 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Неотложная хирургияЗадача №1 Ребенок 8 лет поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на обильную рвоту кровью, слабость, повышение температуры до 39. Болен 4 года, перенес гепатит. Не обследовался. Лечился у педиатра периодически по поводу хронической печеночной недостаточности. Объективно: мальчик пониженного питания, бледный, легкая желтуха. Живот увеличен, расширена венозная сеть на животе. Печень и селезенка увеличены. Отеков нет. В ан. крови анемия. О каком заболевании можно думать. Неотложная помощь. Показания к инструментальному обследованию. Лечение. [О каком заболевании можно думать. О портальной гипертензии и кровотечении из пищеводных вен. Неотложная помощь. Холод на эпигастрий. Преднизолон 1 мг/кг. Аминокапроновая кислота. Викасол. Альбумин. Зонд Блэкмора. Центральный катетер. Свежезамороженная плазма. При необходимости – трансфузия. Транспортировка в горизонтальном положении. Показания к инструментальному обследованию. ФЭГДС на сегодняшний день можно считать показанной в любом случае. Лечение. Консервативное – см. выше. Эндоскопическая остановка кровотечения. Шунтирующая операция в плановом порядке.]
Задача №2 У ребенка 5 лет в анамнезе периодические боли в животе, боли очень интенсивные, возникают внезапно среди полного благополучия. Нередко приступы болей сопровождаются коллаптоидным состоянием, рвотой с примесью желчи. Стула и газов нет. Тахикардия. АД – 100/70 мм.рт.ст. Живот втянут, мягкий, болезненный во всех отделах, больше около пупка. Ректально: прямая кишка пустая, тонус сфинктера снижен. Тактика врача в поликлинике, приемном покое, стационаре. Ваш диагноз. Лечение. [Тактика врача в поликлинике, приемном покое, стационаре. На момент осмотра есть признаки кишечной непроходимости, следовательно показана немедленная операция. Ваш диагноз. Рецидивирующая кишечная непроходимость. Она может зависеть от: 1) Рецидивирующего заворота средней кишки при нарушении фиксации (а-ля синдром Ледда); 2) Внутрибрюшной грыжи (Трейца, например); 3) Сдавления кишки кистозным образованием (например, энтерогенной кистой). Лечение. Неотложная операция. Там видно будет.]
Задача №3 У ребенка 10 мес. Резко снижен аппетит, гипотрофия, анемия, увеличен живот. Печень и селезенка на уровне пупка. Известно, что в периоде новорожденности перенес пупочный сепсис. О каком заболевании и каких осложнениях можно думать. Методика обследования. Лечение. [О каком заболевании и каких осложнениях можно думать. О портальной гипертензии (гепатоспленомегалия, намек на асцит, пупочный сепсис в анамнезе) и грозящих кровотечениях. Методика обследования. Кровь (лейко- и тромбоцитопения), биохимия крови (АЛТ, АСТ, белок и фракции его, фибриноген, билирубин), протромбиновый индекс. УЗИ. ФЭГДС. Спленопортографию делать не надо: ее сделают во время операции. Лечение. Шунтирующая операция.]
Задача №4 Мальчик 9 лет попал под колесо автомобиля. Не мог встать. Доставлен машиной «скорой помощи», минуя приемный покой, в тяжелом состоянии, в сознании. Выражена бледность, тахикардия, возбуждение, жалуется на боли в животе. В паховых областях гематомы. Живот напряжен, болезнен. Ваш предположительный диагноз? Последовательность диагностических и неотложных лечебных мероприятий. [Ваш предположительный диагноз. Тупая травма живота. Перелом таза?.. Геморрагический шок. Последовательность диагностических и неотложных лечебных мероприятий. Прежде всего – анальгетики (промедол 1% - 1 мл) и восполнение гиповолемии. Глюкокортикоиды. Рентген таза (при первой же возможности – всего остального тоже). Как только достигнута компенсация шока – ляпаротомия и ревизия брюшной полости. По устранении непосредственной угрозы жизни – подробное исследование на предмет более мелких травм (ибо были случаи).]
Задача №5 Ребенок упал с велосипеда, ударился животом об руль. Сознания не терял, но стал вялым, была рвота. Мальчик доставлен машиной «скорой помощи». Жалуется на боли в животе, повышение температуры до 39. Стула не было. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При осмотре: живот болезнен во всех отделах, больше в верхней половине, но мягкий. Симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный. Какие исследования надо провести для уточнения диагноза. Ваш диагноз и тактика на догоспитальном этапе и в условиях стационара. [Какие исследования надо провести для уточнения диагноза. Кровь (на предмет лейкоцитоза), АД. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Диастаза мочи (на предмет травмы поджелудочной железы). Если состояние больного позволяет, УЗИ. Ваш диагноз и тактика на догоспитальном этапе и в условиях стационара. Тупая травма живота. Разрыв полого органа (несмотря на отсутствие мышечной защиты, я не вижу других причин для повышения температуры). По дороге в стационар – противошоковые мероприятия (по мере надобности), в стационаре – неотложная ляпаротомия и ревизия брюшной полости.]
Задача №6 На 4 сутки после операции аппендэктомии у девочки 11 лет появились сильные приступообразные боли в животе. Рвота застойным содержимым, задержка стула и газов. Живот вздут, болезненный во всех отделах. Какое осложнение возникло. Неотложные мероприятия. Тактика и лечение. [Какое осложнение возникло. Ранняя спаечная непроходимость. Неотложные мероприятия. Перидуральная анестезия. Промывание желудка. Сифонная клизма. Прозерин в/в. И так каждые 3 часа. Тактика и лечение. Нет улучшения после 12 часов лечения – оперировать. Есть улучшение – продолжать консервативное лечение еще 12 часов. Если явления непроходимости не исчезают – опять же, оперировать.]
