АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Категории комбинации антигипертензивных препаратов

1. Наиболее рациональные комбинации:

— Диуретик + ß-адреноблокатор

— Диуретик + ингибитор АПФ

— Бета-адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)

— Антагонист кальция + ингибитор АПФ

2. Возможные рациональные комбинации:

— Диуретик + блокатор AT1-рецепторов

— Бета-адреноблокатор + a1-адреноблокатор

— Антагонист кальция + блокатор AT1-рецепторов

— Антагонист кальция + агонист имидазолиновых I1-рецепторов

— Ингибитор АПФ + агонист имидазолиновых I1-рецепторов

— Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов

3. Возможные, но менее рациональные комбинации:

— Антагонист кальция + диуретик

— Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ

4. Нерациональные комбинации:

— Бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем

— Ингибитор АПФ + калийсберегающие мочегонные средства

— Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + a1-адреноблокатор

5. Комбинации, рациональность которых требует уточнения:

— Ингибитор АПФ + блокатор AT1-рецепторов

— Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидропиридиновый)

— Ингибитор АПФ+ a1-адреноблокатор

— Антагонист кальция + блокатор AT1-рецепторов

Тиазидный диуретик + ß-адреноблокатор: Тенорик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлоротиазид 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлоротиазид 25 мг).

Комбинация изучалась в нескольких крупномасштабных интервенционных исследованиях (STOP, MRC, ALLHAT), и ее эффективность в настоящее время считается доказанной.

Бета-адреноблокатор модулирует возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную b-адреноблокатором. Имеются данные о том, что подобная комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев. Тем не менее необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор АТ1-рецепторов: Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг). Дополнительный благоприятный потенциал имеет Нолипрел, представляющий собой комбинацию периндоприла 2 мг с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом 0,625 мг.

Комбинация оказывает благоприятное действие у пациентов с гипертонией и застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), изолированной систолической гипертонией, а также у пожилых больных с артериальной гипертонией. Высокоэффективные комбинации обеспечивают воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко-, нормо- и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (например, у афроамериканцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение блокатора АТ1-рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатией.

Ингибитор АПФ + антагонист кальция: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозах (мг): 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг), Экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг) — первый и единственный подобный препарат на фармацевтическом рынке Республики Беларусь.

Преимущества препарата «Экватор» заключаются в следующем:

— Взаимное потенцирование действия иАПФ и АКК.

— Эффективен у больных с высокорениновыми и низкорениновыми формами АГ.

— ИАПФ подавляют активность РААС и САС, активация которой снижает эффективность кальциевых антагонистов.

— Отрицательный баланс натрия, вызываемый АКК, усиливает антигипертензивную эффективность иАПФ.

— Исчезает или значительно уменьшается отек голеней (вызывают АКК).

— Уменьшается частота возникновения сухого кашля (вызывают иАПФ).

— Усиливается нефропротективное действие (АКК — на афферентные артериолы, иАПФ — на эфферентные артериолы), в связи с чем Экватор особенно показан больным с диабетической нефропатией.

— ИАПФ и АКК метаболически нейтральны.

Фармакокинетика Экватора:

— Абсорбция не зависит от приема пищи.

— Антигипертензивный эффект развивается через 1 час.

— Максимальный эффект — через 6—7 часов.

— Продолжительность действия — до 24 часов.

— Отсутствует синдром отмены.

Показания для назначения Экватора:

— АГ 2—3 степени;

— АГ в сочетании с метаболическим синдромом;

— АГ + хроническая обструктивная болезнь легких;

— АГ + стенокардия напряжения;

— АГ + нефропатия;

— АГ + хроническая сердечная недостаточность;

— АГ + сахарный диабет;

— АГ с низким комплаенсом;

— АГ + прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Известно, что антагонисты кальция оказывают антиишемическое действие при ИБС. Ингибиторы АПФ обладают доказанными ренопротективными свойствами, что используется у больных с диабетической нефропатией.

Антагонисты кальция обладают также антиатерогенными свойствами, что было продемонстрировано для лацидипина в исследовании ELSA, амлодипина в исследовании PREVENT и нифедипина-GITS (длительного действия) в исследовании INSIGHT. Аналогичные эффекты выявлены у ингибиторов АПФ (исследование SECURE).

Ингибиторы АПФ нейтрализуют возможную активацию симпатоадреналовой системы под действием антагонистов кальция. Обладая венодилатирующими свойствами, они уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием антагонистов кальция. С другой стороны, натрийуретическое действие антагонистов кальция создает отрицательный баланс натрия и усиливает гипотензивное действие иАПФ.

В исследовании НОТ антагонист кальция фелодипин на второй ступени дополнялся ингибитором АПФ в малой дозе. Именно это крупнейшее исследование, в котором изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии на риск неблагоприятных исходов, продемонстрировало возможность достижения целевого диастолического АД более чем у 90% пациентов.

Широко обсуждаются результаты исследования НОРЕ, которые представляют большой интерес и с точки зрения эффективности комбинированной терапии при АГ в группах высокого риска. АД было повышено у 47% больных, включенных в исследование; большинство из них страдали ИБС. Частота комбинированного применения рамиприла с антагонистами кальция составила 47%, с b-адреноблокаторами — 40%, с диуретиками — 25%.

Преимущество комбинации иАПФ + АКК подтверждено в исследовании ASCOT, где было показано, что при одинаковом снижении АД в сравнении с комбинацией БАБ + диуретик влияние на конечные точки оказалось лучше (табл. 1, см. бумажную версию журнала). К тому же в случае комбинации иАПФ + АКК было отмечено уменьшение числа новых случаев сахарного диабета 2-го типа на 32%.

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + ß-адреноблокатор. Комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия. Теоретически и практически обоснована по ценности комбинация высоковазоселективного дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина и кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола в дозах 5 и 50 мг (Логимакс).

В исследованиях HAPPPY, MAPHY, MERIT HF продемонстрированы следующие эффекты метопролола и метопролола SR: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, в том числе при сердечной недостаточности; выраженное кардиопротективное действие при лечении и профилактике инфаркта миокарда; отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен. В антигипертензивных препаратов, развивающиеся при их сочетаниях, представлены в табл. 3 (см. бумажную версию журнала).

Большинство антигипертензивных препаратов можно комбинировать, однако в ряде случаев сочетания нежелательны (табл. 4, см. бумажную версию журнала).

Кажущимся недостатком стартовой терапии с применением двух препаратов, даже в низких дозах, является то, что пациент потенциально подвергается воздействию дополнительного препарата.

Первоначальный выбор антигипертензивного препарата. Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. Выбор оптимальной комбинации, очередности и приоритетности назначения свободных и фиксированных комбинаций антигипертензивных средств должен осуществляться с учетом пола, возраста больных, сопутствующих факторов риска и заболеваний. В первую очередь к ним относятся сахарный диабет, подагра, нарушение функции почек, ожирение, ИБС и гиперпаратиреоз.

Лечение целесообразно начинать с одного препарата в минимальной дозе, в дальнейшем дозу увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход вряд ли можно считать всегда обоснованным. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал через 2—4 недели, поэтому подбор антигипертензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов к врачу, а иногда и дополнительного обследования. Нередко установленные показания для преимущественного назначения препаратов не позволяют сократить этот период (табл. 5) [5—7].

Итак, большинство пациентов с АГ для достижения целевого АД нуждаются в комбинированной терапии. Результаты исследований с позиций доказательной медицины, доступность и большой ассортимент по составу и дозам антигипертензивных компонентов делают комбинированную терапию основополагающей в лечении АГ.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав