АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 14. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ

Прочитайте:
  1. Активный и пассивный ионный транспорт. Функциональная роль и механизм работы ионных каналов и насосов.
  2. Вегетативная нервная система, морфофункциональная организация и функции ее отделов. Вегетативные рефлексы и регуляция висцеральных систем организма.
  3. Вегетативная нервная система, морфофункциональная организация и функции ее отделов. Вегетативные рефлексы и регуляция висцеральных систем организма.
  4. Вопрос 14 Структурно-функциональная организация коры больших полушарий головного мозга. Возрастные особенности.
  5. Вопрос 2. Плазмолемма: строение, химический состав, функции. Виды межклеточных соединений, их структурно-функциональная характеристика. Липосомы.
  6. Заплюсневый сустав. Морфофункциональная характеристика, костный остов, связки, мышцы, действующие на сустав. Источники кровоснабжения, иннервации, пути оттока лимфы.
  7. Запястный сустав. Морфофункциональная характеристика, костный остов, связки, мышцы, действующие на сустав. Источники кровоснабжения, иннервации, пути оттока лимфы.
  8. Значение и функциональная деятельность элементов нервной системы
  9. Значение нервной системы (НС) для жизнедеятельности организма человека. Структурно-функциональная единица нервной ткани. Особенности строения и функции.

К функциональным относят нейрохирургические вмешательства, основная цель которых - нормализовать нарушенную функцию ЦНС, либо прервав пути патологической импульсации, либо стимулируя структуры, тормозящие патологические импульсы. Подробнее вопросы клиники, диагностики и консервативного лечения данной патологии освещены в гл. 23 тома 1.

Предметом функциональной нейрохирургии в основном является хирургическое лечение:

• насильственных движений (гиперкинезов) и нарушений тонуса мышц - болезни Паркинсона, торсионной дистонии и

др.;

• хронической боли;

• эпилепсии.

Методы функциональной нейрохирургии делят на разрушающие и стимулирующие.

Исторически первыми были деструктивные методы, применявшиеся для лечения болевых синдромов, экстрапирамидных расстройств и тяжелых форм эпилепсии.

Деструктивные стереотаксические методики широко применялись в 1940-1960-е годы у больных с экстрапирамидными формами тремора и торсионной дистонией. Сутью метода было введение в заданную точку мозга - мишень - специальной канюли, кончик которой термически (замораживанием или нагреванием с помощью электрического тока) обеспечивал разрушение ткани мозга в радиусе нескольких миллиметров. Обычно мишенью при экстрапирамидных нарушениях были ядра зрительного бугра и бледный шар.

Для точного попадания в мишень использовалась стереотаксическая технология. На голове больного в стандартных точках

Рис. 14.1. Стереотаксический аппарат Рихерта-Мундингера; а - рабочая часть, фиксировавшаяся к голове больного; б - фантом, на котором моделировалось оперативное вмешательство

фиксировалась специальная рама (стереотаксический аппарат) - рис. 14.1, а; для определения внутренних ориентиров проводилась вентрикулография, и на модели - «фантоме» (рис. 14.1, б) с использованием специального анатомического атласа осуществлялся расчет траектории доступа к мишени. Потом через фрезевое отверстие на заданную глубину по заданной траектории вводилась канюля, осуществлялась электрофизиологическая верификация правильности ее положения (по торможению тремора при динамической поляризации слабым анодным током) и затем - необратимая деструкция.

С появлением КТ и МРТ точность метода повысилась, а число осложнений снизилось. Стереотаксические аппараты стали более точными и удобными (рис. 14.2). Однако функциональные результаты деструктивных стереотаксических операций были недостаточно удовлетворительными, в связи с чем появились методы электронейростимуляции.

Электронейростимуляция предусматривает введение в структуры-мишени электродов, подсоединенных к расположенному обычно под кожей генератору импульсов с источником питания. Внешние программирующие устройства позволяют изменять ха-

рактеристику импульсов с целью обеспечения максимального эффекта (рис. 14.3). Установка стимулирующих электродов в структуры головного мозга осуществляется с помощью стереотаксического метода.