Задача №7 Девочка 2-х месяцев беспокоится, кричит, сучит ножками. Была один раз рвота. Родители заметили припухлость в правой паховой области, очень болезненную. Ваш диагноз, тактика. Особенности лечения в стационаре. [Ваш диагноз, тактика. Ущемленная паховая грыжа. Показана неотложная операция. Особенности лечения в стационаре. Оперировать, даже если клинические проявления стихнут. При операции помнить, что грыжа ущемленная. Пластика пахового канала по Ру (наложение шва между ножками наружного пахового кольца).]
Задача №8 Ребенок 10 лет поступил в приемный покой в тяжелом состоянии с жалобами на обильную рвоту кровью. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, пульс частый слабого наполнения. Стул был черного цвета, жидкий. Из анамнеза известно, что ребенок перенес сепсис. Увеличение печени + 4 см. О каком заболевании можно думать. Неотложная помощь. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза, какое лечение. [См. задачу №3.]
Задача №9 Ребенок 12 дней. Родился с выраженной желтухой, которая нарастает. Желтые слезы, моча. Кал обесцвечен. Живот увеличен, печень большая(+4 см.), плотная, безболезненна. В биохимических анализах крови: билирубин, трансаминаза резко повышены. В ан. крови: анемия, тромбоцитопения. Ан. мочи: желчные пигменты +++. О чем можно думать. Какие дополнительные исследования необходимо сделать? [О чем можно думать. Об атрезии желчных путей (и об операции до двухмесячного возраста). Какие дополнительные исследования необходимо сделать? УЗИ. Можно сделать ляпароскопию и биопсию печени.]
Задача №10 Ранение ножом грудной клетки слева у мальчика 14 лет, доставлен с улицы в тяжелом состоянии, бледен, стонет. Выраженная одышка, чувство страха. Нарастающая подкожная эмфизема слева. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 160 уд. В 1 мин. Слабого наполнения. При аускультации слева дыхание резко ослаблено. Ваш диагноз. Последовательность диагностических и неотложных лечебных мероприятий. [Ваш диагноз. Ранение грудной клетки. Напряженный пневмоторакс слева. Подкожная эмфизема. Нельзя исключить ранение сердца. Последовательность диагностических и неотложных лечебных мероприятий. Пункция плевральной полости (если необходимо, до рентгена). Рентгеногамма грудной клетки. Хирургическая обработка раны. Удаление воздуха из плевральной полости. Решение вопроса о продолжающемся внутригрудном кровотечении. Если кровотечение продолжается, пневмоторакс не поддается лечению или нарастает сердечная недостаточность – торакотомия.]
Задача №11 У мальчика 7 лет в приемном покое поставлен диагноз острый аппендицит, перитонит. Какую предпооперационную подготовку необходимо провести до операции. [Зонд в желудок. Восполнение дефицита жидкости. 5% раствором глюкозы с витаминами и кокарбоксилазой. Объем по формуле Ht(больного) – Ht(нормальный – для 7 лет что-то около 0,38) × Масса тела 100 – Ht(нормальный) 5* _______ *до 3х лет 4 вместо 5, до 1 года – 3. Альбумин. Литическая смесь (анальгин 50%, димедрол 1%, но-шпа 2% - всего по 0,1 мл на год жизни) для снижения температуры и обезболивания. Антибиотики (цефотаксим, например). При сердечной слабости – коргликон (0,5 мл 0,06% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы). И все это за 2, максимум за 6 часов.]
Задача №12 Ребенок 3 – находится в клинике 5 дней по поводу двусторонней полисегментарной пневмонии, правостороннего плеврита. Состояние тяжелое, высоко лихорадит, держится одышка, кашель, параоральный цианоз. Сегодня в 13 часов состояние ребенка резко ухудшилось, очень беспокоится, нарос цианоз, одышка, тахикардия. Дыхание справа резко ослаблено. О каком осложнении можно думать. Ваша тактика. Неотложная помощь. [О каком осложнении можно думать. Единственное осложнение пневмонии, которое дает настолько острую картину, - вскрытие в плевральную полость легочного абсцесса и развитие пиопневмоторакса (который, кстати, бывает напряженнным). Ваша тактика. Рентгенограмма грудной клетки. Эвакуация гноя и дренирование плевральной полости. Неотложная помощь. При напряженном пиопневмотораксе – пункция плевральной полости (в крайнем случае до рентгена).]
Задача №13 У новорожденного весом 3200 после рождения частая рвота желчью, обезвоживание. Стул с кровью. Состояние тяжелое. Адинамия. Резкая бледность кожных покровов. Живот втянут, мягкий, на пальпацию реагирует плачем. Тактика педиатра в роддоме. Ваш диагноз. Какое необходимо провести обследование. План лечебных мероприятий. [Тактика педиатра в роддоме. Поставить назогастральный зонд (!!!) и позвать хирурга. Ваш диагноз. Врожденная высокая кишечная непроходимость. Какое необходимо провести обследование. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. При сомнениях - с контрастом. План лечебных мероприятий. Тщательная и неторопливая предоперационная подготовка, а затем операция.]
Задача №14 Врач неотложной помощи при осмотре дома мальчика 6 ти лет, оперированного 4 месяца назад по поводу острого аппендицита, диагностировал спаечную непроходимость. Какая форма спаечной непроходимости. Действия врача. [Какая форма спаечной непроходимости. Поздняя. Действия врача. Госпитализация и неотложная операция.]
