АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТИ

Под послеоперационным лечением раньше подразумевались те меро­приятия, которые начинали применять после заживления раны. Послеопе­рационное лечение состояло исключительно в применении физических мето­дов. Функциональное лечение в настоящее время является специальной нау­кой. Оно представляет собой единство всех правил лечения, управляемое идеей функционального приспособления. «Послеоперационное лечение, в устарелом смысле слова — лечение после настоящего лечения, в настоящее время уже не существует или во всяком случае не должно существовать», пишет Гакенброк. Функциональное мышление, то есть признание того, что ранняя функция может способствовать излечению поврежденной конечности, вытеснило из практики устарелое понятие о «послеоперационном» лечении. Поэтому в настоящее время правильно говорить о функциональном лечении.

Лечение является единой процедурой, цель которой достичь после повреждения более благоприятного состояния. Желаемый «restltutio ad integrum» на кисти достигается редко. Поэтому последствия повреждения преодолеваются путем привыкания к новым обстоятельствам. Однако для этого необходимо активное участие больного в функциональном лечении. Оно является самым существенным моментом функционального лечения. Уже при первичной обработке повреждения следует думать о конечном функциональном результате вмешательства. Конечный функциональный результат обусловлен не только характером повреждения и операцией, но и совокупностью способов лечения (способ иммобилизации, продолжитель­ность его и т. д.).

КОМПЛЕКСНОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Единство оперативного лечения с послеоперационным успешно осу­ществлено в Советском Союзе и виде комплексного функционального лече­ния. У нас эта система лечения введена профессором В. В. Петровским. Детальную характеристику этого способа лечения дает Дьёрбь Янош в своей книге «Современное лечение травм (Основы комплексного функционального лечения)». Под комплексной терапией подразумевается научно обоснованная система применения различных общих и местных лечебных факторов с целью устранения функциональных нарушений организма. Комплексное лечение предполагает применение всех лечебных мероприятий, способствующие совершенному анатомическому и функциональному восстановлению орга­низма. Комплексное лечение состоит из хирургического вмешательства, лечебной физкультуры, физиотерапии и трудотерапии. По определении» Яноша, в комплексном функциональном лечении больных предпочтение отда­ется тем мероприятиям, которые предупреждают или устраняют фупкцио-

нальные расстройства, следующие за повреждениями, и тем самым способ­ствуют восстановлению функции поврежденного органа. Основы функцио­нального лечения пострадавших были выработаны в России П. Ф. Лесгафтом во второй половине прошлого столетия. Выработкой принципов функцио­нального лечения занимались врачи Харьковского медико-механического института во время первой мировой войны. Обоснование функциональной терапии в связи с переломами костей на западе принадлежит Л. Бёлеру (1929).

Лечение и послеоперационное лечение должны составлять единую цепь, они не должны быть разделены даже во времени. Функциональное лечение и по времени должно быть в тесной связи с другими лечебными мероприятиями. Это относится и к срочным мероприятиям. Итак, лечение должно быть одновременно профилактическим и восстано­вительным. Несомненно, что послеоперационные мероприятия обычно являются консер­вативными, но патофизиологические реакции организма могут потребовать применения и активных мероприятий. Следовательно, послеоперационное лечение может быть разде­лено на два этапа: консервативное функциональное лечение и оперативное лечение. Функциональное лечение не может полностью предупредить сращение скользящих поверхностей мягких тканей, деформации после переломов или же развитие артрозов после повреждения суставных хрящей. Хирургические вмешательства в послеоперацион­ном периоде имеют исключительно восстановительный характер. Цель этих вмешательств: с учетом имеющихся анатомических данных создать наиболее выгодное с точки зрения функции положение. Такими вмешательствами являются, например: транспозиция сухо­жилий после паралича, операция тенодеза, артропластика, артроризы и т. д. Однако по ходу этих операций неизбежно наступление недостаточной регенерации, создание вынуж­денного положения конечности или ригидности сустава. Перечисленные изменения тре­буют также функционального лечения. Процесс регенерации может осуществляться только при наличии полного покоя, поэтому поврежденные, оперированные, пере­саженные ткани сначала нуждаются в покое, что достигается путем иммобилизации. При лечении повреждений и заболеваний суставов и скользящих поверхностей в отно­шении движения и покоя имеется резкое противоречие. В то время как основным ус­ловием регенерации тканей при восстановлении сухожилий является покой, для оста­льных тканей необходимы ранние движения и функциональное лечение, чтобы преду­предить вторичные изменения в них.

К сожалению, избежать всех вторичных изменений практически не­возможно. При повреждениях костей, суставов и сухожилий кисти продол­жительная иммобилизация является необходимой, в то же время она может привести к определенным вторичным изменениям. Наиболее значительные вторичные изменения: неподвижность суставов, атрофия и расстройства координации движений.

Ригидность суставов предупреждается расслаблением и растяжением соответствующего отдела кисти; с целью растяжения сначала производятся активные двигательные упражнения. Мускулатура сокращаетея рефлекторно, ее действие происходит по принципу синергизма и антагонизма, то есть сокра­щение сгибателей сопровождается рефлекторным расслаблением антаго­нистических разгибателей. При пассивном движении рефлекторное расслаб­ление отсутствует.

