АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПУХОЛИ КИСТИ

На кисти могут возникать любые опухоли, поэтому подробное изложение данной проблемы выходит за рамки нашего руководства. В данной главе мы остановимся только на характерных чертах опухолей кисти.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Эпидермоидные или имплантационные касты образуются после повреж­дения. Они, как правило, возникают вследствие имплантации поверхност­ного эпителия в подкожную ткань, редко в кости. Гистологически стенка кисты состоит из фиброзной ткани, покрытой эпителиальным покровом. Чаще всего наблюдаются на ладонной поверхности кисти (у плотников, у садоводов и т. д., рис. 501, 502) и в ампутационных культях. Эпидермоидную кисту фаланги иногда трудно отличить от энхондромы. Лечение: полное удаление.

Ганглии возникают вследствие мукоидной дегенерации перисиновиальной ткани суставной капсулы и сухожильного влагалища. Стенка ганглия состоит из фиброзной соединительной ткани, а в полости его содержится студенистое вещество. В возникновении ганглия важным этиологическим фактором считается травма. Ганглии чаще всего локализуются на дорзальной поверхности кисти в области запястья (рис. 503); нередко встречаются между сухожилиями разгибателей большого и длинных пальцев, на ладонной поверхности запястья, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти и даже на дорзальной поверхности межфаланговых суставов. Они не только деформируют кисть, но могут вызывать боли, а в области запястья могут сдавливать срединный нерв (Седдон). Злокачественного перерождения ганглиев не наблюдается. После их удаления часто возникают рецидивы (приблизительно в 20—30%). При удалении ганглия области кистевого сустава следует быть осторожным, чтобы не повредить лучевую артерию. Другой способ лечения: отсасывание содержимого ганглия и введение в его область склерозирующего вещества (клауден, тромбоген, сотрадекол) или же смеси последнего с собственной кровью больного (Хораньи).

Пигментные пятна: как правило, являются образованиями врожден­ного характера, но могут возникать в любом периоде жизни (поздние невусы). Имеются невусы, появляющиеся в виде плоских коричневых пятен (плоские невусы), на месте которых кожа не утолщается. Бородавчатые невусы (воло­систые) возвышаются над уровнем кожи. Невусные клетки являются меланобластами. Они могут существовать в течение всей жизни без изменения, но иногда могут малигнизироваться. По мнению Одри, каждое пигментное пятно является «спящей» карциномой, но большинство их не «просыпается». Неполное удаление невуса, как правило, способствует злокачественному перерождению, поэтому всегда следует производить тотальное его удаление (рис. 504).

ДРУГИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Кисты сальных желез (себоррейные кисты) встречаются на дорзальной поверхности кисти и пальцев. На ладонной поверхности они никогда не наблюдаются из-за отсутствия здесь сальных желез (рис. 505). Муцинозные кисты наблюдаются, главным образом, у женщин. Они могут перемещаться вместе с кожей. Иногда встречаются множественные кисты. Жалоб не вызы­вают. Ксантома (рис. 506) является подкожной опухолью, появляющейся

как на дорзальной, так и на волярной поверхности кисти. Она встречается в виде круглых узелков, гистологически состоит из клеток, заполненных липоидным веществом (гигантские клетки, пенистые клетки), располагаю­щихся в соединительнотканной строме. Эти клетки впервые описаны де Венсентом (1870) и названы им ксантомньши клетками. При наличии юно­шеской ксантомы обычно имеет место врожденный или семейный диатез холестеринового обмена.

Липомы (рис. 507) и фибромы (рис. 508) кисти наблюдаются часто. Уда­ление этих опухолей следует производить при обескровливании, иначе имеется опасность повреждения сосудистых и нервных стволов.

Гамартома. Впервые описана Альбрехтом в 1904 году. На кисти чаще всего локализуется у основания тенарного возвышения. При чрезмерном росте ткани гамартома может инфильтрировать ткани кисти, что приводит к местному гигантизму пальца.

Опухолевые изменения, вызванные артерио-венозными анастомозами. Рас­стройства определенной стадии развития сосудов приводят к тому, что в пер­вичной сосудистой сети остаются множественные артерио-венозные анасто­мозы, локализованная форма которых на верхних конечностях наблюдается чаще, чем на нижних. Чаще всего они наблюдаются на тыльной поверхности кисти и пальцев. Симптомы, как правило, выражены только у взрослых:

сосудистые шумы, боль, ишемические язвы. Последние являются следст­вием имеющегося артерио-венозного шунта. Лечение путем наложения лигатуры на соответствующий сосуд проксимальнее от изменения явля­ется вредным, так как при этом ускоряется процесс омертвения кис­ти или пальца и в то же время перевязка сосуда не оказывает ни­какого влияния на основное за­болевание ввиду наличия множес­твенных артерио-венозных анасто­мозов.