Задача №15 Мальчик 10 лет внезапно в школе почувствовал боли в животе, резко побледнел, пульс был слабого наполнения. Обильная рвота. Живот втянут, резко болезнен, видна в верхней половине живота перистальтика. Стул и газы не отходят, при ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, на пальце темная кровь. Ребенок доставлен в приемный покой через 5 часов от начала заболевания. Ваш предположительный диагноз, тактика, план обследования. Лечение. [Ваш предположительный диагноз. Высокая кишечная непроходимость. Тактика. Госпитализация и неотложная операция. По дороге, если возможно, восполнение ОЦК. План обследования. Кровь (с особым вниманием на гематокрит), обзорная рентгенограмма брюшной полости. Лечение. Неотложная операция.]
Задача №16 Мальчик 10 лет месяц назад оперирован по поводу перфоративного аппендицита. Был выписан домой по выздоровлении через 3 недели. Однако дома лихорадил, периодически жаловался на боли в животе, рвоту. Поступил в клинику для обследования по срочным показаниям. Живот правильной формы, болезненен во всех отдела, больше в средних отделах, напряжен. Симтом Щеткина – Блюмберга положительный. В брюшной полости пальпируется инфильтрат интимно спаянный с передней брюшной стенкой. В крови лейкоцитоз, температура 38. Язык обложен. Признаки интоксикации. [Абсцесс брюшной полости. Неотложная операция: вскрытие и дренирование абсцесса (без вскрытия свободной брюшной полости!).]
Задача №17 Ребенок 6 месяцев поступил в клинику через 3 часа от начала заболевания с жалобами на резкое беспокойство, рвоту. При осмотре ребенок периодически(5-7 минут), кричит, сучит ножками, страдальческое выражение лица, бледный. Был стул с примесью малоизмененной крови. Известно, что мать накануне давала новую пищу (кашу) в большом количестве. Ваш диагноз. Тактика. Дифференциальный диагноз. План обследования и лечения. [Ваш диагноз. Ивагинация. Тактика. Пневмоирргиграфия, консервативная дезинвагинация (при возрасте до 12 мес. и сроке заболевания до 12 часов). При неудаче – операция (расправление, в крайнем случае – резекция илеоцекального угла). Дифференциальный диагноз. Дизентерия, абдоминальный синдром при болезни Шенляйн – Геноха, вариации на тему острого живота. План обследования и лечения. См. тактику.]
Задача №18 Больная 14 лет поступила в приемный покой с сильными болями в животе, рвотой, высокой температурой, задержкой стула. Во время приступа мечется, встает на колени, покрывается холодным потом. Стул и газы не отходят. Известно, что год назад девочка оперирована по поводу флегмонозного аппендицита, осложнившегося нагноением раны. Ваш диагноз. Тактика на догоспитальном этапе. План лечения. [Ваш диагноз. Поздняя спаечная непроходимость. Тактика на догоспитальном этапе. Быстро везти в стационар. Хорошо бы, конечно, поставить показания к операции и обезболить, но догоспитальным показаниям в стационаре никто не поверит. План лечения. Неотложная операция.]
Задача №19 Ребенок 5 лет оперирован в плановом порядке по поводу болезни Гиршпрунга. Через три дня после операции возникли острейшие боли в животе, рвота фонтаном, бледность, слабый пульс, задержка газов, кровянистые выделения из ануса. Живот мягкий, резко болезненный, перистальтические шумы отсутствуют. Общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастает адинамия. О каком осложнении после операции можно думать. Ваши неотложные меры. Какие диагностические приемы целесообразно применить, возможна ли консервативная терапия. Её продолжительность. [Ваши неотложные меры. В качестве крайней редкости встречается и странгуляционная непроходимость в раннем послеоперационном периоде. Так что следует хорошо подумать, стоит ли применять консервативную терапию или немедленно оперировать. Какие диагностические приемы целесообразно применить, возможна ли консервативная терапия. Её продолжительность. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. См. задачу №6.]
Задача №20 У ребенка 5 лет среди полного здоровья возникли острые боли в эпигастральной области, рвота, беспокойство. Стула не было. Температура субфебрильная. Живот асимметричен, умеренно вздут, напряжен и болезненный. Аускультативно ослабление дыхания слева, смещение тонов сердца вправо, а в брюшной полости отсутствие шума перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости неравномерное распределение газа, уровни жидкости. Над куполом диафрагмы газовый пузырь с уровнем, смещение средостения вправо, левое легкое поджато кверху. Ваш диагноз. Дифференциальный диагноз. Тактика. План лечения. [Ваш диагноз. Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дифференциальный диагноз. Другие варианты кишечной непроходимости, хотя рентгенограмма делает диагноз несомненным. Тактика. План лечения. Неотложная операция.]
Задача №21 Проведите Дифференциальную диагностику между заворотом сигмы и заворотом тонкой кишки. В чем принципиальное отличие и сходство. Какие дополнительные методы исследования надо провести. Какой метод лечения. [Сходство в том, что в итоге обычно развивается полный симптомокомплекс непроходимости (рвота застойным содержимым, задержка стула и газов, вздутие живота, боли, угроза перитонита). Различие в последовательности и быстроте развития симптомов. При завороте тонкой кишки – острое начало, сильные боли, рвота, значительное вздутие, падение АД, колляпс, риск смерти от гиповолемии и т.д. При завороте сигмовидной кишки – задержка стула и газов, боли могут быть умеренными (а то и вовсе отсутствовать, кто бы что ни говорил), начало – постепенным. В какой-то момент в брюшной полости может отчетливо пальпироваться «шар». Риск перфорации и развития перитонита.]
Задача №22 Мать впервые дала ребенку смесь. Ребенок сосал охотно, но через некоторое время стал беспокоиться, кричит, сучит ножками. Рвота однократная. Стул со слизью, не переваренный, вокруг стула розовое пятно на пеленке. Приступы болей в животе повторяются неоднократно с большей интенсивностью. Состояние средней тяжести. Температура нормальная. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Постепенно нарастает интоксикация. Ваш диагноз. Дифференциальный диагноз. Тактика. Какие дополнительные данные необходимы для постановки диагноза. [Инвагинация. См. задачу №17.]
