиц с текущими или резидуальными поражениями грудной клетки такие проявления можно выявить в 91% (Попелянский Я.Ю. и соавт., 1990). 6.1.1. Вертебральные синдромы Они обусловлены различными дистрофическими и другими процессами в межпозвонковых дисках, суставах и фиброзных тканях данного отдела позвоночника. Относительная клиническая значимость различных дистрофических процессов в грудном отделе позвоночника пока не установлена. Поэтому критерии, по которым можно судить о распространенности грудных вертеброгенных синдромов, пока недостаточно определены. По отношению к другим уровням позвоночника частота поражения грудного отдела составляет по M.Bengamin Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы
(1981) - 0,016, по J.Love и E.Kiefer (1950) - 0,004. Как уже упоминалось, меньше всего для этого отдела применимы формальные оценки спондилографической картины. Больше, чем на других уровнях, формально-морфологические признаки «остеохондроза», такие как уплощение дисков, уплотнение замыкающих пластинок, передние костные разрастания, должны оцениваться критически: они связаны с физиологическим кифозом. При этом обычно нет важнейшего признака клинически значимого остеохондроза — сдвига смежных тел позвонков. По данным И.И.Камалова (1989), среди больных с поражением грудного отдела позвоночника остеохондроз диагностирован в 58%, деформирующий спон-дилоартроз из-за растяжения задних отделов — у 9% и спон-дилез — в 32%. Важным рентгенологическим симптомом на грудном уровне является смещение остистого отростка от средней линии — ротационный подвывих. На соответствующей стороне происходит сжатие ребра с интенсивным воздействием на него со стороны поперечного отростка. В сочленениях происходит растяжение связочного аппарата. Ротационный подвывих осуществляется при активном участии сегментарных мышц. Установлено, что при взаимном ротационном смещении грудных позвонков на стороне, в которую смещен остистый отросток, амплитуда потенциалов сегментарных вращающих мышц повышается. Она возвращается к норме после устранения ротационного смещения (Гонгальсшй В.В., 1990). В тех же мышцах в условиях эксперимента на животных электронно-микроскопически выявляются нарушения в микроциркуляторном русле и в экстра-фузальных волокнах: участки миоцитолиза, деструкция энергетического аппарата и контрактура миофибрилл. На стороне большего напряжения сегментарных мышц в соответствующих сегментах спинного мозга сначала обнаруживаются признаки повышения или торможения функциональной активности, а через 1-1,5 месяца появляются гипер-хромные клетки с признаками «хронического заболевания», но без гибели клеток в последующем. Важную роль в формировании вертеброгенных синдромов играют и поверхностные мышцы позвоночника — пара-вертебральные. Уже самое их анатомическое положение существенно для нейрогенной патологии: между подвздошно-реберной и длинной мышцей спины проходят наружные ветви задних грудных нервов. Эти мышцы связаны с антигравитационной функцией и находятся в физиологически менее благоприятных условиях, чем другие мышцы (Wright J.S., 1939). Раньше и в большей степени, чем другие они обнаруживают тонические реакции при поражениях торакальных суставов, при корешковых синдромах (Sicard I., 1924), при аневризме аорты (Bean W., Ponseti J., 1955). Например, на асимметричное напряжение этих мышц при одностороннем плеврите указывал еще Н.Ф.Гагман (1886). Он писал о плевритическом сколиозе, который отмечен наряду со спастическим, ревматическим, паралитическим. F.Pottenger (1910), O.Pogres (1935) при заболеваниях легких отмечали отклонение остистых отростков в больную сторону. Изменение ЭМГ картины, увеличение хронаксии пара-вертебральных мышц в ответ на висцерогенные импульсы отмечали Ю.М.Уфлянд и В.Г.Кунгевич (1937). Клиницисты описывали «симптом тетивы» — напряжение «укороченных» мышц на вогнутой стороне, здесь отмечены признаки жировой дегенерации (РубашоваА.Е., 1961). Впрочем, и на выпуклой поверхности описывали истончение и фиброзные изме- нения мышц. Некоторые клиницисты подчеркивали отсутствие прямых связей между стороной плевролегочного поражения и латерализацией сколиоза (Reeske W., 1955; Jentschura G., Schmidt F., 1958; Тюлькин Е.П., 1968) и указывали лишь на фактор гипоксии мышц позвоночника. Почти у всех 50 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдавшихся нашим сотрудником В.Г.Петровым (1969), визуально и пальпаторно определялось повышение тонуса остистой части длинной мышцы спины. Валик напряженной мышцы обычно локализовался на уровне Туш-Ьц, электромиографически выявлялась асимметрия биоэлектрической активности. При язвенной болезни желудка повышение тонуса выявлялось слева, при язве двенадцатиперстной кишки — справа. Эти изменения отмечались как у пожилых, так и у молодых больных, имевших признаки дистрофического поражения позвоночника. Напряжение мышц, возникающее в ответ на обильную импульсацию из соединений ребра и позвонка, редко достигает второй степени (Бобровншова Т. И., 1973). Каменистая плотность мышц (III степень) здесь встречается лишь как исключение. Мышцы, в которых F.Pottenger (1908, 1910) определял при верхушечном туберкулезе выраженное напряжение, преимущественно расположены не на каркасе грудной клетки, а над ним (трапециевидные, лестничные и др.). Грудной отдел позвоночника часто вовлекается в патологический процесс вторично, миоадаптивно, в порядке приспособления к патологической позе в соседних отделах позвоночника. Так, при острой деформации поясничного отдела формируется приспособительная деформация грудного. При этом на первом этапе при генерализованной мио-фиксации защитно-фиксированным становится весь позвоночник, и перегрузки возникают в краниовертебральном ПДС. На следующем этапе — полирегиональном — перегрузочные деформации располагаются уже более чем в одной плоскости, как бы закручивая позвоночник спиралью вокруг вертикальной оси (Ладыгин А.П., 1978; Попелян-скийЯ.Ю., Кадырова Л.А., СакН.Н., 1991; Новосельский А.Н., 1992). Это придает устойчивость системе. Схематически можно представить себе в этой фазе два звена биокинематической цепи: 1) шейно-верхнегрудное; 2) нижнегрудное и пояснично-крестцовое. В этих-то условиях и перегружаются среднегрудные ПДС на границе обоих звеньев. В последующем в пораженном грудном отделе формируется локальная миофиксация — защитный блок пораженного ПДС в одной какой-либо плоскости с гипермобильностью в соседних плоскостях и ПДС. 6.1.1.1. Дорзальгии (грудные прострелы) Подобно люмбальгиям и цервикальгиям, они бывают острыми и подострыми. Верхнегрудные дорзальгии редко обусловлены грыжей диска, остеохондрозом, чаще — блокированием межпозвонковых или реберных суставов в этой наиболее подвижной части грудного отдела позвоночника. Верхнегрудные прострелы обычно менее жестокие и острые, чем на шейном и поясничном уровнях. Они продолжаются от часов до нескольких суток. Меньше, чем на других уровнях позвоночника, они связаны с движениями. При разведенных в стороны руках и скрещенных за шеей пальцах больного врач пальпаторно определяет блокиро- Ортопедическая неврология. Синдромология
