АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИСТИ (Восстановительная хирургия кисти)

«Хирургия кисти — хирургия определенной анатомической области, подобно хирургии глаза или уха» (Буннелл). Кисть следует рассматривать как единое целое, чем и должны быть обусловлены принципы ее восстанов­ления. Ввиду того, что при повреждениях кисти могут страдать все виды ее тканей, хирурги-специалисты и отдельные учреждения должны иметь возможность лечить одновременно все виды этих повреждений. Для этого весьма целесообразной представляется совместная работа хирургов различ­ных специальностей (специалиста по пластической хирургии, по ортопедии и по нейрохирургии). Однако, как писал Буннелл, это практически неосу­ществимо, поэтому восстановительной хирургией кисти должны заниматься хирурги, имеющие навыки во всех перечисленных областях хирургии. Для того, чтобы систематически заниматься восстановительными операциями на кисти, требуются специально оборудованные отделения. В отношении свежих повреждений дело обстоит иначе. Оказание помощи в таких случаях может быть осуществлено в любом хирургическом учреждении. Однако в небольших учреждениях по поводу свежих повреждений кисти следует производить такие вмешательства, которые создают почву для восстановительной хирур­гии на более позднем этапе. Восстановительные операции, не являющиеся срочными, в интересах более хорошего результата должны осуществляться в специальных учреждениях.

Восстановительная хирургия в данном случае включает в себя два способа лечения: репаративный и реконструктивный.

Репаративный способ применяется в тех случаях, когда повреждение не привело к необратимым изменениям. Цель операции — восстановить функцию поврежденных тканей без создания новых анатомических условий или пересадки ткани из других областей. Таким образом, наложение шва на сухожилия, на нервы, репозиция костных отломков оперативным путем составляют репаративный способ лечения. В таких случаях хирургическое вмешательство производится в один этап, оно не требует особого планиро­вания, важно лишь выбрать наиболее благоприятное для операции время.

При реконструктивном способе лечения используются различные био­логические или анатомические материалы в зависимости от характера пов­реждения. Сюда относятся операции замещения дефекта кожи после удаления рубца, вызывающего контрактуру, или пересадка сухожилия при поврежде­нии сухожилия сгибателя. Эти вмешательства, как правило, бывают двухэтапными, и планирование их существенно не отличается от репаративных вмешательств.

В связи с восстановлением тяжело поврежденной кисти, где пострадали сухожильные влагалища, костный скелет, сухожилия, нервы или же все эти образования вместе или, что еще хуже, полностью ампутирован целый отдел кисти, возникает множество проблем. Больные с подобными повреждениями нуждаются в индивидуальном подходе, общими для всех являются лишь основные принципы лечения. При восстановлении необходимо прини­мать во внимание:

а) Анатомические условия.

б) Функцию кисти.

в) Возраст и профессию больного. У пожилых больных редко и неохотно делаются рискованные пластические операции (например пересадка пальца). У людей физического труда главным принципом является восстановление способности захвата. У людей тонкого ручного труда важно восстановить способность осязания, а у молодых женщин нельзя забывать о внешнем виде кисти. Основной принцип восстановления тяжелых функциональных нарушений: главной задачей восстановления является не внешний вид кисти, а ее функция.

г) Раннее восстановление посттравматических расстройств после гной­ных заболеваний кисти необходимо потому, что высокодифференцированные ткани кисти вследствие расстройства функции очень быстро могут претерпе­вать вторичные изменения, то есть сокращательные элементы разрушаются, суставы становятся неподвижными, функция кисти продолжает ухудшаться. При повреждениях кисти следует начинать восстановление ее после прекра­щения нагноения, расстройства кровообращения и отека.

д) Для оценки ожидаемого результата от врача требуется большой опыт и навык. При этом нельзя забывать о возможных осложнениях.

е) Последовательность операции: сначала восстанавливаются дефекты кожи, устраняются рубцы, контрактуры, лечатся ампутационные культи. Затем производится лечение костей. Восстановление чувствительности — основная задача любого вида лечения. Восстановление большого пальца является особой проблемой. Перед любой восстановительной операцией сле­дует выработать план операции.

Рубцы кожи, обусловливающие контрактуру, должны быть удалены прежде всего. Замещение дефекта путем «стягивания» кожи недопустимо. Дефект кожи закрывается путем «Z-образной пластики довольно редко, чаще применяются перемещение кожного лоскута или же свободная пере­садка эпидермального лоскута. Кожный стебель Филатова из-за чрезвычайно большой продолжительности лечения на кисти применяется только при исключительных обстоятельствах. Восстановление кончиков пальцев уда­ется только путем смещения собственной кожи пальца. Особенно ценно, если дефекты ладонной поверхности удается покрыть кожей с боковых поверхностей пальца. Дефекты последних покрываются путем свободной пересадки эпидермального лоскута, который полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к дорзальным и боковым поверхностям кисти и пальцев.