Гемангиома. Эта опухоль возни­кает из эмбриональных ангиобластических клеток, которые способны раз­виваться лишь в одном направлении.

Гамартома является также продуктом пролиферации эмбриональных, но плюрипотентных клеток. Гемангиома является более дифференцированной опухолью. Она может иметь капиллярное или пещеристое строение. При первой форме патологически измененные капилляры локализуются в дерме (naevus sanguineus, «strawberry marks), а при второй форме — в подкожной ткани, хотя в коже над ними может иметь место расширение капилляров. Огненный невус (naevus flammeus) по сути дела является внутрикожной гемангиомой, которая может считаться и подкожной формой гемангиомы. Довольно часто гемангиомы встречаются на тыле кисти, но иногда появля­ются и на других местах кожи верхней конечности и грудной клетки.

Naevus sanguineus очень часто спонтанно исчезает до 5-летнего воз­раста, поэтому до пяти лет лучше не применять лечения.

В противоположность этому огненный невус является изменением постоянного характера, который по желанию больного может быть удален. Дефект кожи на его месте закрывается путем пересадки эпидермального лоскута.

Пещеристая гемангиома (см. рис. 124) достигает максимума своей вели­чины на первом году жизни (между 3—12 месяцами). До 6-летнего воз­раста может исчезать спонтанно. Она может осложняться изъязвлением, кровотечением. В таких случаях удаление ее может спасти жизнь больного. Лечение: удаление гемангиомы и замещение дефекта кожи эпидермальным лоскутом. Если гемангиома вследствие своей удачной локализации не мешает функции, она может быть удалена по этапам.

Синдром Марфуччи (дисхондроплазия и гемангиомы) описан итальянцем Марфуччи в 1881 году. Это состояние характеризуется наличием кавернозных гемангиом в мягких тканях, в "костях. На рентгенограммах обычно обнару­живаются флеболиты. Разряжение в костях может привести к переломам, особенно фаланг. Заболевание конгенитальное, встречается редко. До сих пор описано всего 40 случаев. На рис. 509 б, в, г, д демонстрируется случай, наблюдавшийся нами. Возможно перерождение в хондросаркому.

Гломусовая опухоль является небольшим синюшно-красным образова­нием с диаметром в несколько миллиметров. Гломус — это артерио-венозныйанастомоз в коже, имеющий значение в регуляции теплоотдачи. Гипертрофия этого образования называется гломусовой опухолью. Локализация этих опу­холей: 70% на верхней конечности, 30% из них в ногтевом ложе, иногда наблюдаются на ладонной поверхности средней и концевой фаланг. Подногтевой гломус может разрушать подлежащую фалангу (рис. 509а). Ха­рактерным симптомом изменения является вы­раженная болезненность при надавливании: при­косновение или незначительное сдавливание вы­зывает сильнейшую боль. У одного нашего бо­льного пожатие руки, если при этом прикаса­лись и к гломусовой опухоли, вызывало коллапс. Изучая эти артерио-венозные анастомозы, заклю­ченные в соединительнотканную капсулу, Массой в 1924 году пришел к выводу, что они являются опухолями невромио-артериального происхож­дения, и дал им название ангиомионевромы. В этих опухолях имеется множество вегетатив­ных и чувствительных нервных окончаний, кото­рые и являются причиной сильных болей, воз­никающих при надавливании на опухоль.

Диагноз гломусовой опухоли, если помнить о ее существовании, является нетрудным. Все же пока дело доходит до распознавания опу­холи, обычно проходит много времени. Иногда

очень трудно отдифференцировать ее от болезни Рейно. Специфические ха­рактерные признаки гломусовой опухоли по Штюке:

1. небольшая, медленно растущая, ограниченная опухоль, 2. локализация на одной стороне, 3. типичная локализация, 4. отсутствие каких-либо конс­титуциональных или семейных факторов, 5. характерные болевые атаки: а) при прикосновении к опухоли, б) спонтанно при изменении погоды, 6. ангио-спастические кризы, 7. отсутствие наклонности к некрозу.