ванный ПДС — несближаемые или нераздвигаемые остистые отростки. Пальцы врача, плотно прижимаемые к симметричным ребрам больного, в момент глубокого вдоха нередко выявляют отставание ребра с одной стороны. Наиболее часто устанавливается болезненность капсулы одного из верхнегрудных поперечно-реберных суставов. D.Frazer (1990) подчеркивает особую значимость одного верхнегрудного ПДС и даже пишет о «Тщ-синдроме»: боль, отсутствие суставной игры и мышечный гипертонус на данном уровне в сочетании со слабостью, парестезиями, вазомоторными изменениями в руке. Напомним в этой связи о болевых точках В.Г.Лазарева (1936) на данном уровне, о симпатических центрах бокового рога, что объясняет вегетативные проявления в руке. E.Schwarz (1972), E.Rychlikova (1975), H.Steinraken (1981, 1984) подчеркивают частоту блокад на уровне Тиму косто-вертебральных и косто-стернальных сочленений у больных с коронарной болезнью. Укажем, что сквозь расслабленную ромбовидную мышцу в этой области нередко определяется триггерный пункт в верхней задней зубчатой мышце. По данным R.Maigne (1975), при данном синдроме болезненность ощущается и на расстоянии. Нередко формируется верхнеквадрантный вегетативный синдром (Заславский Е.С., 1975). Таков замыкаемый через звездчатый узел тригемино-пульмональный рефлекс (Hansen К., Schliak Н., 1962). Среднегрудные дорзальгии возникают в области позвонков и ребер Tjv, Ту, Tvi. По наблюдениям H.Steinrucken (1984), наиболее часто ограничение подвижности определяется в сегментах Tni-iv и Ty-vi- Боли здесь характеризуются более четкими вегетативными компонентами. Крайне упорные, с неприятным эмоциональным оттенком, глубинные, мозжащие, иногда жгучие, они сопровождаются чувством утомления в ромбовидных и других мышцах межлопаточной зоны. На пораженном уровне часто определяется отставание соответствующего ребра при вдохе. Отмечается болезненность остистых отростков, капсулы поперечно-реберного сустава и, чаще чем при верхнегрудном поражении, курковой точки верхней задней зубчатой мышцы (совсем редко — ромбовидной). Это, как и верхнегрудная боль, склеротомный феномен. Не удивительно, что при раздражении нижнешейного диска боль иррадиирует и в эту зону (см. рис. 3.22). Более важным приданной грудной локализации является участие симпатикуса. Вот почему боль не исчезает при новокаинизации нижнешейных корешков и очень часто прекращается надолго после новокаинизации звездчатого узла (Reischauer К, 1949; Maigne R., 1964). На этом уровне артроз сустава бугорка ребра характеризуется большими костными разрастаниями (Polgar F., Holmann Н., 1968 и др.), и можно допустить, что в асептико-воспалительный процесс капсулы сустава вовлекается часто и расположенный впереди нее симпатический ствол. Видимо, этот тип неприятных ощущений имел в виду М.И.Аст-вацатуров (1934, 1939), когда описывал так называемую но-тальгию (от греч. «спина») — боль неприятного эмоционального оттенка и парестезии в спине. По представлениям тех лет, эти склеротомные боли рассматривались как следствие раздражения задних ветвей грудных нервов, как нечто родственное парестетической меральгии. На этом уровне при ранениях грудной клетки отмечались парестезии и остаточные боли как в грудной клетке, так и в голове (Русец-кий И.И., 1948). Нижнегрудные дорзальгии также бывают приступообразными или перманентными. Чаще, чем в других отделах, боли при них иррадиирующие, опоясывающие, связаны с наиболее подвижными ребрами. Чаще, чем боли на первых двух уровнях, они сопутствуют плевролегочным заболеваниям, больше обнаруживают связь с глубоким вдохом, кашлем и другими рывковыми движениями грудной клетки. Пальпаторные и рентгенологические признаки поперечно-реберного артропериартроза не всегда совпадают с зонами неприятных ощущений больного. При патологии нижнегрудного отдела в области Т|х-Ьц у 2/3 больных боли и болезненность ощущаются на расстоянии — в поясничной и даже крестцово-ягодичной областях («дорзальное люмбаго» по R.Maigne, 1975). При этом обнаруживаются болевые точки на гребне таза и чуть ниже. У больных с торакальными грудными синдромами находили болевые точки в области черепа: орбитальные Гринштей-на, темпоральные Бирбраира (Табиева Б.К., 1980). Дорзальгический синдром нередко развертывается последовательно: сначала — межлопаточная дорзальгия, позже — переднегрудной синдром. Дорзальгический синдром включает как нейродистрофические и мышечно-тоничес-кие, так и вегетативно-сосудистые проявления. Имеются сведения о таком вегетативном нарушении на уровне пораженных ПДС грудного отдела, как гипертермия (Гонгаль-ский В.В., 1990). Разделить названные «тонические» и «дистрофические» рефлекторные механизмы вертебрального синдрома трудно. Это касается и экстравертебральных синдромов. Однако, пока нет более совершенных принципов классифицирования, это оправдано. 6.1.2. Мышечно-тонические торакальные синдромы Рефлекторные реакции мышц грудной клетки на гуморальные и нервные стимулы — основа их дыхательной функции (Бехтерев В.М., 1905; Barcroft J., 1925, 1937). В условиях патологии грудной клетки, ее органов рефлекторный ответ торакальных мышц, включая диафрагму, особенно выражен при раздражении быстровозбуждаемых ноци-цептивных рецепторов IV типа (Wyke V., 1975). Их много в капсуле сустава ребра. В ней много рецепторов и I—II типов — низкопороговых, медленно и быстро адаптируемых. Рецепторов же III типа, широко представленных в зонах нейроостеофиброза, никто в капсулах суставов не находит. Это длительно адаптируемые веретенообразные рецепторы Гольджи. Предполагается, что отсюда, из рецепторов сухожилий и мышц, следуют сигналы, тормозящие активность ноцицептивных импульсов. В эксперименте и в человеческой патологии, как уже указывалось выше, могут возникнуть и рефлекторные, и мышечно-тонические реакции в ответ на поражение внутреннего органа при отсутствии второго — вертебрального очага. Относительно плевролегочных заболеваний в нашей клинике это было подтверждено паль-паторным и ЭМГ исследованиями мышцы, поднимающей лопатку (Заславский Е.С. и соавт., 1970), при ишемической болезни сердца — исследованием мышц передней грудной стенки (Гордон И.Б. и соавт., 1973), а также в работах М.А.Чоботаса (1973), В.Ф.Богоявленского и соавт. (1979). Таким образом, мышечный дефанс отнюдь не прерогатива острого воспаления брюшины при аппендиците, верхушеч- Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы
ного туберкулеза (симптом Поттенжера). Хотя и в менее интенсивной форме, но те же симптомы рефлекторного мышечного напряжения встречаются и в области грудной клетки. Старые авторы, пользовавшиеся, естественно, лишь визуальным и пальпаторным наблюдением, неоднократно указывали на «миальгию межреберных мышц», их «ревматизм», «плевродинию» (Senator H. et al., 1877). Описывали тоническое напряжение межреберных мышц на передней грудной стенке при стенокардии и инфаркте миокарда (Edward W., 1955; Русецкий И. И., 1958). При плеврите отмечали ограничение подвижности ребер вследствие не только Рубцовых, но и контрактурных процессов в межреберных мышцах. Слабая степень мышечного напряжения в области самого грудного каркаса объясняется малой подвижностью позвоночника в данном отделе с меньшими возможностями микротравматизации, а потому и иррадиации из зоны, вызывающей ее. Локализация мышечно-тонических рефлекторных ответов определяется не одним только местом поражения позвоночника. В силу его статической функции к основным рефлексам присоединяются позные миоадаптив-ные. Так, у больного с нижнегрудным поражением позвоночника напряжение может захватить не только сегментарные мышцы (межреберные, грудные, нижние зубчатые). Если туловище смещается в сторону от общего центра тяжести вследствие поясничного углового сколиоза, на его выпуклой стороне оказываются напряженными ромбовидные мышцы и разгибатель туловища, удерживающие позвоночник от падения. Подобные несегментарные деформации наблюдаются и в сагиттальной плоскости. На локализации этих ответов сказываются и дополнительные факторы, как, например, положение тела во время сна на твердой подушке, беременность, травмы различных элементов грудной клетки (Michele A. et al., 1950), динамические нагрузки с частым продолжительным отведением плеча (Reichert Т., 1954). Подобное спазмирование бывает при повороте тела в постели, внезапном глубоком дыхательном движении, особенно в мышцах, поднимающих ребра (задние зубчатые, малая грудная). Изменение координации аксиальных мышц тела при изгибе в грудном отделе позвоночника может вызвать изменения функций мозга, в частности его вестибулярных мозжечковых аппаратов равновесия (Kohlen J., 1964; Harris C.S., 1965; Sahlstrand Т., 1979; Herman R., 1985). Формирующиеся мышечно-тонические реакции под влиянием импульсов из больного позвоночника проявляются не только в длинных его мышцах, но и в сегментарных, межпозвонковых. Локализация этих реакций во многом определяется и дополнительной висцеральной патологией. Так, при язве двенадцатиперстной кишки часто блокируется вследствие контрактуры сегментарных мышц ПДС Тщ-iv, при поражении сердца — Тц-v, при холецистите — Тур-ТуШ (Rychlikova Е., 1975), при гепатите — суставы Тущ-Тх, а у половины больных укорочена подвздошно-поясничная мышца (Bogner G., 1977). При этом вовлечение подвздошно-по-ясничной мышцы может вызвать блокирование и более ка-удальных ПДС (Tilscher H., 1984; Lewit К., 1985). При обст-руктивных одышках с ригидной грудной клеткой блокирован ПДС Tvii-viii- Как ни важны тонические реакции мышц грудного отдела позвоночника на импульс из опорно-двигательного аппарата, они не превышают важность импульсов из очагов висцеральных. Мы наблюдали сочетание симптомов: болезненность зоны сустава бугорка ребра — на одном уровне, а напряжение паравертебральных грудных мышц — на другом. Иными словами, в отличие от поясничной или шейной патологии, мышечно-тонические реакции на грудном уровне — это зачастую более медленно формирующаяся висцеромоторная, чем вертебрально-моторная реакция. В рефлекторных реакциях мышц грудной клетки следует учитывать еще один невертебральный очаг — диафрагму с ее обильными нервными связями, анастомозами (Рябков НИ., 1956). Этот экстравертебральный источник, с одной стороны, связан с позвоночником. С другой стороны, это анатомическая структура, далекая от обеспечения равновесия тела, вовлекаемая в патологический процесс при заболеваниях внутренних органов. Интересно, что и исторически первое описание мышеч-но-тонической реакции в области грудной клетки было представлено в связи с заболеванием легких, их верхушек, симптомом Поттенжера: напряжение горизонтальной порции трапециевидной мышцы (Pottenger F., 1910). Не только локализацию, но и само появление вертебральной дистрофической патологии некоторые авторы склонны считать чаще всего вторичным по отношению к патологии висцеральной. Е.Rychlikova (1975) оценивает вертебральный синдром как следствие поражения внутренних органов, иннер-вационно связанных с несколькими спинальными сегментами. Отсюда вовлечение и мускулатуры нескольких спи-нальных сегментов, включая те, в которых нет поражения ПДС. Впрочем, следует учесть, что в литературе отсутствие дистрофического вертебрального поражения часто трактуется произвольно, без учета дисфиксации сегмента, позво-ночно-реберных связей, без данных спондилографии с функциональными пробами. Так или иначе, мышечно-тонические реакции в области грудной клетки — интегратив-ные ответы на импульсы 1) из внутренних органов, в первую очередь легких и сердца; 2) из тканей, самой грудной клетки, шеи, головы и рук, биомеханически связанных с грудной клеткой; 3) из рецепторов ног в условиях ортоградного положения тела. Как и при шейном остеохондрозе, поражение грудного отдела позвоночника приводит к рефлекторному напряжению, перегрузке и болезненности мышц, фиксирующих грудную клетку: большой грудной, особенно ее нижнего края, подключичной, поднимающей лопатку, лестничных. На клинических проявлениях тонических реакций малой грудной и поднимающей лопатку мышц мы остановились при изложении шейных синдромов. Если в выяснении основных первоначальных источников торакальгии важная роль принадлежит интернисту, в последующем развиваются патологические процессы, требующие вертеброневрологической компетенции. Симптоматика рефлекторных тонических и дистрофических реакций мышц, окружающих грудную клетку, не столь экспрессивна, как в области конечностей, поиск пораженной мышцы здесь труднее. Поэтому целесообразно в данном разделе книги остановиться в отдельности на каждой мышце и на картине ее поражения. Трапециевидная мышца (иннервация: добавочный нерв и нервы С2-С4). Кроме шейной вертикальной порции остальные ее отделы расположены в основном на грудной клетке. Горизонтальная (средняя) и нижняя порции, начинаясь от выйной линии и от надостистых связок всех грудных позвонков, сходятся и прикрепляются к лопаточному Ортопедическая неврология. Синдромология
отростку (акромиону), акромиальной части ключицы. Средняя или горизонтальная порция при верхушечных легочных процессах пальпируется как уплотненная и утолщенная, вовлекается и при наличии шейной и верхнегрудной патологии. Появляющиеся в ней «курковые точки» вызывают жгучие боли между лопатками. Небольшой участок над остью лопатки считают «вегетативным» триггерным пунктом (TravellJ., Simons D., 1983), вызывающим неприятные ощущения на расстоянии. Нижняя порция, хотя и начинается у остистых отростков нижнегрудного отдела позвоночника (до Тхи), прикрепляется к верхнему краю лопатки — боли при укорочении этой порции мышцы, если она поражена, испытываются в над- и межлопаточной области. Широчайшая мышца спины (иннервация: нижнешейные корешки, тыльный нерв грудной клетки). Интимно связана с грудной клеткой. Начинается от остистых отростков шести нижних грудных, а также от поясничных позвонков и от подвздошной кости. Связана с торако-люмбальной фасцией. Прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Участвует в аддукции и внутренней ротации плеча. Верхним своим краем мышца прижимает лопатку к грудной клетке. «Триггерные точки» обычно локализованы по задней акси-лярной линии, в том месте, где мышца прикрывает большую круглую. Постоянная ноющая боль отражается в зону нижнего угла лопатки и окружающую область грудной клетки, а также в плечо (Kellgren J., 1939). Эта мучительная боль усиливается при некоторых движениях, например, при толкании груза, бросании мяча, висе на турнике, упражнениях с тяжестью в руках, лазании, работе с топором, веслами. Большая круглая, связанная с этой мышцей, имеет отношение к болям не в грудной клетке, а в руке. Из мышц, связанных с лопаткой, к грудным болевым ощущениям имеют отношение подлопаточная и ромбовидные. Подлопаточная мышца (иннервация: подлопаточный нерв, С2-С7). Начинаясь на внутренней поверхности лопатки и прикрепляясь к бугорку плеча, будучи внутренним ротатором плеча, при фиксации последнего способствует удержанию медиального края лопатки у грудной клетки. При слабости мышцы усугубляется крыловидность лопатки. При ее укорочении формируется «синдром замороженного плеча». Мышца, как и надлопаточная, участвует в при-якоривании плеча (Jerman V. et ai, 1944). Пальпация мышцы производится следующим образом. Больной лежит на спине. Врач садится на стороне исследуемой мышцы. Своей левой рукой он интенсивно оттягивает руку больного в сторону, а кончики пальцев своей правой руки проталкивает между ребрами и наружным краем лопатки. Мышцу при этом хорошо прощупывают подушечки пальцев. Скользя ими в направлении к себе, врач оценивает сравнительный объем, плотность и болезненность мышцы с обеих сторон. Она болезненна при поражениях в области плечевого сустава, а также при эпикондилезе (Auguenin F., 1988), т.к. она участвует во внутренней ротации плеча. Эта фиксированная поза меняет условия функционирования мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам плеча. При тоническом укорочении мышцы плечо можно отвести не более чем на 20-30°. Мышца обнаруживает триггерные пункты вдоль латерального края лопатки. Ромбовидные мышцы (иннервация: тыльный нерв лопатки, Ct-Ce). При своем укорочении с одной стороны способствуют ротации позвоночника. Двухстороннее укорочение способствует сглаживанию кифоза. Пальпацию производят одной рукой, став позади больного. Другой же рукой врач обхватывает его грудную клетку и предлагает ему свести лопатки, а своей рукой, согнутой в локте, сопротивляться попытке врача отвести плечо больного. «Курковые точки» ощупываются сквозь трапециевидную мышцу. Эти точки активизируются при продолжительном пребывании в позе «круглой спины» при письме, шитье и пр. Отраженные боли испытываются вдоль медиального края лопатки. Мышца нечасто бывает источником спонтанных болевых ощущений, не считая легкие поверхностные боли. Сквозь ромбовидную и трапециевидную мышцы при отведении лопатки кнаружи можно прощупать «курковые точки» верхней зубчатой мышцы. Верхняя зубчатая мышца (иннервация: межреберные нервы, Т1-Т4). Прикрыта ромбовидной. Начинается от выйной СВЯЗКИ И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ Суц-Т|Ц. Пучки направляются латерально вниз и прикрепляются к наружной поверхности II-V ребер латеральнее их углов. Участвуя в акте дыхания, поднимают эти ребра. Бывает источником и спонтанных болей. Максимальная болевая точка прощупывается через ромбовидную мышцу чуть меди-альнее внутреннего края лопатки, которую следует отвести латерально. Нижняя задняя зубчатая мышца (иннервация: межреберные нервы, Тд-Тп). Прикрыта широчайшей мышцей спины. Начинается от остистых отростков и грудопоясничной фасции на уровне Тх-Тц. Пучки направляются латерально вверх и прикрепляются к наружным поверхностям четырех нижних ребер медиальнее их углов. Мышца участвует в акте поворота туловища и его разгибания. Возможно, участвует в выдохе совместно с квадратной мышцей поясницы. Тоническое укорочение мышцы может вызывать боли в области нижних отделов грудной клетки сзади. Эти боли усиливаются при растяжении мышцы (подъем тяжести над головой + поворот туловища), при парадоксальном дыхании. Максимальная болезненная точка обнаруживается глубокой пальпацией медиальнее лопатки приблизительно на середине расстояния между нею и тазом. Передняя зубчатая мышца (иннервация: длинный нерв грудной клетки, С5-С7). Начинается зубцами от верхних восьми-девяти ребер, прикрепляется к нижним отделам медиального края лопатки. Мышца хорошо контурируется на ребрах в положении больного на спине. При своем сокращении оттягивает лопатку от позвоночника, смещает ее вперед, прижимает к грудной клетке и способствует сгибанию (приподниманию) плеча. Так, например, она действует при повороте руля автомашины в противоположную сторону. Тест на функцию мышцы — сопротивление попытке пассивного опускания — отведение слегка поднятого плеча. При отталкивании от стены ладонями рук, согнутых в локтях, мышца способствует ротации лопатки, отведению ее суставных поверхностей вперед и отведению корпуса кзади. При парезе мышцы нижний угол лопатки при этих пробах не отводится кнаружи, лопатка крыловидно отходит от ребер. Укороченная передняя зубчатая мышца ограничивает возможности толкания и подъема тяжестей над головой. Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы
В покое боли возникают лишь при грубо выраженных ги-пертонусах, иногда у больных инфарктом миокарда. Чаще же боли, покалывание в боку возникают при глубоком вдохе, из-за чего при разговоре приходится переводить дыхание до окончания фразы. Усиливается боль и при резком отведении лопатки. Максимальная болезненная точка располагается в зоне V-VI ребер, иногда выше или ниже. Отраженная боль распространяется по передне-боковой поверхности грудной клетки, а также, нередко, к нижнему углу лопатки, куда отдает боль, и от курковой точки широчайшей мышцы спины; ниже — курковая точка задней нижней зубчатой мышцы. Нередко боль распространяется от этой, равно как и от верхней задней зубчатой мышцы, и от широчайшей мышцы спины по ульнарному краю руки. Подостная и надостная мышцы (иннервация: под- и надлопаточный нервы, С5-С6). Соответственно расположены под и над остью лопатки. При фиксированном плече оттягивают лопатку кнаружи. Об их болевых проявлениях см. «плечелопаточный периартроз». «Точки» частой болезненности мышц задней и боковой поверхностей торса представлены т. рис. 6.1. Из изложенного следует, что на состоянии мышечных и фиброзных тканей задней и боковой грудной стенок неизбежно должны сказаться нарушения активности многих мышц, фиксирующих лопатку, включая мышцы руки. Не меньший удельный вес патологических изменений мышечно-фиброзных тканей грудной стенки приходится на ее передние отделы. Здесь располагается основная мышечная масса, осуществляющая существенную часть биологически важного и древнего движения руки — обхватывания. Большая грудная мышца (иннервация: передний нерв грудной клетки, С5-Т1). Начинается от медиальной половины ключицы, от передней поверхности грудины, от хрящей верхних пяти-шес-ти ребер и прикрепляется к большому гребешку плечевой кости (рис. 6.2). Мышца приводит и вращает внутрь плечевую кость: поднятую руку опускает, опущенную тянет вперед и медиально. Три порции мышцы расположены веерообразно, прикрывая друг друга по направлению сверху вниз. При этом следует учесть, что в веерообразно перекрещивающихся мышцах и фасциях среднего слоя коллагеновые волокна идут под острым углом в 45° по отношению к мышечным волокнам. Равнодействующая сила сопротивления фасции давлению мышцы располагается по вертикали каждого ромба, что способствует стягиванию разнообразно расходящихся мышечных пучков (Бодрова Г.Е. и соавт., 1968).
Рис. 6.1. Пункты, обозначаемые как «триггерные» на задней стенке грудной клетки. Мышцы: 1 — поднимающая лопатку; 2 — надостная; 3 — задняя верхняя зубчатая; 4 — подостная; 5 — малая круглая; 6 — большая круглая; 7 — задняя нижняя зубчатая; 8 — широчайшая спины; 9 — многораздельная и вращающая нижнекрестцового уровня; 10 — те же мышцы верхнекрестцового уровня; 11 — те же мышцы верхнепоясничного уровня; 12 — передняя зубчатая; 13 — большая ромбовидная; 14 — малая ромбовидная; 15 — многораздельная и вращающая среднегрудного уровня; 16 — малая ромбовидная. Большая грудная мышца функционирует совместно с передней зубчатой, малой грудной и подключичной мышцами, приводит плечо, осуществляет его внутреннюю ротацию и скольжение лопатки по ребрам. Парез проявляется слабостью этих движений при попытке прикоснуться пальцами к противоположному плечу, противоположному бедру, при сближении ладоней. Проявления контрактуры, укорочения большой грудной мышцы, как и большой и малой
Рис. 6.2. Большая грудная мышца при опущенной (а) и отведенной (б) руке. Ортопедическая неврология. Синдромология
круглых мышц — невозможность достаточного отведения плеча. При этом укорочение верхней порции проявляется недостаточностью абдукции и латеральной ротации горизонтально расположенного плеча. Оно находится в положении медиальной ротации и приведения, что приводит к латеральному отведению лопатки. Укорочение нижних отделов мышцы проявляется ограничением флексии и абдукции поднятой руки, значительным опущением плечевого пояса, который увлекается вниз и малой грудной мышцей. Описывают болевые точки в медиальной и латеральной порциях мышцы, а одну даже связывают с «сердечной аритмией триггерного происхождения». Ее локализуют в V межребе-рье между правым краем грудины и сосковой линией (Travel!% Simons D., 1943). Малая грудная мышца (иннервация: передние нервы грудной клетки, С7-Т1). Направляется от верхних ребер вверх и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, оттягивает его книзу. При парезе мышцы эта часть плечевого пояса приподнята. Пальпацию проводят в момент, когда больной совершает глубокий вдох. Врач подводит большой палец под грудные мышцы больного в области подмышечной ямки. Рука больного должна быть прижата к туловищу и чуть отведена назад. Расположение мышцы легко проецируется, если предварительно прощупать клювовидный отросток, откуда пучки направляются вниз под большой грудной мышцей. Болевые точки находят в верхней и нижней частях мышцы, в 2-4 см от ее вершины и основания. При исследовании мышц, связанных с лопаткой, надо учесть следующее. Мышц, начинающихся на нижнем углу лопатки и прикрепляющихся ниже, нет (нижние пучки передней зубчатой мышцы, прикрепляющиеся к этому углу лопатки, вращают ее). Эту функцию выполняют мышцы, начинающиеся в других отделах лопатки. Ее вращение происходит за счет смещения ее нижнего угла внутрь усилием малой грудной и нижней части большой ромбовидной мышц и кнаружи усилием трапециевидной и большой круглой мышц. Основные мышцы-синергисты, оттягивающие лопатку от позвоночника: передняя зубчатая, малая грудная и верхние волокна большой грудной. Препятствуют оттягиванию ромбовидная, средние волокна трапециевидной и горизонтальные волокна широчайшей спины. Мышцы-синергисты, поднимающие суставную впадину лопатки (т.е. способствующие сгибанию плеча, движению отталкивания какого-либо предмета, подниманию руки вверх): трапециевидная, передняя зубчатая. Препятствуют подниманию суставной впадины лопатки: большая грудная мышца, вертикальные волокна широчайшей мышцы спины. Грудной кифоз постоянно поддерживается гравитационной тягой. При слабых мышцах, фиксирующих лопатку, выведение руки вперед, например, при удержании груза на вытянутых вперед руках, способствует усугублению сутулости, формированию крыловидных лопаток. На возможных взаимоотношениях мышц лопаток и рук мы остановимся в главе о ЛФК. Наружные межреберные мышцы (иннервация: соответствующие межреберные нервы). Известен ингибиторный ка-ротидный хеморецепторный рефлекс на межреберные мышцы. При перерезке нерва каротидного синуса этот рефлекс на введение ацетилхолина в каротидный синус исчезает (Matsumoto S., Nagamine Т., 1987). Начинаясь от нижних кра- ев ребер, они направляются косо вниз и вперед к верхним краям нижележащих ребер. В области хрящей ребер вместо данной мышцы располагаются межреберные связки. В задних отделах грудной стенки мышцы прилегают к мышцам, поднимающим ребра. Вместе с последними, а также с передними отделами внутренних межреберных мышц и диафрагмой они составляют основную группу мышц выдоха. Внутренние межреберные мышцы, наоборот, направляются вверх от верхних краев ребер к нижним краям вышележащих ребер, но тоже в направлении вперед. Кзади от угла ребер вместо этих мышц находятся внутренние межреберные связки. Межреберные мышцы и соединяющие их два ребра можно рассматривать вместе с ПДС как функционирующий в двигательном ансамбле всей грудной клетки торакальный двигательный сегмент (Sagebiel L., 1984). Межреберные мышцы — это, видимо, наименьшие по толщине поперечно-полосатые мышцы. Их следует ощупывать ребром последней фаланги. Если надавливать пальцем другой руки на эту фалангу, можно обнаружить болезненность, чаще в передних отделах грудной клетки. При введении в них 0,3 мл 6% соли возникает боль. Она распространяется в направлении вперед и назад ориентировочно в соответствующих дер-матомах (Kellgren J., 1938). Из IV-VI межреберных щелей боль вначале распространяется вперед и назад по обоим сегментам, но вслед за этим начинает доминировать в межреберной зоне (более широкой является зона отдачи от триггерного пункта передней зубчатой мышцы). При введении же раствора в разгибатель спины боли не выходят за пределы задних отделов грудной клетки и поясницы, захватывают на уровне каждого ПДС один-два дерматома; при введении раствора в глубокие и короткие мышцы, многораздельные, межпоперечные и вращающие боль распространяется на более низкие зоны, но больше кпереди; они соответствуют приблизительно зонам, иннервируемым задними ветвями спинальных нервов. Из прямой мышцы живота боль распространяется вперед на несколько дерматомов, и лишь как очень легкая она ощущается в пояснице. О поражении межреберных мышц при патологии внутренних органов, в частности при туберкулезе, знали уже в XIX в. (Костюрин Е.Д., 1880). При осложненном плеврите или его остаточных явлениях блокирование отдельных торакальных сегментов может быть органическим (Алинцев И.Б. и соавт., 1985; Аллилуев И.Б. и соавт., 1985). Оно наблюдается после стернотомии, в частности при операции на сердце, при анкилозирующем спондило- и спондилокостальном артрите. Оно может начинаться как функциональный спазм с последующим стойким укорочением мышц — контрактурой. При обездвиживании торакального двигательного сегмента появляются опоясывающие боли в момент форсированного дыхательного движения или резкого движения в плече, с которым связаны мышцы грудной клетки. Нерезкие боли испытываются и в положении лежа, сидя или стоя; ограничиваются и движения в плече. Укорочение межреберных мышц сопровождается фиксированным сближением соответствующей пары ребер, а иногда и тупыми болями при форсированном дыхательном движении. Мы заметили, что такая болезненность межреберных мышц при их пальпации бывает чаще на стороне, противоположной плевролегочному очагу, — на стороне компенса- Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы
Рис. б.З. Перекресты мышц грудной клетки: а — перекрест верхних пучков трапециевидной мышцы (1) с ременными мышцами (2) и ее нижних пучков (3) с ромбовидными (4); б — перекрест трех порций большой грудной мышцы (1, 2, 3) между собою и с малой грудной (4); в — перекрест широчайшей спины (1) и большой круглой (2) мышц. торной гиперфункции торакального двигательного сегмента и, следовательно, на стороне растягиваемых мышц. По данным М.А.Чоботаса (1973), чаще других болезненны II и III межреберья. Ребра обычно болезненны в местах, прилежащих к пораженной межреберной мышце, но в меньшей степени, чем последняя. Боли из этих и близких болезненных пунктов могут отдавать в область грудины и парастернально. Параллелизма между спонтанными болями и болезненностью межреберья часто не бывает: при ничтожной болезненности могут быть невыносимые спонтанные боли (Бобровникова Т.Н., 1973). Методика ЭМГ исследования межреберных мышц представлена в главе 3. Подреберные мышцы имеют такое же начало и направление, как и внутренние межреберные, но пучки мышц перебрасываются через одно ребро. Поперечная мышца груди (синонимы: треугольная мышца грудины, внутренняя мышца туловища). Плоская, тонкая (2-4 мм), участвует в акте выдыхания. Начинаясь от внутренней поверхности нижнего отдела грудины и мечевидного отростка, ее пучки расходятся веерообразно к внутренним поверхностям III-IVребер. На боковой рентгенограмме их можно определить за грудиной. Она входит в основную группу мышц выдоха вместе с задними отделами межреберных мышц и мышцами брюшной стенки. Иннервация: межреберные нервы T2-T^. Иногда описывают еще аномальную, вариабельную, порою одностороннюю грудную мышцу, расположенную вдоль грудины, соединяющую хрящевые части III-VIII ребер и направляющуюся вверх к грудине, к фасции большой грудной мышцы. Поверхностные мышцы спины покрыты тонким слоем поверхностной фасции спины, а глубокие — довольно плотной пояснично-грудной, которая по бокам доходит до углов ребер, а медиально прикрепляется к остистым отросткам позвонков. Глубокого листка фасции в грудном отделе нет. Существуют синергические и другие координаторные отношения дыхательной и статодинамической мускулатуры. В пределах же самой дыхательной функции различают морфо-функциональные комплексы вдоха и выдоха. Мышцы вдоха. Основные: диафрагма, поднимающие ребра, наружные межреберные, передние отделы внутренних межреберных. Вспомогательные: шейные, трапециевидные, зубчатые (без задней нижней), большая и малая грудные, широчайшая и разгибатели спины. Мышцы выдоха. Основные: мышцы брюшной стенки, задние отделы внутренних межреберных и поперечная мышца груди. Вспомогательные: широчайшая спины, задняя нижняя зубчатая, квадратная поясницы, подвздошно-реберная поясницы. Внешнее дыхание сопровождается активностью гладкой мускулатуры бронхов и легких, а также изменениями проницаемости альвеолярной стенки для кислорода (симпати-кус ее усиливает, а вагус подавляет). Известно, что перекрещенные структуры обеспечивают более устойчивую жесткую конструкцию в технике, а на биологических объектах — уравновешенность, плавность с выигрышем в силе. Как и в других областях тела, в области грудной клетки выделяют перекресты мышц и мышечные спирали (Лесгафт П.Ф., 1905; Иваницкий М.Ф., 1965; Кадырова Л.А., Попелянский Я.Ю., Сак Н.Н., 1991). R.Bertolini, G.Leutert (1978) говорят о шахматно-зеркаль-ном принципе расположения мышц. Р.М.Петрова и Г.Д.Кейс (1981) выделяют в грудной клетке следующие перекресты мышц: трех порций большой грудной мышцы с малой грудной (рис. 6.3 б). Ему соответствует перекрест на противоположной поверхности туловища — широчайшей спины и большой грудной мышц у места их начала (рис. 6.3 в); перекрест нижних пучков трапециевидной мышцы с ромбовидной (рис. 6.3 а); перекрест внутренних и наружных межреберных мышц. Можно говорить об отрогах спирали в области спины. Эта спираль простирается от левой ременной до правой: на ромбовидную, верхнюю заднюю зубчатую, наружные межреберные и косую живота, далее на левую внутреннюю косую и далее вниз по ноге, вплоть до сгибателя большого пальца. Напряжение вспомогательной шейной дыхательной мускулатуры с подтягиванием ключицы и лопатки наблюдается при слабости и гипотрофии мышц, которые тянут лопатку вниз: передней зубчатой и нижней порции трапециевидной (Janda V., 1971; Lewit К., 1977). При этом могут блокироваться не только шейные, но и верхнереберные суставы, может формироваться лопаточно-реберный синдром. Нередко имеет место и другой порочный стереотип — дисбаланс между укороченной большой грудной мышцей, с одной стороны, и слабыми межлопаточными (ромбовидными, передней зубчатой, средней частью трапециевидной), с другой — формируется круглая спина. При одновременном укорочении подключичной части большой груд- Ортопедическая неврология. Синдромология
Рис. 6.4. Диафрагма. А — вид снизу, В — вид сверху. А: а — аорта; b — пищевод; с — отверстие полой вены; d — грудной позвонок; е — XII ребро; f — XI ребро; Н — пояснично-реберный треугольник (trigonum Bochdalek, место образования грыжи); S — место прохождения чревного нерва и артерии; 1 — правая медиальная ножка; 2 — левая медиальная ножка; 3 — перекрест поясничных ножек кпереди от аортального отверстия; 4 — перекрест волокон кпереди от пищеводного отверстия; 5 — латеральные ножка и дуга; + — медиальная дуга; начало латеральной ножки от обеих дуг; 6 — передняя доля; 7 — левая доля; 8 — правая доля сухожильного центра; 9 — квадратная мышца поясницы; 10 — большая поясничная мышца. В: а — грудной позвонок (6-й); b — 4-й поясничный позвонок; с — мечевидный отросток; d — аорта; е — пищевод; f — пищеводное отверстие; S — место прохождения чревного нерва и артерии; 1 — передняя доля; 2 — правая доля; 3 — левая доля сухожильного центра; 4 — правая реберная часть; 5 — левая реберная часть; 6 — правая медиальная ножка; 7 — левая медиальная ножка; 8 и 9 — межреберные мышцы внутренние и наружные. ной мышцы круглая спина сочетается и со сдвигом плечевых суставов в направлении вперед. Эта поза проявляется особенно неблагоприятно при ношении тяжестей — пере-фужаются шейные, в первую очередь лестничные мышцы, а также диафрагма. Из-за этого дыхание становится поверхностным. N.Could (1974), W.K.Engel(1978) описывают «болезнь тяжелого мешка» (ponderous-purse disease) при ношении фуза на одном надплечье. Возникают боли и болезненное укорочение перенапрягаемых поднимателей надплечья и стабилизаторов шейного отдела позвоночника, а также ягодичных мышц при давлении груза на эту область в момент сбрасывания фуза сбоку. Дисбаланс между укороченными разгибателями спины и ослабленными мышцами брюшной стенки характеризуется гиперлордозом в тораколюмбаль-ном отделе и отвислым животом, уменьшением лордоза в нижнепоясничном отделе. При наклоне вперед не происходит «дробление волны сгибания сверху вниз», позвоночник не гнется, а целым блоком поворачивается вокруг оси тазобедренных суставов. Укорочение больших грудных мышц сопровождается фиксированным приведением плеча (см. «плечелопаточный периартроз»). Болевые ощущения в области грудной клетки, связанные с этой и соседними мышцами и прилежащими фиброзными и костно-хряще-выми тканями, составляют основное содержание синдрома передней фудной стенки, пектальгии. Все эти проявления целесообразно рассмотреть ниже при изложении проблемы кардиальгии и псевдокардиальгии. Диафрагма, фудобрюшная префада — основная инспи-раторная мышца. Иннервация: фудобрюшной нерв (С3- Cs). Своей мышечной частью она начинается от мечевидного отростка, от поясничных позвонков (левой и правой ножкой) и, наиболее широко, от шести нижних ребер. Эмбриологически позвоночная и реберная части диафрагмы не однородны. По направлению к середине мышечные пучки переходят в сухожилие, образуя сухожильный центр. На его передней лопасти, обращенной кпереди, лежит сердце, на задних располагаются легкие. Между фудинной и реберной, а также межреберной и поясничной частями имеются треугольные щели — груди-но-реберный и пояснично-реберный треугольники — места образования диафрагмальных фыж (рис. 6.4). При сокращении диафрагмы ее купол уплощается, и емкость грудной клетки увеличивается (вдох). Работа диафрагмы, ее рефлекторная деятельность поддерживается не только бульварными центрами, ядрами диафрагмального нерва, но и другими спинальными сегментами — она работает в ансамбле всех основных и вспомогательных дыхательных мышц. В условиях патологии офаничение движений диафрагмы возможно, например, при поражении передней зубчатой мышцы (Travel! J., Simons В., 1983), ребер (Янковский Г.А., 1982). При любом поражении, включая нейродистрофическое, в области ножек диафрагмы или связки возможно вовлечение (по механизму синдрома ущемления) чревного нерва и артерии — «чревный нейроишемический синдром» (Гер-вазиев В.В., 1988). Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы
Оценивая роль диафрагмы в контексте вертеброгенных заболеваний, следует учитывать не только анатомические связи (диафрагма прикрепляется к поясничным позвонкам), но и роль рецептивного поля диафрагмы соответствующих ПДС. Глубокие и поверхностные мышцы спины, всей грудной клетки и диафрагмы в зависимости от задачи действуют синергично или реципрокно. Их функциональный дисбаланс, контрактура, органическое поражение всего этого комплекса могут стать причиной распространенной боли и других клинических проявлений. 6.1.3. Нейродистрофические и нейрососудистые торакальные синдромы Вертебро- и висцерогенные торакальгии связывались с поражением не только мышц (Mackkenzie J., 1923), но и кожи в области грудной клетки (Захарьин ГА., 1989; Head Н., 1893; Подшибякин А.К., 1957; Сергиевский М.В., 1964), ее подкожной клетчатки, сосудов (Kibler V., 1953), надкостницы (Vogler О., Kraus H., 1953), фиброзных тканей — того единого целого, которое составляют сегментар-но объединенные части тела. Возвращаясь к вопросу о зонах Захарьина-Геда применительно к грудной клетке, где они главным образом и концентрируются, следует повторить, что на практике приходится усомниться в их постоянной проявляемое™. Сама по себе поливалентность чувствительной иннервации кожи и внутренних органов не может оспариваться (Догель А.С., 1889; Алътшулъ А.С., 1940). Она подтверждается наличием чувствительных окончаний на клетках симпатических узлов (Догель А.С., 1897; Лаврентьев Б.И., 1948; Сергиевский М.В., 1964; Колосов Н.Г., 1972). Особенно часто зоны Захарьина-Геда выявляются у больных с вертеброгенными заболеваниями: видимо, происходит суммация импульсов из висцеральных и позвоночных рецепторов (см. соответствующие данные относительно шейного остеохондроза). Недавно было получено косвенное подтверждение наших наблюдений. S.Becker-Hartmann (1990) исследовал количественно раздельно кожную перцепцию и кожную боль в зонах Захарьи-на-Геда у больных поперечно-реберным артрозом. Только в этих зонах болевой порог оказывался сниженным до уровня порога тактильной перцепции. Видимо, частично в связи с тем, что различные авторы изучали висцерогенные отраженные явления без учета одновременной вертеброгении, эти явления отмечались то редко, то весьма часто. При туберкулезе легких они устанавливались то лишь в 3-7% (Jonson M.D., 1959; Fischer H. et ai, 1963), то в 28% (Заславский Е.С., 1967), то даже в 35% (Липманович А.С., 1956). Описывают паравертебральные зоны Захарьина-Геда преимущественно в нижних отделах грудной клетки: при поражении органов таза и почек — в зонах Тх-Тхи, при поражении желудка — над остистыми отростками Тущ-Тх и в зонах ТХ\- Тхн (Петров Б.Г., 1969), поджелудочные гиперальгезии — в зонах Tvn-Tix слева, точки желчного пузыря — на уровне TvrTx (Kressin N., 1966). Впрочем, подобные изменения чувствительности обнаруживают и на всей половине туловища (Головской Б.В., Еремина В.И., 1973). Учитывая опыт восточной медицины, можно допустить, что в будущем, когда изучение кожных зон — своеобразного «зеркала» висцеральных процессов станет на прочную научную основу, соответствую- щая диагностика займет свое место и в вертеброневрологии, особенно в отношении синдромов грудного отдела. Следует согласиться с авторами, считающими, что кожа выполняет разнообразные функции дыхания, терморегуляции, обмена веществ, включая ферменты и медиаторы, она как бы вспомогательные печень, сердце, почки и легкие (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1986). При воспалительных заболеваниях легких отмечали на коже изменения окраски, выступающие венозные сосуды, полосы растяжения, выпадения волос (Galecki S., 1914; Kaltenbach M., 1956), изменение капилляроскопических показателей — спазм или атонию сосудов кожи (Ditmar F., 1949), усиление дермографизма. На больной стороне находили расширение сосудов на уровне II и III ребер. Описывали также повышенную потливость (Vernoe Т., 1925; Knotz, 1926, 1927), повышение кожной температуры (Петров Б.