К методам функциональной нейрохи-

Рис. 14.2. Современные стереотаксические аппараты (а, б)

Рис. 14.3. Система для хронической нейростимуляции структур головного мозга; слева - имплантируемый генератор Kinetra, соединенный с внутримозговым электродом; справа - наружный пульт управления генератором

рургии относят также установку специальных программируемых помп, доставляющих необходимый лекарственный препарат к заданной области ЦНС.

Паркинсонизм

Болезнь Паркинсона, или идиопатический дрожательньй паралич, поражает около 1% жителей развитых стран в возрасте старше 50 лет. Встречается чаще у мужчин (соотношение - 3/2). Классическая триада симптомов включает в себя тремор, ригидность и брадикинезию. Тремор с частотой 4-7 в секунду наблюдается в покое. Под ригидностью понимают повышение тонуса мышц экстрапирамидного характера с феноменом «зубчатого колеса». Брадикинезия (акинезия), или замедленность движений, состоит в характерных изменениях походки (которая становится «шаркающей», мелкими шажками, с пропульсиями и латеропульсиями, т.е. больной не может остановиться при движении вперед или при поворотах) и скудности мимических реакций - «маскообразное лицо».

 

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют дрожательную, дрожательно-ригидную, брадикинетическую (акинетическую) и акинетико-ригидную формы болезни Паркинсона.

Болезнь Паркинсона развивается постепенно-прогредиентно, в течение ряда лет; первыми симптомами обычно бывают брадикинезия и асимметричный тремор.

Этиология болезни Паркинсона пока окончательно не установлена. В основе некоторых ее форм лежит генетический дефект (например, в хромосомах 6 или 4), но для четко генетически детерминированных форм болезни Паркинсона характерно раннее начало - в возрасте 40-45 лет или даже в юношеском. В отношении классической болезни Паркинсона выявлена только наследственная предрасположенность - повреждение хромосомы 2 в локусе 2p13. Для развития болезни у носителей данного патологического гена имеют значение особенности питания и образа жизни. Так, болезнь Паркинсона реже развивается у курильщиков (предположительно за счет ингибирования моноаминооксидазы компонентами табачного дыма).

Паркинсонизм - синдромологический диагноз, означающий появление симптомов болезни Паркинсона вследствие травматического, ишемического, лекарственного, токсического, инфекционного, опухолевого и других поражений ЦНС.

В основе как болезни Паркинсона, так и любой формы паркинсонизма лежит гибель не менее 80% дофаминергических нейронов головного мозга (расположенных преимущественно в области черной субстанции). Снижение содержания дофамина в подкорковых структурах до уровня ниже некоего критического приводит к патологической активации одних и торможению других подкорковых ядер, что проявляется указанными симптомами дисфункции экстрапирамидной системы. Поэтому лечение экстрапирамидных нарушений не зависит от их этиологии, т.е. все формы болезни Паркинсона и паркинсонизма лечатся одинаково. Соответственно в нейрохирургической литературе обычно употребляется 1 термин - паркинсонизм - для всех форм болезни (но у каждого больного при возможности устанавливается этиологический диагноз).

 

Основными в консервативном лечении паркинсонизма являются препараты леводопы - предшественника дофамина, который

сам по себе не проникает через гематоэнцефалический барьер. Леводопа в наибольшей степени влияет на брадикинезию, поэтому может сочетаться с М-холиноблокаторами и другими препаратами, а также с агонистами дофаминовых рецепторов - бромокриптином и др. Подробно принципы консервативного лечения паркинсонизма изложены в курсе неврологии.

К сожалению, через несколько лет лечения препаратами леводопы их эффективность снижается, дозу и частоту приема препарата приходится увеличивать, при этом могут развиваться достаточно тяжелые медикаментозные дискинезии (неконтролируемые размашистые движения в конечностях, гримасничанье), болезненные мышечные спазмы, галлюцинации, кошмарные сновидения, повышение артериального давления; примерно у 50% больных развивается тяжело переносимый «on-off» феномен (феномен «включениявыключения», когда эффект препарата резко начинается и также резко и не всегда предсказуемо заканчивается).

В таких ситуациях необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Показаниями к операции являются:

• неэффективность медикаментозного лечения;

• выраженные медикаментозные дискинезии;

on-off феномен.