Контрактура Дюпюитрена (рис. 521а, б), вызванная гиперплазией ладонного апоневроза, встречается у 2% всего населения, причем главным образом у мужчин. Радикальное вмешательство по поводу этого заболевания следует провести по возможности в сроки, когда еще состояние кожи не требует пластики (рис. 522, 523). При удалении апоневроза очень важно, чтобы были удалены все его отростки, находящиеся между сухожилиями и со с уди сто-нервными пучками. Компрессионный шов Танцера при этой опе­рации дает очень хорошие результаты. Радикальное вмешательство у пожи­лых больных является опасным; в таких случаях предложены подкожная фасциотомия или частичное иссечение фасции. Нельзя забывать о том, что

у значительного процента больных с контрактурой Дюпюитрена имеет место недостаточность венечных артерий сердца (Эски, Кель). Лечение витамином Е (токоферол) эффекта не дает.

Ишемические контрактуры могут наступать не только после переломов, но и после артериальных эмболии и тяжелых травм конечности. Ранняя симпатэктомия может оказать благоприятное влияние. Некоторое улучше­ние может быть достигнуто путем операции внутрикостного разделения по Буннвллу, а также путем дезинсерционных операций (Иайсбет, Зейфарт).

В отношении вторичных операций в связи с повреждением сухожилий большой шаг вперед означает применение для шва металлической проволоки, а также способа «Gig». Для устранения поздних последствий повреждения су­хожилий, а также для улучшения функции кисти с успехом применяется операция артродеза. На это Витт обращает особое внимание. Эта операция дает благоприятные результаты особенно у пожилых людей, например, на концевом суставе после изолированного повреждения сухожилия глубокого сгибателя. Восстановление разорванного на уровне концевого сустава сухо­жилия разгибателя пальца в настоящее время уже не считается безнадежной операцией (операция Фоулера).Об этом мы считаем нужным упомянуть пото­му, что это повреждение является довольно частым, и как правило, больные поздно попадают к специалисту.

После срастания переломов с образованием костных деформаций (массив­ная костная мозоль, смещение отломков вокруг оси, ротация отломков) встает вопрос об исправлении деформаций. С этой целью рекомендуется остеотомия или же ампутация таких отделов кисти, которые ввиду анкилоза суставов или перекрещения пальцев нарушают функцию кисти. Эта проблема особенно часто возникает после внутрисуставных переломов.

При наличии контрактуры сустава показана капсулотомия или артро-пластика. Эти операции могут дать успех только тогда, если сами суставы не поражены. Капсулотомия должна ограничиваться эксцизией коллатераль­ных связок, поперечный разрез через капсулу сустава приводит к под­вывиху.

В связи с повреждениями нервов кисти следует указать на то, что многие хирурги все еще до настоящего времени не сшивают перерезанные нервы пальцев, несмотря на то, что это влечет за собой атрофию пальцев и наруше­ние их функции. Как указывают Буннелл, И. Бё'лер и Г. Иигст, сшивание этих нервов обычно с успехом может быть осуществлено даже через несколько месяцев после повреждения. При застарелых повреждениях лучевого, локте­вого и срединного нервов нами применением операций транспозиции сухо­жилий (типы операций Пертеса, Буннелла, Бора и т. д.) достигнуты хорошие функциональные результаты.

После травматической ампутации может возникнуть вопрос о реампу­тации главным образом по поводу невромы, синдрома Вердена, отсутствия подкладки на кончике пальца или же по поводу наличия культи пальца, мешающей функции кисти. Срок реампутации нельзя откладывать, так как больной иначе «выключает» пораженный палец из функции (см. главу об ампутации).

Сужение кисти после ампутации пальца. После полной утраты трех­членного пальца деформация кисти может быть устранена при помощи суже­ния ее (рис. 524а, б). Согнутое положение пальцев также может быть пока­занием к сужению кисти. Для этого Адельман предлагает удаление головок и небольшого проксимального участка пястных костей. V пястную кость целесообразно удалить вплоть до ее основания или полностью (рис. 525). Это — по сути дела косметическое вмешательство, вследствие которого тру­доспособность кисти не только не увеличивается, но сила ее даже умень­шается. Поэтому проведение операции Адельмана у рабочих физического труда противопоказано. Исключением являются те случаи, когда выступаю­щая культя пястной кости обладает повышенной чувствительностью, так как при этом операция обусловлена не только косметическими, но и функ­циональными причинами (рис. 526, 527, 528, 529).