Лечение: полное удаление. Рецидива, злокачественного перерождения не наблюдается.

Лимфедема (болезнь Милроя) — врожденное заболевание, которое верх­нюю конечность поражает редко. Лечение может быть лишь консервативным, так как отечные ткани после операции заживают чрезвычайно медленно. Операция Моулема — удаление отечной ткани и замещение дефекта кожным лоскутом во всю толщу — по упомянутой выше причине редко дает хороший результат.

Лимфедема, наступающая после экстирпации молочной железы, рас­пространяется на всю верхнюю конечность. Лечение чрезвычайно сложно, первостепенное значение имеет профилактика ее.

Среди хрящевых опухолей кисти энхондрома встречается в три раза чаще, чем экхондрома. Излюбленным местом локализации последней является место прикрепления сухожилия.

Энхондромы, исходящие из эпифиза, бывают единичными. Они имеют большой размер. Энхондромы, берущие начало из надкостницы, обычно мно­жественные и небольшие по размеру. Единичные энхондромы являются доброкачественными (рис. 510), в то время как множественные — потенци­ально злокачественными (рис. 511, 512). Излюбленные места локализации на кисти: фаланги пальцев и пястные кости. В пястных костях они локализу­ются в дистальных двух третях, а на фалангах в проксимальных двух третях кости. Опухоль обычно не вызывает жалоб (рис. 513). Больше чем в 25% случаев первым симптомом опухоли является перелом кости, настоящая причина перелома выясняется только при рентгеновском исследовании. Диагноз ставится на основании данных рентгеновского снимка, на котором кость выявляется раздутой, костномозговая полость разряженной. Чем больше размер опухоли, тем тоньше становится кортикальный слой кости. По мнению Хелльнера, все случаи раздувания кости на ограниченном месте в виде пчелиных сот являются энхондромой. Полость опухоли заполнена гиалиновой опухолевой массой, под давлением которой кортикальный слой кости истончается вплоть до перфорации.

Гистологически опухоль состоит из гиалинового хряща. Хрящевые клетки могут быть единичными, но иногда встречаются и пролиферирующие клетки, что указывает на малигнизацию (Харанги). Клетки имеют неболь­шие ядра и светлую протоплазму с вакуолями. В энхондроме могут иметь место дегенеративные изменения: размягчение и образование кист.

Злокачественное перерождение энхсндрсм, по мнению Хоманна, насту­пает не во всех случаях. Миксоматозное перерождение опухоли Лихтенштейн считает признаком малигнизации. Б рессо—Жольма и Райш опубликовали случай злокачественного перерождения хондромы пальца. Однако хондромы кисти и стопы обычно являются доброкачественными. При сильно выражен­ной рарефикации кости, когда края ее истончены, как бумага, может легко наступить перелом кости. Визе обращает внимание на то, что с точки зрения восстановления функции кисти не безразлично, произведена ли операция до или после перелома кости. Хоманн предполагает производить выскабли­вание опухоли и заполнение образовавшейся полости спонгиозным веществом кости. Однако в тех случаях, когда кортикальный слой сильно истончен, кроме выскабливания опухоли следует удалить и его, а в костномозговую полость кости пересадить костный трансплантат, взятый из большеберцовой кости. Визе (1959) после выскабливания опухоли заполнял оставшуюся полость костными трансплантатами из подвздошной кости. Аншютц и Венке рекомендуют производить резекцию пораженной опухолью кости. В одном из наших случаев опухоль оказывала давление на чувствительные нервы пальца. Поэтому она была удалена вместе с двумя дистальными третями пястной кости. Дефект последней был замещен костной пластинкой, полученной путем разделения смежной пястной кости пополам.

Описание нашего случая:

Больной III. M., 18-ти лет. Два года тому назад ударил руку; за три недели до поступ­ления к нам рука снова подверглась удару. С этим моментом связывается появление жалоб: левая кисть припухла, пальцы немеют, отмечаются незначительные боли, усиливающиеся при работе. При исследовании обнаружена веретенообразная припухлость в области пятой пястной кости левой кисти. Рентгеновский снимок кисти подтвердил правильность диагноза энхондромы кисти (рис. 514а). Чувствительность волярной поверхности.мизинца левой руки почти полностью отсутствует: выпадение функции пальцевого нерва — вслед­ствие сдавления его опухолью — хорошо видно на нингидринном отпечатке пальца на рис. 5146. После операции чувствительная функция полностью восстановилась. Операция проводилась под проводниковой анестезией плечевого сплетения и при обескровливании.