Если ткани не функционируют соответственно своей структуре, насту­пает их атрофия, ткани подвергаются обратному развитию и дегенерации. Активные упражнения способствуют улучшению кровообращения, и специфи­ческие тканевые раздражения, возникающие при активном движении, уве­личивают работоспособность органа, а тем самым и его объем; при этом атрофия исчезает.

Если функция части кисти нарушена, то, как правило, чрезвычайно сложные движения всей кисти и руки в целом также нарушаются, насту­пают расстройства координации этих движений. Если часть кисти потеряна, то ее функцию выполняют другие отделы. Для усвоения новых, целесообразных комбинаций движений требуется длительное обучение при большом терпении больного. Пассивные движения в таких случаях не дают эффекта. «Послеоперационное лечение» включает в себя не только применение функ­циональных и хирургических способов лечения, но и реабилитацию. Ввиду того, что современный врач должен лечить не болезнь, а больного как члена общества, лечение считается оконченным только в том случае, если больной может самостоятельно вернуться в жизнь как в социальном, так и в бытовом смысле. Однако иногда этого невозможно достичь даже и путем комплексного лечения. Больным с тяжелыми повреждениями после оперативного и функ­ционального лечения следует проводить трудотерапию, чтобы они снова могли привыкнуть к своей прежней работе или же освоить новую профессию. Если у больного имеются такие изменения, что он не может вернуться к своей профессии, его следует обучать целесообразной и подходящей ему деятельности, имеющей практическое значение. При этом необходимо учи­тывать состояние нервной системы больного и его настроенность. Следует подчеркнуть значение совместной работы лечащего врача и соответствующих организаций в интересах больного (институт определения трудоспособ­ности). Врач должен своевременно указать степень предполагаемой трудо­способности больного.

Активные движения и систематические упражнения могут привести к следующим изменениям в органе:

1. гипертрофия,

2. изменение строения, соответственно требованиям функции,

3. изменение кровоснабжения тканей путем капилляризации (Джокл),

4. улучшение координации движений.

Раздражения, обуславливающие обновление изнашиваемых в ходе функционирования органов и тканей, возникают благодаря самой функции. Следующие друг за другом движения передаются по всему организму путем специфических раздражений только благодаря активному движению (Дробил).

Сокращение мышц происходит в ответ на раздражение, приходящее к ним по двигательным нервам.

Натяжение, оказываемое мышцами на сухожилия, является для сухо­жилий основной функцией, при отсутствии которой они подвергаются деге­нерации.

Сухожилия мышц оказывают тягу на кости. Кости претерпевают давле­ние при нагрузке и при сгибании. Все это составляет обычную функцию костей.

Давление и движения в суставе поддерживают нормальное функцио­нальное состояние хрящей суставов.

Суставные связки при движении сустава претерпевают натяжение.

Чувствительные нервы раздражаются чувствительными импульсами.

Активное движение непосредственно способствует улучшению крово­снабжения мышц, так как при этом сдавливаются вены и механически выжи­мается из них кровь. Рефлекторное действие также стимулирует кровоснаб­жение.

Активные упражнения могут быть начаты при наличии следующих условий: устранение шока, улучшение кровообращения, отсутствие сильных болей. Первый этап лечения, тем самым «послеоперационного» лечения начи­нается еще во время иммобилизации. Уже в это время следует выполнять воображаемые упражнения: упражнять иммобилизованные мышцы путем воображаемых движений (Дробил). В дальнейшем очень важным является определение момента снятия иммобилизующей повязки и начала движения. Слишком рано начатые движения препятствуют регенерации и могут быть источником вредных импульсов, однако поздно начатые движения обуславли­вают наступление атрофии, сращений, неподвижности суставов. Поэтому не следует ждать до полного заживления ран.

Несоответствие выносливости тканей и функциональных требований субъективно выражается в появлении болей, а объективно — в наступлении состояния раздражения. Эти явления наступают тогда, когда регенерация поврежденных тканей еще не закончена, когда еще имеются скрытые повреждения, особенно в области иннервации симпатического нерва. В таких случаях следует следить за общим состоянием больного, за температурой и за РОЭ.

При ьачале упражнений следует обращать внимание на наличие субъективных ощущений — болей. Боли при движении должны сосредоточить внимание врача на соот­ветствующей области, при этом необходимо провести объективное исследование ее (даже рентгенологическое). Послеоперационное лечение не полжно вызывать болей, хотя инди­видуальная чувствительность больных чрезвычайно изменчива. Выносливость тканей различна не только у разных людей, но и в различной фазе регенерации. По сути дела, объективно судить можно только о количестве функциональной нагрузки, проводя раз­личие между различными ее видами (движение без нагрузки, движение с нагрузкой, нагрузка путем усиления и удлинения продолжительности действия тяги, нагрузка путем увеличения числа и учащения ритма движений). Для того, чтобы врач мог создать необ­ходимый для работы контакт с больным, он должен иметь соответствующие навыки, наблюдательную способность и, несомненно, психологические знания и чутье.