Задача №23 Мальчик 10 лет упал с дерева высотой около 2-х метров. Почувствовал боль в животе, не мог встать сразу, было нарушение зрения, затруднение дыхания, но через несколько минут всё прошло, сам пришел домой. Постепенно боли в животе стихли. Живот при осмотре врачом неотложной помощи был мягким, но болезненный в левой половине. Боли иррадиировали в левую лопатку, руку. Мочился нормально. Ваш диагноз. Тактика. План обследования и лечение. [Ваш диагноз. Тупая травма живота. Подкапсульный разрыв селезенки. Затруднение дыхания после падения (особенно при падении на спину) заставляет подозревать компрессионный перелом в грудном отделе позвоночника. Тактика. Госпитализация. План обследования и лечение. Кровь, АД, УЗИ, в крайнем случае ляпароскопия. При подтверждении диагноза – операция (зашивание разрыва).]
Задача №24 Месяц назад выписан по выздоровлении мальчик 8 лет домой после перенесенного гангренозного аппендицита, перитонита. Сегодня внезапно появились интенсивные приступообразные боли в животе, многократная рвота, урчание в животе. Стула не было. Газы не отходят. Живот мягкий, видимая перистальтика, разлитая болезненность по всему животу. Ваш диагноз. Тактика. Неотложные мероприятия. [Поздняя спаечная непроходимость. См. задачу №18.]
Задача №25 Ребенок 8 лет поступил в клинику с жалобами на острые боли в животе справа, постоянные, нарастающие по интенсивности. Известно, что заболел остро, повысилась температура до 38, была два раза рвота пищей, кашицеобразный стул однократно. Ночь спал беспокойно. В анамнезе операция в возрасте 6 месяцев по поводу инвагинации. При осмотре живот мягкий, болезненный в правой половине, особенно в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц. Ваш диагноз. Дифференциальный диагноз. Тактика. Лечение. [Ваш диагноз. Острый аппендицит. (Операция по поводу инвагинации от него не гарантирует, если, конечно, при ней не была сделана аппендэктомия или резекция илеоцекального угла.) Дифференциальный диагноз. Воспаление дивертикула Меккеля (его могли оставить даже при обширной резекции, если пренебрегли ревизией). Другие вариации на тему острого живота. Тактика. Лечение. Есть напряжение мышц, следовательно, показана неотложная ляпаротомия, а там видно будет.]
Задача №26 Ребенок упал с велосипеда, ударился животом о руль. Сознание не терял, доставлен машиной «скорой помощи», жалуется на боли в животе, повышение температуры до 39, стула не было. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При осмотре живот болезненный во всех отделах, больше в верхней половине, но мягкий. Симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный. Ваш диагноз. Тактика. Методы обследования. Неотложная помощь и лечение. [См. задачу №5.]
Задача №27 Школьник 12 лет получил удар ногой в живот, была кратковременная (1 мин.) потеря сознания, рвота. Ребенок доставлен в тяжелом состоянии в приемный покой. Жалобы на боли в животе, бледен, АД – 100/60 мм. рт. ст. Тахикардия, гипотония. Живот напряжен, болезнен. Ваш диагноз. Тактика. Диагностические мероприятия. Методы лечения. [Ваш диагноз. Тупая травма живота. Перфорация полого органа. Нельзя исключить травму селезенки, печени и даже поджелудочной железы. Тактика. Неотложная операция. Диагностические мероприятия. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Кровь. Диастаза мочи. УЗИ. Методы лечения. Неотложная ляпаротомия и ревизия брюшной полости.]
Задача №28 Мальчик 10 лет получил удар в нижний отдел живота. Через 1 час стал жаловаться на боли в правой паховой области. Была 1 раз рвота. При осмотре через 1 час после травмы: состояние средней тяжести, правая половина мошонки увеличена, отечна, болезненна, при пальпации, правое яичко и его придаток уплотнены, резко болезненно при пальпации, температура 37,4. Ан. мочи: кислая, белка нет, лейкоциты 1-3 в п.зр. Ан. крови: эритроциты 4,5 млрд., гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 9 млн/л, СОЕ 12 мм/час. О каком заболевании можно думать. Лечение. [О каком заболевании можно думать. О перекруте яичка. Лечение. Неотложная операция: устранение заворота и фиксация. Хорошо бы перед операцией сделать УЗИ на предмет жизнеспособности.]
Задача №29 Ребенок упал с высоты. Не мог встать. жалобы на боли в животе и области таза. Бледен, пульс частый, возбужден. Ваш диагноз. Неотложная помощь. Тактика лечения. [См. задачу №4. Примерно то же самое.]
Задача №30 Мальчик 1 года во время игры мелкими предметами внезапно закашлялся и посинел. Через несколько минут этот приступ удушья прошел, состояние улучшилось. Дыхание стало ритмичным, свободным. Однако через 2 недели он заболел пневмонией, которая длительно не разрешалась при медикаментозном лечении. Ваш диагноз. Тактика лечения. [Ваш диагноз. Инородное тело дыхательных путей. Тактика лечения. Бронхоскопия. Если ничего не удалось найти и вытащить, КТ. В зависимости от результатов, определение дальнейшей тактики (до лобэктомии).]
Задача №31 Ребенок 8 месяцев болен 3 суток, стал внезапно беспокоиться, была многократная рвота, бледность, адинамия. Стул с кровью в виде смородинового желе. Живот вздут, мягкий, болезненный. Из ануса выпадает «кишка». Ваш диагноз. Тактика. Методы обследования. Неотложная помощь и лечение. [Инвагинация. См. задачу №17.]