Сегодня методом выбора в нейрохирургическом лечении паркинсонизма являются стимуляционные имплантационные методики. Их преимущества перед классическими деструктивными методами заключаются в возможности осуществления двусторонних вмешательств, обратимом характере изменений и меньшей частоте осложнений. Кроме того, со временем клинический эффект как деструктивных, так и стимуляционных методов снижается; современные имплантируемые устройства позволяют путем изменения параметров стимуляции продлить этот период. Недостатком имплантируемых электронейростимуляторов является их высокая стоимость.

 

Механизм действия электростимуляции до конца неясен. Предполагается, что она в определенной степени подавляет патологическую активность нейронов, возникающую при устранении тормозного влияния дофаминергических структур. Наряду с этим под влиянием электростимуляции происходят изменения нейромедиаторного обмена в подкорковых структурах, о чем свидетель-

Рис. 14.4. Интраоперационная диагностическая электростимуляция через имплантированный в субталамическое ядро хронический электрод

ствует сохранение клинического эффекта в течение иногда значительного периода после прекращения подачи импульсов.

Операция заключается во введении посредством стереотаксического метода в соответствующие подкорковые структуры (субталамическое ядро, бледный шар, вентролатеральное ядро зрительного бугра) специального изолированного (с 1-4 точками контакта) электрода для хронической стимуляции. Электрод фиксируется к черепу, затем соединяется с временным коннектором, который проводится в туннеле под кожей и выводится наружу в стороне от места операции (рис. 14.4). Затем в течение нескольких дней (в среднем - 4-7) проводят электронейростимуляцию с помощью наружного генератора, при этом определяют оптимальные параметры импульсов. В случае достижения стабильного клинического эффекта и соответственно убежденности в корректной установке электрода проводят 2-й этап операции - удаление коннектора, имплантацию стимулятора (обычно - под кожу передней поверхности грудной клетки) и соединение стимулятора с мозговым электродом с помощью постоянного коннектора. Иногда, при использовании комплекса современных методов электрофизиологического контроля, операция проводится в 1 этап.

Обычно операцию выполняют на стороне, противоположной стороне максимальных клинических проявлений паркинсонизма. При необходимости следующим этапом может быть произведено аналогичное вмешательство на другой стороне; при двусторонних операциях наиболее безопасной мишенью считается бледный шар.

 

Современные имплантируемые устройства позволяют больному самостоятельно, с помощью внешнего программирующего устройства, изменять параметры стимуляции для обеспечения максимального эффекта. Однако пользование такими устройствами требует сохранности интеллекта; у больных с выраженной деменцией имплантация нейростимулятора не оправдана.

Электронейростимуляция приводит к прекращению или значительному уменьшению медикаментозных дискинезий у 90-95% больных и к полному или частичному регрессу других симптомов паркинсонизма в 75-90% случаев. Становится возможным уменьшение дозы леводопы и других препаратов, хотя полная отмена противопаркинсонических средств обычно невозможна.

Операция, как правило, позволяет продлить на несколько лет срок относительно удовлетворительного качества жизни больного.

Деструкция соответствующих подкорковых структур в настоящее время применяется редко. Мишенями вмешательства являются те же структуры, что и при электронейростимуляции, но чаще всего выполняют вентролатеральную таламотомию.

Деструктивные вмешательства обеспечивают практически тот же клинический эффект, что и стимуляционные методы. Производятся они, как правило, на стороне, противоположной наиболее выраженным клиническим проявлениям болезни. Двусторонние вмешательства из-за высокого риска осложнений - нарушений речи, зрения, спутанности сознания и др. - выполняются редко. Следует отметить, что при деструктивных операциях риск осложнений и даже летального исхода существенно выше, чем при использовании метода электронейростимуляции.

Нейротрансплантация. Теоретически трансплантация в область черной субстанции вырабатывающих дофамин клеток могла бы стать способом патогенетического лечения паркинсонизма. Изучалась возможность трансплантации фетальных дофаминергических нейронов (экспериментальные работы в Европе и США практически прекращены по этическим соображениям) и собственных клеток мозгового слоя надпочечника больного. Никаких преимуществ перед деструктивными методами при использовании этих технологий при независимом анализе результатов получено не было, специфический эффект нейротрансплантации не зарегистрирован. В клинической практике нейротрансплантация в настоящее время не используется.

 

Ведутся экспериментальные исследования по стимуляции выработки дофамина в подкорковых структурах с помощью генноинженерных технологий.


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)