Г., 1969). У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются изменения длительности скрытого периода дермографизма в соответствующих зонах Геда (Оррег-тапп Н., Meier E., 1952). Общеизвестны сосудистые кожные «звездочки» и «капельки» при заболеваниях печени. В местах смещения грудных позвонков находили усиленный и устойчивый красный дермографизм в ответ на ощупывание остистого отростка (ПортновФ. Г., 1980; Берсенев В.А., 1980; Гонгаль-ский В.В., 1990). На соответствующем уровне по первому па-равертебральному меридиану мочевого пузыря в точках акупунктуры было установлено увеличение электропроводности кожи. Находили изменения в соединительной ткани под кожей (Leube H., Dicke L., 1948). В значительно большей степени нашли внедрение в реальную диагностическую практику дистрофические изменения в фиброзных и костных тканях грудной клетки, в первую очередь их болезненность. Капсулы грудино-реберных суставов. Укрепляются передними и задними (лучистыми) связками, из которых сильнее передние. Связки обеих сторон соединяются, образуя переплеты — membrana sterni. Мы полагаем, что рецепторы последних играют роль в формировании загрудинных болей при стенокардии и пектальгии. Подвижность этих суставов определяется на каждой стороне при отведении кзади той же руки и при ее максимальной ротации (Steinrucken H., 1981). Некоторые «точки», особенно часто оказывающиеся болезненными в зоне суставов бугорка ребра, привлекали особое внимание клиницистов. Так, В.Г.Лазарев (1936) описал точки, расположенные в 2 см от остистых отростков на уровне Тщ-Ту. Он полагал, что это «проекционные» зоны при плечевых плекситах. Почти те же точки (Ty-Tvi) R.Maigne (1964) представил как зоны отражения от нижнешейного отдела позвоночника. Давление не только на эти точки, но и на нижнешейный отдел позвоночника или некоторые движения в этом отделе вызывают здесь боль, сохраняющуюся в течение нескольких секунд. В области капсул сустава бугорка ребра находятся и точки, описанные J.Boas (1913): на уровне I-IV ребер слева при заболеваниях кардиального отдела и малой кривизны желудка, VI-XI справа при заболеваниях антрально-пилориче-ского отдела, под XII ребром справа при дуоденальных язвах. По данным Петрова-отца (Б.Г., 1970), толчкообразное давление на те же точки Txi-Txii справа вызывает боль в области двенадцатиперстной кишки, а слева — в области желудка. Это совпадает и с наблюдениями М.И.Алиева (1958). По данным Петрова-сына (К.Б., 2001) грудинная болевая 11-886 322 Ортопедическая неврология. Синдромология точка отражает связи грудинных висцеральных связок и фасций в цепочке: диафрагмально-печеночные, диафраг-мально-перикардиальные и перикардиально-грудинная связки. Болезненность отдельных ребер отмечается в связи с различными деструктивными процессами, а также при по-литендопериостозах. Среди 562 таких больных E.Schindel (1951) выявил 7 пациентов с костальгиями. В течение ряда лет при наблюдении над больными торакальными болями мы отмечали у некоторых из них болезненность реберной дуги. Реберная дуга — место прикрепления мышечных пучков реберной части диафрагмы. Прощупывается в положении больного на спине в условиях полного расслабления. Клещевым приемом последовательно прощупывается внутренняя поверхность реберной дуги. G.Hainz и D.Savala (1971), A.McBeath и J.Keene (1975) предложили «методику крючка»: пальцы захватывают снизу реберный край, дергая его вперед и выявляя при этом патологическую подвижность и боль. Особого внимания требует участок реберной дуги чуть кнаружи от сосковой линии. Болезненность бывает выраженной, а спонтанные боли весьма упорными. При оценке клинического значения этой точки следует учесть, что в реберной части диафрагмы ее мышечные пучки проходят между пучками поперечной мышцы живота. Начинается же эта последняя, между прочим, и от люмбальных поперечных отростков. Напомним в этой связи о готовности других экстравертебральных мышц, связанных с позвоночником, к тоническим реакциям (подвздошно-поясничная, лестничная). Поэтому логично и в месте прикрепления этой «позвоночной» мышцы к реберной дуге ожидать условия для нейроостеофиброза. Естественно, что такие условия не могут оставаться безразличными и для вплетающихся здесь пучков диафрагмы. Следует заметить, что упоминание о болезненности мест прикрепления диафрагмы у больных туберкулезом имеется в работе С.Д.Костюрина еще 1880 г. Таким образом, существует неразработанная проблема нейроостеофиброза в местах прикрепления диафрагмы. Она может проявляться отраженными нарушениями и болью при глубоком вдохе, местной болезненностью. Если с этим сочетается и боль в плече, и другие поражения среднешейного отдела позвоночника в области выхода диафрагмального нерва, заинтересованность диафрагмы или ее иннервационных структур может считаться весьма вероятной (Sauerbrueh F., 1930). Давно было отмечено, что при заболеваниях печени, в частности у алкоголиков, реберный край болезнен больше справа — область печеночных и околопеченочных вегетативных сплетений. Л.М.Литвак (1957) рассматривал эти нарушения как вегетативно-ирритативныи синдром хронического алкоголизма. Некоторые из болевых точек грудной клетки были представлены выше как сегментарно связанные с шейным отделом. Это точки: верхне-внутренняя лопаточная, ости лопатки, стернальный триггерный пункт, точка прикрепления лестничных мышц к I-II ребрам, парастернальные, включая по свободному краю большой грудной мышцы — у II-V ребер по среднеключичной линии, на уровне III-IV костохон-дральных сочленений, III-V ребер у места прикрепления малой грудной мышцы. Остистые отростки. Хорошо прощупываются благодаря грудному кифозу. Межостистые связки, накладываясь друг на друга, расположены косо, щитообразно, прощупываются здесь плохо. Болезненность хорошо определяется при пальпации, одиночных ударах кончиками пальцев или молоточком. Зоны иррадиации из этих точек, равно как и из суставов бугорка ребра и реберно-грудных сочленений, хорошо выявляются при вибрационном раздражении с частотой 5-15 Гц. В хронической стадии заболевания иррадиирующие боли лучше воспроизводятся при частотах 40-50 Гц (Хижняк О. И., 1973). Перкуссионные точки Опенховского выявляются на уровне Ti-Тш при поражении малой кривизны желудка и на уровне Ту-Тун при поражении антрально-пилорического отдела. O.Bergmann и M.Eder (1982) описывали эти зоны отраженных болей, болезненности и позвоночно-суставных блокад, считая, что при этом болезнен и нижний угол лопатки. Даже говорят о гастровертебральном синдроме. Исследование подвижности верхнегрудных позвонков в сагиттальной плоскости проводится ощупыванием межостистых промежутков подушечкой указательного пальца левой руки. Пассивное сближение смежных остистых отростков при этом осуществляется правой рукой врача, который поднимает сближенные локти рук больного, чьи пальцы переплетены за шеей. Другой возможный прием — активное приведение и отведение руки, согнутой в локте (Steinruken H., 1981). Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 687 | Нарушение авторских прав |