После обширных травм, которые сопровождаются ампутацией значитель­ной части кисти, как правило, утрачивается способность захвата. Ввиду того, что восстановление способности захвата является первостепенной зада­чей, условия восстановления должны быть приняты во внимание уже при первичной обработке раны. Остатки пальцев, даже короткие культи, могут служить исходным пунктом для восстановления функции захвата путем остеотомии, замещения и транспозиции пальца, что подтверждается ниже­приведенными тремя примерами.

1. Б-ной П. И., 42 года, столяр. Левая кисть попала в столярный станок за 9 месяцев до поступления больного в стационар. 1—IV пальцы левой кисти потеряны, как видно на фотографии и рентгеновском снимке (рис. 530а, б). Кисть полностью потеряла способность захвата. Простая фалангизация привела бы только к незначительному улучшению функции. Удлинение фалангизированной культи большого пальца достигнуто путем транс­плантации остатков указательного пальца и дистального конца II пястной кости на остаток I пястной кости. Узкое межметакарпальное пространство расширено путем уда­ления оставшегося проксимального участка II метакарпальной кости. При транспозиции культи указательного пальца был перемещен и ладонный сосудисто-нервный пучок, глу­бокий разгибатель подшит к культе сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Последний момент является чрезвычайно важным, так как органное чувство большого пальца обеспечивается только функцией его сгибателя. Вез этого перемещенный палец не может быть освоен больным как большой палец. Послеоперационное состояние кисти больного показано на рис. 530в и г.

Проведенные через некоторое время дополнительные исследования показали, что чувствительность, кровоснабжение и органное чувство фалангизированной культи боль­шого пальца вполне удовлетворительны. Этот случай подтверждает положение Хильген-фельдта, по которому для удовлетворительной чувствительности кровоснабжения вполне достаточна транспозиция ладонного сосудисто-нервного пучка. Состояние оперированной кисти нашего больного улучшилось до такой степени, что он мог продолжать свою преж­нюю работу столяра, причем свою кисть считает почти настолько работоспособной, как и до повреждения. Захват между лучами I и III пальцев является достаточно прочным, как это показано на рис. 530д и е.

2. Мальчик 15-ти лет. I—IV Пальцы левой кисти частично потеряны вследствие травмы — взрыв огнеопасного материала — за три года до поступления его к нам. Состо­яние кисти при поступлении показано на фото — рис. 531а, б и на рентгеноснимках (531 в, г). Кисть с косметической точки зрения производит чрезвычайно неблагоприятное впечатление. Культи пальцев и рубцовые кожные поверхности болезненны. Способность захвата потеряна.

Восстановительная операция началась с полного удаления рубцов кожи. Затем были удалены остатки основания основной фаланги указательного и среднего пальцев, а для улучшения подвижности основной фаланги безымянного пальца — и головка пяст­ной кости среднего пальца. Полученный таким путем участок кожи оказался достаточным для покрытия дефекта, полученного на месте рубпов, и для реконструкции I межпальпе-вой складки. В данном случае линия кожного шва имела зигзагообразную форму, что необходимо с целью предупреждения контрактуры. Большой палец стал более подвиж­ным, однако будучи очень коротким, он не доходил до мизинца, что препятствовало выполнению захвата кончиками пальцев, поэтому после предварительного внутрикост-ного гвоздевания пястная кость мизинца подверглась остеотомии. Мизинец вокруг оси пястной кости был повернут на 35° в радиальное направление так, чтобы кончик мизинца в согнутом состоянии был направлен к культе большого пальца. Так как сухожилие и связочный аппарат мизинца из нового положения стремится в исходное, фиксация ротированного дистального участка пястной копи осуществлялась при помощи спиц Киршнера (531 г). Заживление раны наступило на 14-й день. Фиксация остеотомиро-ванного пальца прекратилась на 3 неделе. На 10 неделе — после консолидации на месте остеотомии — спицы Киршнера удалены. Достигнутый хороший функциональный резуль­тат показан на фотоснимках (рис. 531е, ж).

3. Больной X. И., 19-ти лет, шахтер, обратился к нам через 4 месяца после момента травмы. Оба предплечья были сдавлены рудничной вагонеткой. Левое предплечье ампу­тировано непосредственно после травмы. Пальцы правой кисти — за исключением указа­тельного — ампутированы в местной больнице ввиду наступления ишемической гангрены. Состояние больного при поступлении показано на рис. 532а, б. Хорошо видно, что на правой кисти сохранен лишь указательный палец, который находится в положении разгибательной контрактуры. Палец холодный на ощупь и покрыт атрофичной кожей. Неподвижность и плохое кровоснабжение единственного сохранившегося пальца обуслов­лены неправильно сросшимся переломом II пястной кости, хорошо видным на рентгено­грамме.