Итак, лечебной физкультурой должен руководить врач-специалист. Функциональ­ное лечение должен вести сам врач, сначала ежедневно, позже два раза в неделю. Врачи, отпускающие больных домой с советом постоянно упражнять пальцы, не могут рассчи­тывать на получение хороших функциональных результатов. Эти советы для больных чаще всего остаются пустыми словами.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Первые упражнения больные выполняют в лежачем положении. Боль­ные с повреждениями сухожилий, суставов, мягких тканей, костей, а также с тяжелыми инфекциями нуждаются в стационарном лечении, в ходе кото­рого они получают и функциональное лечение. Амбулаторные больные на функциональное лечение должны ходить в поликлинику по месту житель­ства. Гимнастические упражнения выполняются под руководством врача. В послеоперационном периоде врач-специалист должен осматривать боль­ного по крайней мере два раза в неделю. Таким образом обеспечивается единство лечения. Занятия лечебной гимнастикой лучше проводить группо­вым методом, в группы по несколько человек объединяются больные прибли­зительно с одинаковыми повреждениями. Такой метод проведения занятий больше повышает интерес больных, чем индивидуальный.

При повреждениях кисти Янош рекомендует следующие упражнения:

Лечебно-гимнастические упражнения для кисти и пальцев

1. Сгибание и разгибание раздельно каждого пальца и фаланги. Положение кисти на столе, ладонь обращена книзу:

2. Поднятие пальцев (раздельное для каждого).

3. Поднятие одновременно всех пальцев.

4. Поднятие ладони, пальцы фиксированы на столе.

5. Разведение и сближение пальцев.

6. Поднятие пальцев (раздельное) и из такого исходного положения движения ими вправо и влево.

7. Описание кругов каждым пальцем в отдельности.

8. Приведение пальцев под ладонь раздельное, а затем всех вместе.

Ладонь приподнята, кончики пальцев опираются о стол:

9. Поднятие пальцев (раздельное).

10. Из такого же исходного положения сближение и отдаление кончиков пальцев при скольжении по столу (6—8 раз).

Опора на локоть, кисть поднята:

11. Упражнения 3—8.

12. Сжатие кисти в кулак: большой палец сверху; сжатие в кулак: большой палец на ладони под остальными пальцами (6—8 раз).

13. «Рассыпающие» движения — одновременно всеми пальцами.

14. Большой палец в положении противопоставления. Каждый палец приближа­ется к кончику большого пальца, образуя при этом кольцо.

15. Приближение к концевой фаланге большого пальца каждой фаланги каждого пальца отдельно. Всего 12—16 движений.

16. Сгибание всех фаланг в виде когтя, а затем разгибание их (8—12 раз).

Кисти сложены друг с другом ладонями внутрь:

17. Одновременно обе кисти выполняют упражнения 3—8.

18. Сближение и отдаление 2-х лежащих друг против друга пальцев. То же упраж­нение четырьмя пальцами. Всего 20- 25 движений.

19. Предыдущее упражнение одновременно всеми пальцами. Упражнение выполня­ется быстро (5—6 раз).

20. Предыдущее упражнение, но пальцы остаются на месте, производится хлопание ладонью (5—6 раз).

21. Кончики пальцев соприкасаются, остальные части кисти отдаляются и сбли­жаются при оказании сопротивления (6—8 раз).

22. Пальцы правой кисти отклоняют назад пальцы левой кисти. Тоже самое произ­водят другой кистью при оказании соответствующетч) сопротивления (4—6 раз).

23. Переплетение и разъединение пальцев. При каждом переплетении пальцы сле­дует прижимать друг к другу (6—8 раз).

24. Повороты кистей переплетенных пальцев так, чтобы ладони сначала были обра­щены «ко мне», а затем «от меня» (3—5 раз).

Гимнастика с предметами

Упражнения с шариком или с камушком:

25. Вращать шарик между кончиком большого пальца и кончиками остальных пальцев, в оба направления. 2—3 раза при движениях большого пальца и 2—3 раза при движениях остальных пальцев.

26. Катание шарика от кончика до основания пальца. Отдельно каждым пальцем, всего 16- 20 раз.

27. Катание шарика от одного пальца к другому: от большого пальца — к каждому из четырех остальных, начиная с указательного и в обратном направлении (3—4 раза).

28. Катание шарика но столу каждым пальцем отдельно, вперед-назад, налево - направо и кругом. 16—20 движений.

29. Шарик располагается на ладони и из этого положения катается отдельно каждым пальцем (16—20 раз).

Упражнения с маленьким мячом:

30. Катание мяча в ладонной впадине в течение 1—2 минут.

31. Бросание и захватывание мяча (15—20 раз).

32. Прижатие кисти к мячу и расслабление ее (6—7 раз).

33. Сжатие мяча двумя пальцами (один из которых всегда большой палец), 8—12 раз.

34. Поднятие мяча со стола и опускание на стол всей кистью, затем двумя пальцам», 12-16 раз.

Упражнения с короткой палочкой:

35. Катание палочки давящей ладонью вперед-назад (8—10 раз).

36. Катание палочки по столу направо - налево (8—10 раз).

