АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коротка характеристика теми. Медична картка є офіційним юридичним документом, в яку записують усі дані пацієнта, отримані при обстеженні

Медична картка є офіційним юридичним документом, в яку записують усі дані пацієнта, отримані при обстеженні, а також усі етапи лікування захворювань зубів і органів порожнини рота. Ретельність заповнювання медичної картки дуже важлива для призначення необхідного лікування, а також для правової оцінки дій лікаря.

У першому розділі картки (форма №043/с) – паспортній частині – містяться основні дані про пацієнта, його вік, стать, місце проживання, рід занять. Ця частина картки заповнюється в реєстратурі при первинному зверненні до лікаря.

Лікар заносить у картку дані опитування, огляду, клінічних та додаткових методів об’єктивного обстеження. В спеціальний розділ заносяться дані загального огляду хворого та його порожнини рота.

Для позначення інформації про стан кожного зуба користуються так званою зубною формулою:

для постійних зубів

для молочних зубів

Для уніфікації запису зубної формули ВООЗ та міжнародна федерація стоматологів (FDI) запропонували двозначну систему позначення зубів залежно від їх розміщення на відповідній стороні верхньої та нижньої щелепи. Кожний зуб записується двома арабськими цифрами, перша з яких виражає квадрант відповідної половини щелепи, а друга – порядковий номер зуба в ній.

Розроблені також схеми зубної формули, на яких відображені всі поверхні коронок немов би в розгорнутому вигляді. На них можна точно нанести локалізацію каріозної порожнини, пломби або іншого патологічного ураження на кожному окремому зубі. У цій формулі фронтальні зуби мають 4 поверхні, а премоляри і моляри – 5 поверхонь. Для різців і ікол: 1 – вестибулярна поверхня, 2 – медіальна, 3 – язикова (піднебінна) і 4 – дистальна поверхня. Для премолярів і молярів: 1 – жувальна поверхня; 2 – вестибулярна (щічна); 3 – медіальна; 4 – язикова (піднебінна); 5 – дистальна поверхня.

Для схематичного позначення захворювань та стану зубів у зубну формулу використовують літерні

скорочення: С – карієс, Р – пульпіт, Pt – періодонтит, Pl – пломба, cd – штучна коронка, ar – штучний зуб незнімного протеза, R – корінь зуба, A– відсутній зуб, Dc – зубний камінь, Lp –локалізований пародонтит, Gp – генералізований пародонтит. Ступінь рухомості зубів вказують римськими цифрами І, ІІ, ІІІ.

При опитуванні хворого слід звернути увагу на скарги пацієнта, яку можуть бути головними (провідні при даному захворюванні) та другорядними (спричинені супутніми стоматологічними захворюваннями).

Історія розвитку захворювання складається з трьох основних розділів:

- початок захворювання (коли і як почалося, його перші симптоми, вірогідні причини виникнення);

- динаміка захворювання;

- проведене лікування і його ефективність.

В розділі історії життя хворого треба звернути увагу на:

- розумовий розвиток;

- гігієну порожнини рота;

- матерільно-побутові умови;

- умови праці;

- шкідливі звички;

- алергологічний анамнез;

- сімейний анамнез.

Об’єктивне обстеження хворого складається з:

- загального об’єктивного стану;

- стану окремих органів і систем організму;

- зовнішньоротового обстеження;

- внутрішньоротового обстеження.

Зовнішньоротове обстеження починається з огляду і закінчується пальпацією. Звертають увагу на колір, вологість шкіри, наявність патологічних елементів, різноманітних аномалій, стан волосяного покриву, симетрію обличчя. Пальпація дає можливість визначити ступінь щільності і еластичності змінених тканин, взаємовідношення шкіри і підшкірно-жирової клітковини, стан кісткової основи.

При внутрішньоротовому обстеженні оглядають три анатомічні утвори: зуби, ясна і слизову оболонку.

При огляді зубів звертають увагу на їх кількість, форму, колір, величину, наявність каріозних порожнин, пломб, протезів. Зондуванням перевіряють цілісність емалі, усі фісури, ямки, заглиблення, пігментовані ділянки. За наявності пломб проводять оцінку їхньої функціональної повноцінності (анатомічна форма, крайове прилягання, стан контактного пункту, стан і ступінь стирання поверхні пломби, відповідність її забарвлення кольору тканин зуба, наявність вторинного карієсу).

При огляді ясенного краю звертають увагу на колір, консистенцію, пігментацію, атрофію, набряк ясен, відзначають наявність та види зубних відкладень.

При огляді власне слизової оболонки порожнини рота звертають увагу на її колір, структуру, тургор, анатомічні особливості, зволоженість, наявність набряку, нальоту, патологічних елементів ураження.

Для встановлення діагнозу використовується:

- перкусія;

- пальпація;

- зондування;

- реакція провокації больового приступу.

До додаткових методів обстеження належать:

- електроодонтодіагностика;

- рентгенологічні обстеження;

- лабораторні та інструментальні методи дослідження:

а) мікроскопічні;

б) імунологічні;

в) алергологічні;

г) біохімічні.

В деяких випадках після опитування, огляду, додаткових методів обстеження лікар, у випадку складного захворювання, заносить в картку попередній діагноз. Тоді остаточний діагноз із зазначенням точної дати його встановлення вписується після проведення повного комплексу діагностичного обстеження та консультацій.

План лікування хворого на основі встановленого діагнозу заносять у спеціальний розділ медичної картки. Етапи лікування при кожному відвідуванні фіксують у розділі „Щоденник лікування”, вказується лікар, який проводив лікування. В розділі „Епікриз” коротко описується отриманий результат та рекомендації хворому.

Облік роботи лікаря-стоматолога проводиться за формою облікової документації, затвердженою МОЗ України. Основним юридичним, статистичним та медичним документом є „Амбулаторна карта стоматологічного хворого” (ф. №043/О). Проведена за день робота кожного лікаря-стоматолога реєструється в „Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки” (ф. 037/О). На підставі „Листків” медичний статистик заповнює „Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога” (ф. 039-2/О), за даними якого можна підсумувати діяльність кожного лікаря, кабінету, відділення. За підсумками роботи всіх лікарів стоматологічного профілю за 12 місяців заповнюється таблиця „Робота стоматологічного кабінету” річного „Звіту лікувально-профілактичного закладу” (ф. 20).

Контрольні питання поточного матеріалу

1. Що таке медична картка стоматологічного хворого?

2. З яких розділів складається медична картка стоматологічного хворого?

3. Чому медична картка стоматологічного хворого є юридичним документом?

4. Чому медична картка стоматологічного хворого є предметом наукових досліджень?

5. Які наукові дослідження можна проводити на основі медичних карток?

6. Що таке суб’єктивне обстеження хворого?

7. Що таке об’єктивне обстеження хворого?

8. Що відносять до додаткових методів обстеження?

9. Які є схеми запису зубного ряду?

10. Як позначається зубна формула згідно рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародної федерації стоматологів?

11. Як позначають поверхні коронок зубів у зубній формулі?

12. Які є літерні позначення захворювань та стану зубів у зубній формулі?

13. Що записують у розділі „Щоденник лікування”?

14. Що записують у розділі „Епікриз”?

15. Що відноситься до облікової документації лікаря-стоматолога?

16. Як оцінюється об’єм роботи, виконаний лікарем-стоматологом?

17. Які вимоги до трудового навантаження терапевта-стоматолога?

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав