АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дегенеративные поражения грудного отдела позвоночника

Этот вид патологии встречается редко. Грыжи грудного уровня составляют менее 1% от всех грыж межпозвонковых дисков, в большинстве случаев (75%) локализуются ниже позвонка Th_vnr Часто кальцифицируются и редко требуют хирургического лечения. Тем не менее межпозвонковые грыжи на грудном уровне потенциально могут вызывать как корешковые симптомы, так и поражение спинного мозга.

Лечение

В первую очередь необходимо уяснить, что практически всегда острый болевой синдром при дегенеративных поражениях по-

звоночника проходит - раньше или позже, при лечении или без лечения. Лечение - консервативное и хирургическое - влияет только на продолжительность и выраженность болевого синдрома и не может гарантировать его исчезновение или даже ослабление. Подавляющее большинство - свыше 99% больных с дегенеративными изменениями позвоночника - обходятся без хирургических вмешательств.

Существуют абсолютные показания к операции при дегенеративных поражениях позвоночника. К ним относятся больших размеров секвестрированные грыжи дисков, вызвавшие нарушение функции нескольких спинальных корешков и/или спинного мозга. Промедление с операцией в таких случаях может привести к развитию необратимых ишемических нарушений и стойкой инвалидизации больного. Некоторые специалисты абсолютными показаниями к операции считают и появление нарушений функции двигательного корешка, но, как показывает практика, такие нарушения могут (не всегда) регрессировать и без хирургического вмешательства. Во всех остальных ситуациях показания к операции являются относительными. Понятно, что в любом случае для решения вопроса об операции требуется информированное согласие больного.

Таким образом, при отсутствии клиники «выпавшей» грыжи диска, т.е. в абсолютном большинстве случаев, лечебная тактика при дегенеративных поражениях позвоночника должна быть следующей.

При первом появлении или рецидиве болей в спине (шее) рекомендуют.

• Покой (постельный режим) на срок не более 4 дней. Более длительное пребывание в постели не улучшает, а только ухудшает результаты: лечения. Если больной считает возможным для себя сохранение привычной или несколько ограниченной активности, это должно только приветствоваться.

• Оптимизация активности: достижение приемлемого уровня дискомфорта при минимально возможном ограничении привычной деятельности; временный отказ от подъема тяжестей, работы в условиях вибрации (с отбойным молотком, на специальных машинах или на транспорте), от работы в статических, асимметричных позах (включая длительное сидение,

например, за компьютером или рабочим столом) или минимизация этих видов деятельности.

• Лечебная физкультура: в первые 2 нед - прогулки, плавание, езда на велосипеде или велотренажере, затем - аэробика с умеренными нагрузками, упражнения, направленные на укрепление мышц туловища (в первую очередь - длинных разгибателей спины; основное упражнение: лежа на животе, поднимать и удерживать руки и ноги) и мышц передней брюшной стенки.

• Обучение больного приемам «жизни с остеохондрозом» - спать на полужестком матрасе с небольшой (лучше - ортопедической) подушкой или без подушки, избегать нагрузки на согнутый кпереди позвоночник (например, если нужно поднять ведро воды, следует подойти к нему, присесть, взять и поднимать с прямой спиной; вставая с постели в период обострения боли, опуститься на колени, затем с опорой руками на кровать распрямить спину и подняться и т.д.)

Нет достоверных данных об эффективности внешних фиксирующих устройств (шейных или поясничных фиксаторов) и специальных тренажеров для мышц спины. Если внешние фиксирующие устройства (полужесткий шейный воротник типа Шанца, специальный пояс-корсет на поясницу) применяются, то длительность их использования не должна превышать 4 ч в сутки; надевать их целесообразно перед ожидаемой динамической или статической нагрузкой на пораженный участок позвоночника.