37. Поднятие палочки и опускание ее двумя пальцами, четырьмя пальцами, всей кистью, всеми пальцами. 16—20 движений.

38. Катание палочки в поднятой кисти, при опоре на локоть:

а) между двумя пальцами,

б) между четырьмя пальцами,

в) всей кистью.

Всего 16—20 движений.

39. Палочка ставится одним концом на стол, другой конец ее фиксируется пальцем, который описывает круги (8—10 раз).

40. Между пальцами висящей кисти удерживается палочка и несколько раз опуска­ется и захватывается (6—8 раз).

41. Ладонь обращена книзу, пальцы двигаются по столу от одного конца палочки к другому (4—5 раз).

42. Палочка захватывается одной рукой сверху, а другой снизу. Руки перекрещи­ваются, затем переходят в исходное положение. Смена рук (8—10 раз).

43. Сгибательные и разгибательные упражнения с преодолением сопротивления:

а) на системе блоков,

б) на пружинящей подставке,

в) с нагрузкой (песочными мешками).

Упражнения для каждого пальца и одновременно для всех:

44. Упражнения в выполнении координированных движений и трудовых процессов. Застегивание пуговии, вдевание нитки, причесывание, чистка зубов, умывание, вытирание, резание чего-либо, стирка, выжимание воды из влажных вещей, открывание замка, закры­вание двери на ключ и т. п.

Массаж. Цель правильного массажа -- улучшить кровообращение и повысить тонус мускулатуры.

Мобилизация. Следует различать: активную и пассивную мобилизацию. Пассивную мобилизацию не следует производить насильственно. Ригидные мышцы и суставы следует расслаблять постепенно. При этом необходимо помнить об основном правиле: мобилизация никогда не должна причинять боли, так как боль вызывает псевдовоспалительную реакцию, причиняющую повреждения тканям, что тормозит процесс регенерации.

Активная мобилизация производится самим больным в присутствии врача. Активная мобилизация должна быть строго индивидуальной, привыч­ные упражнения при этом дают очень мало. Руководящий активной мобили­зацией врач должен хорошо знать функцию отдельных мышечных групп в различных сегментах кисти. При активной мобилизации врач должен объяснить больному необходимость самопроизвольных усилий и важность увеличения этих усилий в процессе обучения сгибанию и разгибанию непод­вижных пальцев. Для этого недостаточны движения всей кистью, требуются изолированные сегментарные движения. При поражении лишь одного сустава больной может выполнять движения пальцем за счет суставов и этим часто дезориентировать неопытного врача.

В послеоперационном лечении кисти наиболее существенным моментом является активная мобилизация. Массаж, гидротерапия и физиотерапевти­ческие методы лечения являются лишь дополнительными мероприятиями, цель которых — способствовать наилучшей мобилизации.

Функциональное лечение — это целеустремленное и постепенное при­менение активного действия кисти. Тепловая терапия и массаж являются подготовительными мероприятиями. Само функциональное лечение обычно является активным: органам движения предоставляется возможность дей­ствовать произвольно соответственно своим функциям. Следует применять раздражения, адекватные состоянию тканей как по характеру, так и по интенсивности. Больному не следует причинять боли. Увеличение нагрузки должно соответствовать увеличению выносливости тканей, то есть необ­ходимо придерживаться принципов обычной тренировки.

Функция органов движения — движение и нагрузка. Ступенчатость повышения функции осуществляется путем изменения продолжительности, ритма и качества нагрузки. Конечность должна быть подготовлена к функ­циональной нагрузке целым комплексом процедур: электрогимнастика, мероприятия, вызывающие гиперемию, компрессы, теплые и горячие ванны,

горячие воздушные ванны, УВЧ и, наконец, различные виды массажа. При выборе упражнений большое значение имеет не только их содержание, но и технические указания: исходное положение, экстензионные методы движения против- и без сопротивления и т. д.

Активные двигательные упражнения с нагрузкой и с определенным ритмом, то есть упражнения на силу, быстроту и на координационную спо­собность (упражнения на ловкость) во времени не должны быть разделены друг от друга. Они тесно связаны друг с другом. При наличии шинной повязки все свободные суставы следует активно упражнять, двигательные упражнения выполняются во всех суставах верхней конечности.

Плечевой сустав: поднятие плеча выше головы, отведение за спину, «ползание» пальцами по стене и т. п.

Локтевой сустав: сгибание и разгибание, свободно и против сопротивле­ния. Упражнения на пронацию и супинацию при фиксированном плече. Локтевой сустав является чрезвычайно чувствительным и на перенапря­жение реагирует болями и опуханием.

Кисть: наиболее важно придерживаться принципа, согласно кото­рому упражнения следует выполнять в положении тыльного сгибания (рис. 457).

При выполнении сложных упражнений следует придерживаться указа­ний специальных руководств (многие особо рекомендуют книгу Дробил «Die active Bewegungstherapie»).

Гидротерапия: применение ванн допускается только после полного заживления раны и ликвидации воспалительного процесса. Ванны при тем­пературе воды в 40—45° применяются один раз в день не более 10-ти минут. Массаж и активные двигательные упражнения лучше всего начинать после ванны, так как в это время кисть является более гибкой. Гидротерапия уменьшает отек, размягчает и растягивает рубцы, препятствует развитию атрофии, то есть улучшает кровообращение и создает хорошие условия для выполнения активных двигательных упражнений.