Задача №32 Ребенок 4 – х месяцев среди полного здоровья 3 часа назад стал резко беспокоиться, сучить ножками. Была 1 раз рвота Стул скудный не переваренный, с примесью мало измененной крови. Температура нормальная. Живот мягкий, безболезенный. Над пупком пальпируется эластичное колбасовидное, болезненное образование. Ваш диагноз. Тактика. Методы обследования. Неотложная помощь и лечение. [Инвагинация. См. задачу №17.] Задача №33 Ребенок 7 месяцев болен около 2 суток. Внезапно стал беспокоиться, «сучит» ножками. Боли носили кратковременный характер, прекращались и возникали вновь, сопровождаясь рвотой. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. При осмотре per rectum: ампула прямой кишки пуста, темная кровь и слизь. Ваш диагноз. Тактика. Методы обследования. Неотложная помощь и лечение. [Инвагинация. См. задачу №17.]
Задача №34 У ребенка 6 месяцев в приемном покое больницы диагностирован пневмоторакс справа. Обращает внимание беспокойство ребенка, бледность, затрудненное дыхание. Ваш диагноз. Тактика. Методы обследования. Неотложная помощь и лечение. [Ваш диагноз. Напряженный пневмоторакс. Тактика. Пунктировать для снятия напряжения, затем удалить воздух из плевральной полости. Методы обследования. Ренггенограмма грудной клетки. Неотложная помощь и лечение. См. тактику.]
Ортопедия Задача №1. У новорожденного стопа находится в положение подошвенного сгибания, приведения и супинации. Ваш диагноз. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Тактика лечения и прогноз. [Ваш диагноз. Врожденная косолапость. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Поискать другие пороки развития опорно-двигательного аппарата. Тактика лечения и прогноз. С первых дней жизни – этапная консервативная коррекция (гипсовыми лонгетами, например). При безуспешности к двум годам – операция. Наблюдение до 15-16 лет. Прогноз вполне себе благоприятный.]
Задача №2. Родители мальчика 8 лет обратились к врачу с жалобами на хромоту, боли в области тазобедренного сустава. При осмотре выявлено гипотрофия мышц бедра и голени справа. Положительный симптом Александрова справа. Относительное укорочение длины правой нижней конечности на 1.5 см. Незначительно ограничено отведение, внутренней ротации и разгибание в правом тазобедренном суставе. [Ваш предположительный диагноз. Врожденный вывих бедра. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Рентгенограмма. Тактика лечения. Операция. Прогноз. Так себе.]
Задача №3. У ребенка 5 лет при осмотре выявлено выраженная асимметрия лица. Голова находиться в положении наклона вправо и поворота влево. Грудиноключичная мышца справа укорочена, уплотнена в виде тяжа. Движения в шейном отделе ограничены: ограничен наклон влево и поворот вправо. У ребенка сколиотическое нарушение осанки. Ваш диагноз. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Тактика лечения. [Ваш диагноз. Мышечная кривошея. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Рентгенограмма позвоночного столба. Тактика лечения. Операция – пластическое удлиннение пораженной мышцы.]
Задача №4. Родители обратились в поликлинику к врачу с жалобами на нарушение осанки. Девочке 12 лет. При объективном осмотре выявлено: асимметрия надплечий, разные треугольники талии, деформация позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия паравертебральных мышц в грудном отделе. Длина нижних конечностей одинаковая. Ваш диагноз. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Тактика лечения. [Ваш диагноз. Сколиоз. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Рентгенограмма позвоночного столба. Тактика лечения. Если сколиотическая дуга составляет 50º или более – оперировать. Если меньше – лечить консервативно (массаж, ЛФК и т.д. и т.п.) и внимательно наблюдать на предмет прогрессии.]
Задача №5. Девочка 1 месяца, родилась массой 4 100 г., из ягодичного предлежания. При осмотре выявляется асимметрия паховых складок, левая нижняя конечность находится в положении легкой наружной ротации. При разведении в тазобедренных сустава отмечается симптом щелка (Маркса – Ортолани) и ограничение отведения справа. Ваш диагноз. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Тактика лечения. [Ваш диагноз. Врожденный вывих бедра. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. УЗИ тазобедренного сустава. Тактика лечения. Абдукционная подушка Фрейка. Массаж, физиотерапия. С 3х месяцев, если возникнет надобность – вытяжение по Шеде и гипсование.]
Задача №6. В поликлинику обратились родители ребенка 2,5 лет с жалобами на хромоту. Из анамнеза известно, что девочка родилась из ножного предлежания, с весом 3800 г., начала ходить в возрасте 1 года 5 месяцев. При осмотре: ребенок хромает на правую ногу, укрочение относительной длины правой нижней конечности на 2 см. Ограничено отведение внутренняя ротация в правом тазобедренном суставе. Приемом Томаса выявлена сгибательная контрактура правого тазобедренного сустава. Положительный симптом Тренделенбурга – Дюшена.справа. Ваш диагноз. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Тактика лечения. [Ваш диагноз. Врожденный вывих бедра. Какие диагностические мероприятия необходимо провести. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Тактика лечения. Закрытое вправление под наркозом и фиксация гипсовой повязкой. В случае неудачи – операция.]
Хирургия новорожденных Задача №1 Сразу после рождения у ребенка отмечается выделение пенистой слизи изо рта и носа. После отсасывания слизь вновь быстро накапливается. Цианоз. В легких влажные хрипы. О чем можно думать? Какое обследование необходимо предпринять в первую очередь? Возможна ли диагностика данного порока антенатально (на основании каких признаков)? О чем говорит вздутие живота при данном пороке? Тактика в родильном доме. Методы обследования в стационаре. Лечение. Возможные осложнения (ранние, поздние). [О чем можно думать? О свищевой форме атрезии пищевода. Какое обследование необходимо предпринять в первую очередь? Зондирование пищевода, проба Элефанта (вдувание воздуха). Возможна ли диагностика данного порока антенатально (на основании каких признаков)? Вроде бы нет. О чем говорит вздутие живота при данном пороке? О наличии нижнего трахео-пищеводного свища. Тактика в родильном доме. Как только констатирована атрезия со свищом – интубация и перевод в хирургический стационар. Методы обследования в стационаре. Рентенограмма с контрастом. Лечение. Одно- или двухмоментная операция. Возможные осложнения (ранние, поздние). Ранние: аспирационная пневмония. Поздние: несостоятельность анастомоза, рецидив свища, стеноз, рефлюкс.]