Больной в таком состоянии не способен выполнить даже самые примитивные дей­ствия. Он самостоятельно не мог есть, одеться, открыть дверь, вытереть нос и даже выпол­нить мочеиспускание. Отсюда понятно, что больной психически был угнетен.

Операция — фалангизация I пястной кости по методу Крейца. Получение боль­шого, достаточного для полного покрытия освобожденной метакарпальной кости кожного лоскута не представлялось возможным, так как культя большого пальца была сращена непосредственно с радиальным краем II метакарпальной кости. Рубцово-измененные ткани вплоть до мышц были пропитаны углем. На месте перелома II пястной кости образо­валась костная мозоль с разрастаниями, в окружности которой имело место обширное рубцевание. Сухожилия сгибателей указательного пальца также спаяны с этой рубцовой тканью. Над дистальной культей III метакарпальной кости был произведен дополнитель­ный разрез и укорочена кость, а затем разделены слабо сросшиеся отломки II пястной кости. Дистальный отломок метакарпальной кости освобожден от окружающих тканей вместе с сухожилиями сгибателей, и пален, при максимальном щажении сосудов и нервов, пересажен на место III пальца, где остался всего небольшой участок пястной кости. Для фиксации пальца применен проволочный шов. Новое положение — указательный

палец на месте среднего — показано на рентгенограмме (532г). После этого удален остаток II пястной кости. IV пястную кость удалось покрыть кожей, снятой со II пястной кости, однако межпальцевая поверхность культи большого пальца осталась непокрытой. Поэтому с луче-волярного края тенара выкроен кожный лоскут с проксимальной ножкой, которым закрыт дефект межпальцевой поверхности культи большого пальца, дефект, образовав­шийся на месте взятия лоскута, был закрыт при помощи свободной пересадки кожи. Через три месяца после операции проведено контрольное обследование больного, обнаружено, что палец при сгибании почти доходит до I фалангизированной пястной кости. Соединенные оперативным путем отломки пястных костей срастаются. В это время кисть стала способной выполнять различные действия. Больной самостоятельно ел, брал ложку, стакан, открывал дверь, застегивал пуговицы, одевался, вытирал нос, писал на машинке (532д, е, ж). Самым существенным оказался тот момент, когда больной научился хорошо писать, благодаря чему он получил работу администратора и уже несколько лет работает в этой должности.

Операция транспозиции пальца производится чаще всего в связи с поте­рей большого пальца. С целью реконструкции большого пальца целесообразно производить фалангизациго I пястной кости или, если она коротка, удлинять фалангизированную культю по Гаге— Муру (533).

Фалангизация: освобождение I пястной кости с целью замещения боль­шого пальца называется фалапгизацией. При потере всех пальцев чрезвычай­но целесообразна фалангизация остальных пястных костей, особенно это относится к мизинцу, обладающему собственной мускулатурой, так как при этом создается возможность противопоставления и фалангизированной I пястной кости, а тем самым и захвата. Фалангизация непосредственно после травмы может быть также успешной.

Фалангизация, описанная еще в прошлом столетии, в Советском Союзе часто применялась Щипачевым и Приоровым. В Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии эта операция произведена у 100 больных. Все-таки В.И. Блохин вырахаетсвое недовольство тем, что эта относительно простая операция не получила широкого распро­странения. В отношении фалангизации мы можем сказать то же самое. Очень часто приходится видеть, что вместо фалангизации, обеспечивающей реа­билитацию за короткий срок, выполняют сложные пластические операции (пересадка пальца стопы, пластика с пересадкой кожи и кости), которые, особенно при отсутствии соответствующих навыков, оказываются неудач­ными. Впрочем, результаты этих операций, даже при совершенной технике, не бывают удовлетворительны.

Операция фалангизации имеет не только теоретическое или косметичес­кое значение, а приводит к настоящей реабилитации больного. Подтверждением последнего положения является пример из моей собственной практики (см. рис. 530).

Фалангизация I пястной кости нуждается в дополнительных восстановительных операциях, потому что, хотя движения фалангизированного большого пальца удовлетворительны (отведение, приведение и противо­поставление большого пальца зависит от пястной кости), она имеет большой недостаток, так как фалангизированный большой палец является коротким.

Удлинение фалангизированного большого пальца по способу Гагса и Мура — образование кожного лоскута в виде петушиного гребня и пересадка костной пластинки — показано на рисунке 533.

Для замещения большого пальца, особенно в случаях врожденных аномалий, Карфик использует хрящ ребра (рис. 534).

Если сохранено лишь основание I пястной кости, можно прибегать к полицизации смежных пальцев. Однако такая операция ценна только в том случае, если чувствительность, кровообращение и способность противо­поставления пересаженного пальца сохранены и пришивание к нему длинного сгибателя большого пальца восстанавливает и органное чувство. Функция пальца, созданного путем пересадки кожи и кости из отдаленных областей, весьма ограниченная. Несмотря на то, что потеря большого пальца является одним из наиболее серьезных повреждений кисти, замещение его показано не во всех случаях, так, например, у детей или у таких больных, которые потеряли его десятки лет тому назад. Нам самим приходилось видеть больных, потерявших большой палец и очень удачно приспособившихся к такому состоянию.

Хильгенфельдт пересаживает средний, Jle—Тек — безымянный пальцы. Нами произведена пересадка указательного пальца по способу Изелена. Операция проводилась по следующему плану:

а) Обезболивание: больной находится в лежачем положении, пред­плечье вытянуто, обезболивание плечевого и шейного сплетения по способу Пшпкина (рис. 535а),

б) Обескровливание: на поднятую верхнюю конечность наматывается бинт для вытеснения из нее крови. Надувание пневматической манжетки до 280 мм ртутного столба.

в) Расположение руки на операционном столе, изоляция, разрез кожи (рис. 5356).

г) Отсепаровывание кожных лоскутов на тыльной и на ладонной поверх­ности.

д) Освобождение I пястной кости и образований тенара со стороны ладони.

е) На ладонной поверхности: отсепаровываются ладонные пястные артерии и собственные ладонные нервы II—III пальцев (от срединного нерва). После этого перерезается I червеобразная мышца (рис. 535в).

ж) На тыльной поверхности: отсепаровываются поперечная головчатая связка и II и I межкостные мышцы от III пястной кости (рис. 535г).

з) На тыльной поверхности: перерезка сухожилий общего разгибателя второго пальца и собственного разгибателя указательного пальца. Вскрытие сустава и смещение пальца в волярное направление (рис. 535д).

и) Резекция II пястной кости с тыльной поверхности.

к) Формирование основной фаланги и культи с помощью пилы. Остео-синтез, вклинение, фиксация (рис. 535е).

л) Соединение разгибателя указательного пальца и общего разгибателя пальцев с длинным и коротким разгибателями большого пальца, волярной межкостной мышцы — с приводящей мышцей большого пальца, и, наконец, соединение дорзальной межкостной мышцы с отводящей мышцей и коротким сгибателем большого пальца.

м) Создание комиссуры с помощью кожного лоскута, взятого с тыла кисти. Шов на кожу. Прекращение обескровливания.

н) Соединение культи длинного сгибателя большого пальца с сухожи­лием глубокого сгибателя указательного пальца составляет второй этап операции (рис. 535ж).

Больные особенно охотно соглашались на операцию поллицизации в том случае, если указательный палец был уже поврежден. Больного в подобном случае меньше пугает возможность потери пальца, который нередко мешает при движении, но для хирурга такие случаи менее благоприятны из-за нарушения кровообращения. Поллицизация поврежденного указательного пальца произведена нами в трех случаях (рис. 536а—д, 537, 538).

Для восстановления функции кисти с успехом применяется ротационная остеотомия пястных костей (рис. 531, 539а, б и 540а, б).

Цель перечисленных операций - устранение расстройства функции,

восстановление движений, чувствительности. Итак, на кисти необходимо

восстановить все поврежденные ткани, так как главнейшей функцией кисти

- в противоположность статической функции нижней конечности (Бун-

нелл) — является движение. Об успешном восстановлении кисти можно

говорить только в том случае, если восстановлена функция захвата, способ­ность удерживать предметы и распознавать их с помощью осязания при закрытых глазах.

Буннелл в отношении ожидаемых результатов восстановительных операций высказывался довольно скептически: «Если учитывать, что кисть является исключительно совершенным механическим органом, то неуди­вительно, что успешное хирургическое восстановление ее удается только в редких случаях». По нашему личному опыту, успешное восстановление кисти удается отнюдь не в исключительных, а в многочисленных случаях, и чем больше число хирургов, занимающихся этой проблемой, тем больше будет случаев успешного восстановления кисти.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 404469 | Нарушение авторских прав