Грязевое лечение: в нашей клинике вместо гидротерапии в течение многих лет применяется грязевое лечение как подготовка к лечебной гим­настике. После действия влажной, теплой грязи кисть расслабляется, что является благоприятным условием для выполнения последующих упражне­ний. Во многих отечественных учреждениях применяют лечение парафином, что дает такой же положительный эффект.

Электротерапия. Гальвано-фарадизация по существу является гим­настикой. Ионизация служит для непосредственного введения особо дей­ствующих препаратов (гистамин, салицилаты).

Диатермия. В настоящее время применяется в виде коротковолнового облучения. Она оказывает влияние на более глубоко расположенные ткани, улучшает кровоснабжение, расслабляет мышечно-связочный аппарат, — служит подготовкой к активной мобилизации.

Ниже приводятся два способа функционального лечения, которые бла­годаря своей простоте и эффективности применяются нами с успехом.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ АКТИВНОГО ДВИЖЕНИЯ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ С ПОМОЩЬЮ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ — МЕЯ КОША — ЭДЬЕДА

В активном движении кисти большую роль играют предплечье, кистевой сустав и взаимообусловленность мышц кисти. Физиологическое ограничение изолированных движений пальцев в патологии имеет чрезвычайно большое значение. Так называемые вторичные изменения, наступающие вследствие бездействия (атрофия костей и мышц, нарушение мышечной координации различной степени, контрактуры), приводят к нарушению функции и здо­ровых отделов кисти. Другими словами: в случае повреждения лишь одного пальца последствия бездействия распространяются и на другие пальцы, за исключением большого, то есть функция их страдает так же, как и повре­жденного пальца. Состояние усугубляется еще и тем, что равновесие мышеч­ного тонуса между сгибателями и разгибателями нарушается и преобладает тонус сгибателей. Это означает, что пальцы, иммобилизованные в положении разгибания, даже будучи здоровыми, могут подвергаться вторичным изме­нениям.

Принимая во внимание перечисленные обстоятельства, становится понятным, почему настолько велико количество вторичных изменений, при­водящих к ограничению сгибания поврежденных и неповрежденных пальцев на почве травмы не только соседних пальцев, но и любого сегмента верхней конечности. Большой процент временной и окончательной потери тру­доспособности нередко является не следствием неустраненных последствий

повреждений, а результатом вторичных изменений, возникающих по ходу лечения. В нашем общем с главным врачом Белой Эдьед материале 12 про­центов переломов плеча, 18 процентов переломов костей локтевого сустава и 40 процентов переломов костей предплечья и запястья приводили к* нару­шению функции совершенно здоровых пальцев.

Как известно из практики, вследствие повреждения сухожилий сгиба­телей наступает ложная мышечная координация, будто функцию поврежден­ного сгибателя выполняют межкостные и червеобразные мышцы. Однако последние действуют лишь на основные фаланги, не осуществляя их полного сгибания, движение средних и концевых фаланг при этом полностью отсут­ствует. При таких обстоятельствах отсутствие движения и подвижности составляет порочный круг и создает условия для возникновения необра­тимых изменений.

Профилактика и лечение этих изменений осуществляются применением функциональных методов лечения, принципы которых основаны на учении Павлова: восстановление подвижности конечности осуществляется путем использования собственной нервно-мышечной энергии больного. Мы не имеем возможности здесь подробно излагать принципы физиологических и патофизиологических основ активного функционального лечения. Перед нами стоит задача осветить лишь одну проблему: какими техническими спо­собами может пользоваться врач при профилактике и лечении нарушений функции сгибателей пальцев.

Активное функциональное лечение ставит перед врачом особые задачи особенно при лечении пальцев кисти. При нормальных условиях одна мышца одновременно действует на несколько пальцев, и это действие осуществля­ется через несколько суставов. Концевая фаланга пальцев получает силу для движения от мускулатуры предплечья, причем она переходит на кон­цевую фалангу над запястно-пястным и фаланговыми суставами так, что эти суставы не принимают участия в движении. Это и является причиной того, что после повреждения сухожилий сгибателей рано наступает ложная координация функции сгибателей: сгибание пальцев осуществляется более центрально расположенными межкостными и червеобразными мышцами. Эти мышцы действуют непосредственно на основные фаланги, без перехода над тремя или несколькими суставами. При таких обстоятельствах выпа­дение функции особенно глубоких сгибателей наступает довольно быстро и вместо нормальной функции появляется псевдокоординация. Достичь нор­мальной подвижности в двух дистальных суставах пальцев, на которые не действуют межкостные и червеобразные мышцы, невозможно даже с помощью активных двигательных упражнений, проведенных под руководством врача-специалиста. В то же время страдает и сила движений в этих суставах.