Задача № 2 У ребенка, родившегося с массой тела 4 кг, сразу после рождения тяжелое общее состояние. Бледность кожи и слизистых. Вялость. Ребенок постанывает. Лабораторно – анемия. Живот подвздут, пальпация вызывает беспокойство ребенка. Увеличены размеры печени. Ваш предположительный диагноз? Методы обследования. Неотложные мероприятия. Возможные варианты лечения. [Ваш предположительный диагноз? Родовая травма (разрыв печени). Методы обследования. УЗИ. Неотложные мероприятия. Возможные варианты лечения. Поддержание ОЦК. Операция. От зашивания разрыва до атипичной резекции. Ревизия.]
Задача №3 У ребенка сразу при рождении в поясничной области отмечается опухолевидное образование, покрытое тонкими оболочками. Ваш диагноз? Тактика на догоспитальном этапе? Варианты порока? План обследования. Лечебная тактика. В случае оперативного лечения - тактика после выписки ребенка из стационара? [Ваш диагноз? Спинномозговая грыжа. Тактика на догоспитальном этапе? Избегать травматизации и инфицирования. Варианты порока? Менингоцеле, менингомиелоцеле, миелоцистоцеле. План обследования. Выяснить степень неврологического дефицита. Поискать другие пороки развития. Лечебная тактика. Если дело терпит – оперировать в возрасте 1 года, если нет – немедленно. В случае оперативного лечения - тактика после выписки ребенка из стационара? Наблюдаться у невролога и хирурга.]
Задача №4 У ребенка, родившегося с массой тела 3,5 кг, в первые часы после рождения отмечается рвота желудочным содержимым. Живот втянут, несколько выбухает в эпигастральной области, вздутие исчезает после рвоты. При пальпации живот безболезненный. Меконий отходил. Ваш диагноз? Какое обследование необходимо провести в первую очередь в родильном доме? Тактика на догоспитальном этапе? Меры первой помощи? Возможна ли диагностика данной патологии антенатально? Методы обследования в стационаре. Лечение. [Ваш диагноз? Высокая кишечная непроходимость. Какое обследование необходимо провести в первую очередь в родильном доме? Обзорные рентгенограммы брюшной полости и грудной клетки. Тактика на догоспитальном этапе? Меры первой помощи? Назогастральный зонд. Возможна ли диагностика данной патологии антенатально? Не всегда (УЗИ). Методы обследования в стационаре. Рентгенограмма с контрастом. Лечение. Операция (восстановление проходимости тем или иным способом в зависимости от варианта порока).]
Задача №5 В первые сутки (через несколько часов) после рождения у ребенка возникла и стала нарастать в динамике дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, затрудненное дыхание). При физикальном обследовании дыхание слева резко ослаблено, перкуторно – тимпанит, сердце смещено вправо. Какую хирургическую патологию следует заподозрить? С чем и каким образом необходимо дифференцировать эту патологию в первую очередь? Методы обследования. Меры первой помощи в родильном доме. Лечение. [Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Диафрагмальная грыжа. С чем и каким образом необходимо дифференцировать эту патологию в первую очередь? С лобарной эмфиземой и спонтанным пневмотораксом при помощи рентгеновского снимка. Методы обследования. Рентгенограмма. Меры первой помощи в родильном доме. Лечение. Оперативное: пластика дефекта диафрагмы.]
Задача № 6 При первичном осмотре сразу после рождения на шее сзади у ребенка определяется мягкоэластичное опухолевидное образование, покрытое неизмененной кожей, безболезненное при пальпации. Другой патологии при осмотре не выявлено. Тактика врача-педиатра родильного дома? Необходимые методы обследования. Наиболее вероятный диагноз? С чем необходимо дифференцировать выявленную патологию? [Тактика врача-педиатра родильного дома? Позвать хирурга. Необходимые методы обследования. УЗИ. Рентгенограмма. Наиболее вероятный диагноз? Дермоидная киста. С чем необходимо дифференцировать выявленную патологию? Мозговая грыжа, тератома.]
Задача № 7 У ребенка на вторые сутки после рождения отмечается неоднократная рвота с примесью мекония в рвотных массах. Ребенок беспокоится, постанывает. Живот вздут, несколько болезненный при пальпации. Меконий не отходил. Ваш диагноз? Необходимое обследование в родильном доме? Меры первой помощи на догоспитальном этапе? Какие виды врожденной патологии и с помощью каких методов обследования необходимо дифференцировать в стационаре? Длительность предоперационной подготовки? Лечение. [Ваш диагноз? Низкая кишечная непроходимость. Необходимое обследование в родильном доме? Рентгенограмма (на предмет уровня пневматизации кишечника). Меры первой помощи на догоспитальном этапе? Какие виды врожденной патологии и с помощью каких методов обследования необходимо дифференцировать в стационаре? Атрезия тонкой или толстой кишки, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга. Осмотр, УЗИ, ирригография. Длительность предоперационной подготовки? Не более 3х часов (грозит перфорация). Лечение. Наложение Т-образного анастомоза и выведение на кожу кишечной стомы. (Можно, в принципе, наложить косой анастомоз сразу.)] Задача № 8 У недоношенного ребенка (МТ 1800) сразу после рождения при первичном осмотре в поясничной области определяется мягко-эластичное опухолевидное образование 4х4 см, покрытое кожей. Отмечается снижение движений в нижних конечностях. Увеличены размеры головы. Необходимые обследования в родильном доме? Ваш диагноз? Тактика врача-педиатра родильного дома. Тактика при антенатальной диагностике данной патологии. Обследование в хирургическом стационаре. Варианты тактики. В случае хирургического лечения - ведение ребенка после выписки его из стационара. [Необходимые обследования в родильном доме? Степень неврологического дефицита. Поиск других пороков развития. Ваш диагноз? Спинномозговая грыжа. Гидроцефалия. Тактика при антенатальной диагностике данной патологии. Зависит от степени выраженности. См. задачу №3.]