При обнажении пятой пястной кости, набухшей в виде веретена, обнаружилось, что здо­ровым является лишь проксимальный отрезок кости размером в 1 см. Поврежденная дистальная часть кости нами удалена. Затем четвертую пястную кость разделили пополам по продольной оси и полученную таким путем костную пластинку пересадили на место удаленной кости. Трансплантат фиксировали к Ш, IV пястным костям с помощью гвоздя Киршнера (рис. 514/в). Постоперационный период протекал без осложнений. Гистологи­ческая картина опухоли, рис. 514/г: на препарате слева обнаруживается костное вещество диафиза, которое резко отграничено от опухолевой ткани. Опухоль состоит из хрящевых клеток, располагающихся в однородном основном веществе по одной. Наблюдаются участки более богатые клетками. Диагноз: остеохондрома с богатыми в клетках участками.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Карцинома на кисти наблюдается главным образом у пожилых людей. Кларке за 15 лет наблюдал 214 случаев первичной карциномы на кисти. Большинство этих опухолей было плоскоклеточным раком. Базалиома имела место всего в 10% случаев. Изучение этих случаев рака кисти показало, что в этиологии большую роль играет облучение кожи кисти (солнечные, рентгеновские лучи). — Рис. 515—б. Прогноз радикального хирургического вмешательства является сравнительно хорошим (переживаемость 66%) лишь в тех случаях когда не имеются метастазы рака в подмышечных лимфа­тических узлах.

Геморрагическая, идиопатическая, множественная антиосаркома Капоши. Этот вид первичных опухолей кожи в 1872-ом году описан Капоши как самостоятельное заболевание, отличающееся от «саркоидов». На коже появляются темно-коричневые узлы, имеющие гладкую поверхность и губ­чатую консистенцию. Излюбленным местом локализации являются руки и ноги. Изменение может спонтанно исчезать, на его месте остается пигментный рубец. Заболевание наблюдается чаще всего у мужчин около 40 лет, глав­ным образом в Восточной Европе; в Западной Европе наблюдается редко.

Гистологическая картина опухоли многообразна, в первой стадии харак­терным является наличие множественных капилляров. Среди эндотелиальных клеток капилляров имеются митотические фигуры, стенка сосудов утолщается, а просвет их расширяется. Лимфатические сосуды претерпевают такие же изменения, они расширяются и образуют кисты. Между пролиферирующими капиллярами имеются соединительнотканные пучки, продол­говатые клетки которых, имеющие веретенообразные ядра, многими рассмат­риваются как опухолевые клетки — клетки саркомы, но большинство авто­ров считает эти клетки простыми соединительнотканными клетками. Одним из характерных признаков опухоли является появление эритроцитов в соединительной ткани и в связи с этим образование пигмента гемосидерина. Пур рассматривает саркому Капоши как системное опухолевидное гипер­пластическое заболевание ретикулоэндотелия кожи. Кампана называет эту опухоль эндотелиальной саркомой. Течение заболевания многообразное, наблюдаются ремиссии, но может наступать и летальный исход. Лечение мышьяком оказывает благоприятное действие. Местное лечение может быть успешным только при отсутствии метастазов.

Злокачественная синовиома (синовиальная саркома, саркоэндотелиома): исходит из ладонных сухожильных влагалищ, синовиальных сумок и сустав­ных капсул. Опухоль имеет наклонность к рецидивам. Метастазы дает редко Злокачественная синовиома чаще всего возникает у детей или у молодых людей (рис. 517). Ввиду того, что она характеризуется медленным ростом, ее часто считают хроническим тендосиновитом (рис. 518, 519). Ранний диагноз

может быть поставлен на основании гистологического исследования. Лечение: радикальное хирургическое вмешательство. В далеко зашедших случаях показана ампутация и изолированная перфузия цитостатических средств. На материале Пака отсутствие летального исхода после операции (свыше 5-ти лет) имело место в 20% случаев. Существуют и доброкачественные синовиомы (рис. 520).

Злокачественные опухоли костей кисти: первичная злокачественная опухоль костей кисти является редкостью. Метастатические опухоли наблю­даются также не часто. У взрослых рак легкого часто дает метастазы остеолитического характера в кости. Метастазы рака простаты имеют остео-пластический характер.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2119 | Нарушение авторских прав