С целью устранения нежелательного действия межкостных и червеоб­разных мышц и максимального использования силы сгибателей для каждой отдельной фаланги следует создать опору. Для действия поверхностного сгибателя основная фаланга фиксируется отдельно, как и средняя, на кото­рую действует глубокий сгибатель. Если для отдельных сегментов кисти создана опора, то активная двигательная сила может быть направлена на желаемый сегмент кисти, более того, всю мышечную силу можно сосредо­точить на единственной точке, так, например, на концевой фаланге. И, нако­нец, что является наиболее важным, с помощью такой опоры создается воз­можность устранить нежелаемое действие отдельных мышечных групп, а также псевдокомпенсацию межкостными и червеобразными мышцами.

Методисты по лечебной физкультуре создают эту необходимую опору с помощью своих пальцев, причем обычно делают это несовершенно, так как одновременно прижимают и сухожилия сгибателей, что еще больше пре­пятствует и без того слабым движениям. Еще одним недостатком этого спо­соба является то, что занятие с одним больным полностью занимает одного методиста, что, по нашему мнению, является неблагоприятным моментом с точки зрения рентабельности лечения.

С этой целью предлагается приспособление, показанное на рис. 458, оно является простым и дешевым. Его применение освоить нетрудно. В отли­чие от заграничных приспособлений, созданных по такому же принципу, в нашем приспособлении нет пружины. Необходимое эластическое сопро­тивление создается с помощью простой резиновой ленточки. Вследствие этого приспособление является не только дешевым, но и более надежным, чем сложные аппараты, пружина которых легко портится.

Для лечения всех длинных пальцев достаточно иметь один вид шины. Для большого пальца сконструирована отдельная шина. Размеры — по длине и по ширине — могут быть изменены соответственно требованиям, что является большим преимуществом по сравнению с аппаратами, на которых имеются неизменяемые кольца. Приспособления для левой и правой кисти совершенно одинаковы. Третьим преимуществом его является то, что оно дает возможность проводить групповые занятия. Наконец, следует отме­тить, что приспособление можно использовать (после небольших изменений) даже в таких условиях, где нет инструктора (например на селе).

При создании данного приспособления мы с главным врачом Эдьед основывались на идее Г. Мел, однако сложные стальные кольца на пружине его аппарата заменены нами простыми кожаными кольцами.

Область применения данного приспособления: профилактика и лечение всех вторичных изменений (атрофия костей и мышц, нарушение мышечной координации и прежде всего контрактуры).

МОБИЛИЗАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ПЕРЧАТОК СО СШИТЫМИ ПАЛЬЦАМИ

С точки зрения Павлова об иннервации и функции, насильственная пассивная мобилизация и «redressement force» должны быть отвергнуты. Однако после операции и повреждения для мобилизации суставов пальцев необходимо провести пассивное растягивание сухожилий и связок, так как это не может быть осуществлено из-за понижения силы кисти. После повреж­дений сухожилий или после паралича до восстановительной операции необходимо сохранять подвижность суставов, что осуществляется с помощью пассивных движений. Для лечения таких случаев нами с 1953 года при­меняются перчатки со сшитыми пальцами. Этот способ обеспечивает щадя­щую активно-пассивную мобилизацию. С помощью этого метода, когда на пальцы надета специальная перчатка, здоровый функционирующий палец прикрепляется к пальцу с ограниченными движениями. Таким образом сила здорового пальца дополняет недостаточную силу пораженного. Благо­даря совместному движению больной палец получает очередные нервные импульсы по соответствующим проводящим путям, начинают действовать и антагонистические мышцы; таким образом, пассивное движение, осу­ществляемое двигательной силой нормально действующего пальца, обеспечи­вает активную иннервацию больного пальца. Если поврежденный палец находится в положении контрактуры, то больной сам ограничивает движение до такой степени, чтобы не вызывать боли. Таким образом устраняются и вредные рефлексы. Ввиду того, что больной в ходе своей обычной ежеднев­ной работы вынужден пользоваться здоровым пальцем, прикрепленный к последнему пораженный палец также участвует в движениях. Применять перчатки полезно даже во время сна или отдыха, так как, например, при повреждении сухожилия сгибателя, больной палец вместо разгибания при­нимает функциональное положение. Это относится и к другим видам повреж­дений.

Нами, совместно с методисткой по лечебной физкультуре Мартой Яношффи, лечение по описанному методу проведено у 200 больных. Продол­жительность лечения была от двух недель до шести месяцев. Больные в этот период носили перчатки в течение целого дня или же полудня. Наилучшим материалом для таких перчаток является замша, которая не растягивается и является плохим передатчиком тепла, этим требованиям удовлетворяют также трикотажные или операционные нитяные перчатки. Лечебные пер­чатки могут быть сшиты из обычных нитяных перчаток следующим образом: ненужные части перчаток отрезаются, а пальцы, служащие для объединения больных и здоровых пальцев, соединяются швами по тыльной стороне. Сшивать пальцы по ладонной стороне перчаток не следует, так как при движении кисти они расходятся и при совместном движении пальцев не создается физиологическое шинирование. Пальцы перчаток должны быть достаточно длинными, иначе они препятствуют движениям в пястно-фаланговых суста­вах. В нашей практике сшитые таким образом перчатки не причиняли боль­ным неприятных ощущений, больные охотно носили эти перчатки даже в течение продолжительного времени. Носить перчатки можно начинать после заживления раны, прекращения воспалительного процесса и болей. По нашему опыту, посттравматический и постоперационный отек не явля­ется противопоказанием к началу лечения этим способом, наоборот, сос­тояние движения является более физиологическим для кисти, чем полная неподвижность. Кроме того, перчатки обеспечивают более или менее функционально выгодное положение. Оба эти момента ускоряют исчезно­вение отека.