Задача № 9 Доношенный ребенок родился с МТ 3 кг. Оценка по шкале Apgar 8/9 баллов. При осмотре и физикальном обследовании патологии не выявлено. Через несколько часов после рождения состояние стало ухудшаться – ребенок вялый, бледный, периодически беспокоится. Появился цианоз, усиливающийся при беспокойстве. Дыхание поверхностное, с участием мышц грудной клетки. При аускультации дыхание ослаблено, особенно слева, тоны сердца смещены вправо. Ваш предположительный диагноз? Какие два вида патологии необходимо дифференцировать в первую очередь? Методы обследования? Каким образом проводить дифференциальную диагностику при отсутствии возможности применения вспомогательных методов обследования? Меры первой помощи при каждом из этих двух видов патологии? [Ваш предположительный диагноз? Диафрагмальная грыжа. Спонтанный пневмоторакс. Лобарная эмфизема. Какие два вида патологии необходимо дифференцировать в первую очередь? Диафрагмальную грыжу и спонтанный пневмоторакс. Методы обследования? Рентгенограмма. Каким образом проводить дифференциальную диагностику при отсутствии возможности применения вспомогательных методов обследования? С трудом. При спонтанном пневмотораксе дыхательная недостаточность развивается более остро. При диафрагмальной грыже более выражено смещение сердца, можно выявить западение живота, состояние улучшается при возвышенном положении на левом боку. Меры первой помощи при каждом из этих двух видов патологии? При диафрагмальной грыже – возвышенное положение на левом боку; декомпрессия ЖКТ (зонд и газоотводная трубка). При спонтанном пневмотораксе – пункция (в верхней части грудной клетки по передней подмышечной линии); если нет возможности прибегнуть к активной аспирации – транспортировка в хирургической стационар с иглой (диаметром не менее 2 мм!) в плевральной полости.]
Задача № 10 У ребенка при первичном осмотре сразу после рождения выявлено опухолевидное образование больших размеров (6 х 6 см) в поясничной области, покрытое резко истонченной кожей. Отмечается также постоянное вытекание мочи, зияние ануса. Ваш диагноз? Какой вариант порока можно предположить на основании клинической картины? Консультация каких специалистов необходима? Тактика при антенатальном выявлении порока? Тактика врача-педиатра родильного дома? В случае хирургического лечения – тактика после выписки ребенка из стационара? В наблюдении каких специалистов он будет нуждаться? [См. задачи №№3, 8.]
Задача № 11 У новорожденной девочки двух суток жизни с рождения отмечаются срыгивания желудочным содержимым. После начала кормления срыгивания и рвота усилились. Появились и нарастают в динамике признаки эксикоза. При осмотре – сухость кожного покрова и слизистых. Живот ассиметричен, несколько выбухает в эпигастральной области, это выбухание становится меньше после рвоты. По лабораторным данным – признаки сгущения крови, с повышением цифр гематокрита. Ваш диагноз? Методы обследования? Какие пороки развития могут проявиться подобной клинической картиной? Тактика при антенатальной диагностике порока? Обследование в хирургическом стационаре? Методы лечения? [Высокая кишечная непроходимость. См. задачу №4.]
Задача №12 Ребенок родился с МТ 4,5 кг. Роды затяжные. Родостимуляция. Закричал сразу. Оценка по шкале Apgar 7/8 баллов. При осмотре сразу после рождения живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, отмечено увеличение размеров печени. Состояние при рождении расценено как средней тяжести. К концу первых суток жизни состояние стало ухудшаться – ребенок беспокоится, отмечается бледность кожи, тахикардия. Появилось вздутие живота, живот при пальпации болезненный. Меконий отходил. В анализах крови – анемия. Ваш диагноз? Тактика врача-педиатра родильного дома? Методы обследования в стационаре? Лечение? [Родовая травма. Разрыв печени. См. задачу №2.]
Задача № 13 Ребенок в возрасте 4 мес. болен 3 суток. Жалобы матери на приступообразное беспокойство, сменявшееся в начале заболевания «светлым» промежутком. Впоследствии между приступами беспокойства ребенок вялый, адинамичный. Была многократная рвота. Отмечался стул с примесью слизи, напоминающей «малиновое желе». При очередном акте дефекации резко беспокоится, в области ануса появилось ярко-красное образование. Ваш предположительный диагноз? С чем необходимо дифференцировать предполагаемое заболевание? Необходимое обследование? Лечение? [Ваш предположительный диагноз? Инвагинация. Выпадение инвагината. С чем необходимо дифференцировать предполагаемое заболевание? Например, с выпадением прямой кишки. Необходимое обследование? Кровь… Лечение? Неотложная операция. В зависимости от выраженности изменений инвагината – от простого оперативного расправления до обширной резекции.] Задача № 14 Ребенку 5 мес. Заболел 7 часов назад. Среди полного здоровья стал резко беспокоиться. Приступы беспокойства сменялись абсолютно светлым «светлым» промежутком. Мать связывает беспокойство с тем, что накануне ребенку впервые введен очередной прикорм. После начала заболевания был оформленный стул с примесью слизи напоминающей «желе» розовой окраски. Была двукратная рвота. Ваш диагноз? Тактика? Методы обследования? Лечение? [Ваш диагноз? Инвагинация. Тактика? Методы обследования? Лечение? Пневмоирригография. Консервативное расправление. В случае неудачи – операция.]