В таблице 22 приведены некоторые данные о больных, леченных в нашей клинике с помощью перчаток со сшитыми пальцами.

Описанный метод лечения заслуживает внимания, он особенно неза­меним в тех случаях, когда нет методиста по лечебной физкультуре.

АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНОГО ДЛЯ УЧАСТИЯ В ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

Восстановление функции кисти немыслимо без активного участия самого больного. Конечно, больного следует убедить в этом, так как он старается щадить все отделы своей поврежденной кисти, В каждом отделении боль­ницы, где лежат больные с повреждениями кисти, следует создать условия для проведения функционального лечения. Для убеждения больных можно рекомендовать пользоваться хорошими примерами, приведенными в брошюре «The Hand Book» Фоази и Пини. Очень важно, чтобы врач привлекал больных к активному пользованию кистью, так как любое приспособление, способствующее восстановлению функции кисти, имеет значительно меньшее зна­чение для конечного результата функционального лечения. При отсутствии специальной литературы врач должен лично разъяснять больным пользу систематического пользования кистью (рис. 459—461). Наконец, следует упомянуть и о способе Добрковского (рис. 462).

ЭЛАСТИЧЕСКОЕ ШИНИРОВАНИЕ ПЕРЧАТКАМИ

Для осуществления этого метода необходимы специальные перчатки: к кончикам пальцев кожаных перчаток пришиваются ленточки, снабженные пряжками. С помощью этих ленточек достигается сгибание пальцев и про­тивопоставление большого пальца (рис. 464).

Для выпрямления пальцев, фиксированных в согнутом положении, на тыльную поверхность кисти над перчатками накладывается алюминиевая шина. Выпрямляемый палец притягивается к этой шине. Для выпрямления основных суставов применяется приспособление, показанное на рис. 465. Для выпрямления ригидного среднего сустава пальца следует устранять разгибание в основном суставе. Это достигается с помощью подкладок (точно так же и в концевом суставе). На рис. 466, 467 показаны другие способы эластического шинирования. При лечении неподвижных суставов эласти­ческим шинированием вытяжение не должно вызывать боли. При оказании сильной тяги в тканях могут возникать небольшие разрывы, кровотечения, что сопровождается припухлостью и болями. Применяемая тяга должна быть умеренной и прерывистой. Очень полезно, если в промежутках выполня­ются двигательные упражнения. Мобилизация неподвижных пальцев, нахо­дящихся в положении разгибания, эластическим шинированием довольно проста, для этого следует после ванны фиксировать пальцы эластическим бинтом (рис. 468). Некоторые способы эластического шинирования показаны на рис. 469-472.

REDRESSEMENT FORCE

Насильственная пассивная мобилизация, так называемая «redressement force», во всех отношениях отличается от мобилизации эластическим шини­рованием. Она потеряла значение в хирургии и в ортопедии. Вредное дей­ствие насильственных пассивных движений увеличивается вследствие воз­никающих при этом болей. Осложнения, наблюдаемые при применении насильственной пассивной мобилизации: отрыв кортикального слоя кости на месте прикрепления сухожилий и мышц, вывихи и подвывихи. Кроме того, как осложнение может возникать синдром Зудека. Поэтому насиль­ственную пассивную мобилизацию лучше не применять. Мы это говорим не условно, как Хаккенброх, который высказывается так:«redressement force» по возможности следует избегать». Применение этого способа нами реши­тельно отвергается. В литературе создалось единое мнение, согласно кото­рому насильственная пассивная мобилизация в мелких суставах пальцев кисти и стопы, а также в суставах позвонков противопоказана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Сочетанием различных способов лечения — при достаточном терпении врача -- можно достичь удивительно хороших результатов. Изелен прав» утверждая, что иногда функциональное лечение является настолько же важным, как и хирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство приводит только к частичному улучшению функции конечности, после опе­рации в течение продолжительного времени функция может оставаться ограниченной.

Весьма справедливым нужно признать мнение, высказанное главным образом советскими хирургами, согласно которому лечение любого более или менее значительного повреждения кисти от момента травмы до полного восстановления должно происходить в одном учреждении. Однако осущест­вление этого принципа не всегда удается. Не во всех учреждениях врачи имеют возможность получать требуемые навыки в более сложных областях хирургии кисти, и, кроме того, в их распоряжении не всегда имеется необхо­димое оборудование, а в больших учреждениях один врач не может обслу­жить всех больных с повреждениями и заболеваниями кисти. Поэтому необ­ходимо организовать систему лечения данной группы больных врачами, имеющими соответствующий опыт. Хирург должен систематически контро­лировать своего больного во время функционального лечения и иметь тесную связь с отделениями функционального лечения.