Задача № 15 Ребенку 12 дней. Родился с нерезко выраженной желтухой, которая расценивалась как физиологическая, поскольку самочувствие ребенка было удовлетворительным. С рождения периодически отмечался обесцвеченный стул, темная моча. Ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра. Однако с течением времени желтуха нарастает, моча темная, стул обесцвеченный. Печень большая, плотная, безболезненная. Ваш предположительный диагноз? Между какими видами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику? Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Методы обследования? В случае подтверждения хирургической патологии сроки и методы лечения? [Ваш предположительный диагноз? Атрезия желчных путей. Между какими видами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику? Инфекционный гепатит, гигантоклеточный гепатит и т.д. Какую хирургическую патологию следует заподозрить? Атрезию желчных путей. Методы обследования? УЗИ (в крайнем случае – ляпароскопия и биопсия печени.) В случае подтверждения хирургической патологии сроки и методы лечения? В возрасте до 1 – 1,5 мес. пластика желчных путей.]
Задача № 16 Новорожденный мальчик 25 дней жизни заболел 4 дня назад. Со слов мамы, среди полного здоровья начались срыгивания, быстро перешедшие в рвоты фонтаном после кормления. Рвоты молоком, иногда створоженным молоком. Мама говорит, что ребенок стал редко мочиться, а также стали отмечаться запоры. Мальчик родился с МТ 3 кг, был выписан из родильного дома на 5-е сутки жизни. За первые 3 недели прибавил в МТ 800 г. В настоящее время МТ 3600 (убавил 200 г с начала заболевания). Ваш диагноз? Какие симптомы (при осмотре и физикальном обследовании) могут быть выявлены при данной патологии? Методы обследования? С какого метода следует начинать обследование ребенка? Лечение заболевания. [Ваш диагноз? Пилоростеноз. Какие симптомы (при осмотре и физикальном обследовании) могут быть выявлены при данной патологии? Вздутие в эпигастрии. Теоретически можно попробовать пропальпировать привратник (едва ли получится). Признаки обезвоживания. Методы обследования? УЗИ. Рентгенограмма с контрастом. С какого метода следует начинать обследование ребенка? УЗИ. Лечение заболевания. Операция Фреде – Рамштедта – пилоромиотомия.] Задача № 17 У новорожденной девочки, родившейся с МТ 3,5 кг, сразу после рождения отмечается увеличение в размерах живота. Функция жизненно важных органов не нарушена. Состояние удовлетворительное. Мочится нормально. Меконий отходит. Живот несколько асимметричен, безболезненный при пальпации. В брюшной полости пальпируется мягко-эластичное, хорошо смещаемое округлое образование размерами 8 х 10 см. Ваш предположительный диагноз? Методы обследования? С какого метода следует начинать обследование? Лечение? [Ваш предположительный диагноз? Врожденная киста брюшной полости (энтерогенная киста, киста яичника). Врожденная опухоль. Методы обследования? УЗИ, КТ, в крайнем случае – биопсия. С какого метода следует начинать обследование? С момента выявления. Лечение? Удаление образования. Сроки операции и сопутствующая терапия зависят от природы образования.]
Задача № 18 Новорожденному мальчику 3 недели. Родился с МТ 3 кг. С рождения отмечалось затруднение отхождения стула. В динамике самостоятельное отхождение стула прекратилось совсем, стул мама получает только после клизмы. Каловые массы напоминают глину. Задержка стула сопровождается вздутием живота. Ребенок при этом отказывается от еды. Иногда на фоне вздутия живота отмечается рвот. В МТ не прибавляет. К настоящему времени МТ 3100. При осмотре ребенок вялый, бледный. Обращает на себя внимание увеличенный в размерах живот. Через брюшную стенку контурируются расширенные кишечные петли. Ваш предположительный диагноз? Методы обследования? Какой метод обследования является основным? Правила его проведения? Какие осложнения могут развиваться у новорожденных с данной патологией? Лечение? [Ваш предположительный диагноз? Болезнь Гиршпрунга. Методы обследования? Ирригография. Биопсия мышечного слоя кишки. Какой метод обследования является основным? Ирригография. Правила его проведения???? Какие осложнения могут развиваться у новорожденных с данной патологией? Каловая интоксикация, перфорация кишки. Лечение? Оперативное. В данном случае, скорее всего, в два этапа (сначала выведение колостомы).] езн
Задача №19 У девочки, родившейся с МТ 3 кг, сразу после рождения, при первичном осмотре в крестцово-копчиковой области определяется опухолевидное образование размерами 8 х 10 см, покрытое неизмененной кожей, безболенное при пальпации. Мочеиспускание не нарушено. Меконий отходит свободно. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Ваш диагноз? Методы обследования? Показания к оперативному лечению? Сроки хирургического лечения? Сроки и характер наблюдения ребенка в послеоперационном периоде (после выписки из стационара)? [Ваш диагноз? Тератома. (Дифференцировать со спинномозговой грыжей.) Методы обследования? УЗИ, КТ. Показания к оперативному лечению? Наличие тератомы. Сроки хирургического лечения? При возникновении осложнений – немедленно, без таковых – планово, но чем скорее, тем лучше. После гистологического исследования удаленного образования решить вопрос о химиотерапии. Сроки и характер наблюдения ребенка в послеоперационном периоде (после выписки из стационара)? Наблюдение в течение 3х лет на предмет рецидива.] Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1223 | Нарушение авторских прав |