Восстановление функции поврежденной кисти без содействия больного немыслимо. В самом начале лечения следует объяснить больному, насколько важно восстановленме функции кисти и насколько важна его роль в этом лечении. Необходимо объяснить ему, что никакая пенсия по инвалидности не заменит потерянную кисть.

Чем чаще проводятся восстановительные упражнения, тем лучше, однако перена­пряжение может вызывать боли, что нередко приводит к уклонению больного от даль­нейших процедур. Некоторые упражнения больной может повторять дома, самостоятельно. По ходу лечения следует обратить внимание больного на улучшение его состояния. Важно, чтобы он видел, что его старания увенчиваются успехом. Для больных, у которых нет достаточной силы воли для выполнения утомительных и однообразных упражнений, целесообразно применять такие приспособления и игрушки, при занятии с которыми выполняются желаемые движения. Отсюда и понятно, почему на групповых занятиях и с помощью трудотерапии (игра с мячами, печатание на машинке, игра на рояле и т. д.) достигаются наиболее хорошие результаты. Если больной понял цель упражнений и выполняет их правильно, то число занятий можно постепенно уменьшать, и в конце кон­цов больной контролируется лишь один раз в неделю. Контроль необходим до тех пор, пока не наступит ожидаемое при данных условиях максимальное улучшение.

На психическую настроенность больного в период восстановительного лечения, имеющую отнюдь немаловажное значение, обычно обращается мало внимания. Постра­давший человек является не «предметом» лечения, а активным его участником. Причем активность больного ничем не заменима и является важнейшим фактором, на который должен опираться врач. Активность больного можно и нужно стимулировать появлением у него желания для достижения restitutio ad integrum. Конечный результат во многом зависит от характера больного, настойчивости, стремления его и от чувства ответствен­ности перед собой и своей семьей. Все это стимулирует больного на исправление имею­щегося у него дефекта.

Кроме всего сказанного, исход лечения зависит от правильного или неправильного ведения восстановительной терапии. Отрицательные психические моменты оказывают неблагоприятный эффект. На занятиях следует создавать хорошую обстановку, и перед больными нельзя ставить слишком высокие требования. Занятия нужно вести так, чтобы йольной чувствовал радость от достигнутого им успеха. Больной может находиться в состоянии депрессии, например, при потере конечности. По ходу функционального лечения врач должен стремиться к устранению такого состояния. Никогда нельзя упускать из внимании социальное положение больного. Пострадавший должен не только «пере­носить» свое заболевание, а активно участвовать в его преодолении. Хенцл часто пишет о понятиях: привычка и приспособление. Привычка является пассивным фактором, озна­чающим, что больной со временем примирится со своим дефектом. Приспособление — это активный фактор. Итак, создавшееся вследствие повреждения кисти состояние не может быть устранено пассивно. Устранение его может быть только активным, с учетом при этом всех физических и психических данных больного. Нельзя допускать, чтобы больной впадал в состояние депрессии, так как оно таит в себе угрозу полного неуспеха восстано­вительной терапии.

ТРУДОТЕРАПИЯ

После проведения всех восстановительных мероприятий процесс лече­ния больного — с точки зрения восстановления движений кисти — можно считать законченным, если достигнуто наиболее выгодное состояние приспо­собления. Однако, учитывая социальное положение больного, уже в периоде функционального лечения следует начинать трудотерапию. Больного посте­пенно следует приобщать к работе. В процессе трудотерапии больному сле­дует давать его собственные инструменты. Можно обучать его и новой работе. Больного снова следует считать полноценным членом общества даже в том случае, если при «состоянии максимального приспособления» не восстанов­лена нормальная трудоспособность. До полного выздоровления больного сле­дует облегчить его материальное положение, для чего необходимо организо­вать содействие общественных органов и руководителей места работы больного.

Если после снятия повязки подвижность поврежденной кисти ограни­чена, но боли и отек исчезли, то восстановительное лечение начинается с выполнения мелких работ. У больных с ампутацией кисти этим начинается важный период лечения: освоение различных комбинаций движений. Боль­ные с повреждениями кисти больше всего интересуются мелкокустарной рабо­той, требующей большой ловкости. Ценность такой работы с точки зрения восстановительной терапии была доказана при лечении раненых во время войны. Вначале больной должен выполнять простые упражнения: связывать узлы, рисовать, вырезать фигуры из картона различной толщины; выполнять движения пружинами различной силы — дляразвития силы сжатия в кулак; завинчивать винты — для развития пронации и супинации.

Больные довольно быстро должны приступать к выполнению домашней работы, например, в провинции — к работам по садоводству.

Трудотерапия имеет два преимущества. Во-первых, увеличивает силу и ловкость кисти. Во-вторых, повышает интерес больного к труду. Каждому известно хорошее чувство при возвращении на работу после продолжитель­ного отпуска. У больного это чувство выражено сильнее. Но он часто боится начать работать, и если его болезнь была продолжительной, то он теряет чувство уверенности в себе и в работоспособности руки. Задачей трудотера­пии является именно развитие у больного чувства уверенности в своих силах.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 876 | Нарушение авторских прав