Анальгетики. В остром периоде боли целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Следует предупредить больного о несовместимости ацетаминофена и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов с алкоголем. Обычно хороший эффект дает диклофенак натрия (таблетки ретард, по 100 мг 1-2 раза в день) или кетопрофен (по 100 мг 2-3 раза в день). Парентеральное или ректальное введение нестероидных противовоспалительных препаратов оправдано при патологии желудочно-кишечного тракта; в остальных ситуациях предпочтителен прием препарата внутрь. Наносимые на кожу гели или мази оказывают преимущественно резорбтивное действие, их применение должно учитываться в определении максимально допустимой суточной дозы препарата. При выраженном болевом синдроме возможен прием наркотических анальгетиков в течение не более

2-3 нед с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные препараы.

Миорелаксанты. Эффективность статистически не доказана. Возможно применение тизанидина по 2-4 мг 3-4 раза в день или других миорелаксантов (баклофен, мидокалм и т.д.); курс лечения желательно ограничить 2-3 нед. Определенный эффект дает местная гипертермия - сухое тепло, аппликации парафина, электрофорез (неважно, какого лекарственного средства), ультра- и сверхвысокие частоты; гипертермия может вести к уменьшению локального мышечного спазма и боли, но без статистического подтверждения.

Мануальная терапия. Механизм действия неясен; тем не менее она часто помогает больным с болью в спине без корешковых симптомов. Наличие грыжи диска, симптомов заинтересованности чувствительного и особенно двигательного корешка является абсолютным противопоказанием к проведению мануальной терапии.

Эпидуральная анестезия («блокада») с введением стероидных противовоспалительных средств, иногда - с добавлением цианкоболамина помогает временно (в зависимости от длительности действия используемого анестетика) облегчить острую боль, но не влияет на отдаленные результаты лечения и прогноз (в частности, не уменьшает число больных, которым потребуется нейрохирургическая помощь); этот метод также неэффективен как при отсутствии грыжи диска, так и при стенозе позвоночного канала.

Глюкокортикоиды достоверного влияния на выраженность и продолжительность болевого синдрома не оказывают. Антидепрессанты и карбамазепин уменьшают восприятие, но не выраженность боли. Неэффективны также предлагавшиеся ранее для лечения грыж межпозвонковых дисков препараты протеолитических ферментов (папаина и др.).

Вытяжение (в том числе - подводное) существенно не влияет на выраженность и продолжительность болевого синдрома.

При неэффективности адекватного консервативного лечения в течение не менее 8 нед (по некоторым данным - 16 нед), а при некупируемом болевом синдроме ранее следует рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения дегенеративного заболевания позвоночника. Исключением являются, как сказано выше, редкие случаи «выпадения» грыжи диска, когда решение об операции должно приниматься в течение 1-х сут.

Основными способами хирургического лечения являются следующие (начиная с менее инвазивных).

• Перкутанная дискэктомия, или нуклеопластика (рис. 13.10). Показана при небольших грыжах диска без разрыва фиброзного кольца и задней продольной связки. Паравертебрально под рентгенотелевизионным контролем в диск устанавливают специальную канюлю. По канюле в центр диска вводится лазер или электрод холодной плазмы, которые разрушают часть пульпозного ядра, снижая тем самым внутридисковое давление. Под воздействием силы натяжения фиброзного кольца и задней продольной связки грыжевое выпячивание диска уменьшается. Такая операция малоинвазивна и проводится амбулаторно. Нуклеопластика бывает показана в 10-15% случаев грыж дисков, может применяться как на поясничном, так и на шейном уровнях.

• Микрохирургическое интраламинарное удаление грыжи диска (рис. 13.11). Производят разрез кожи 3-4 см по средней

Рис. 13.10. Перкутанная дискэктомия (нуклеопластика) с использованием холодной плазмы: а, б - принцип; в - электрод (увеличено)

Рис. 13.11. Микрохирургическая дискэктомия: МРТ; Т₂-взвешенное изображение; а - до операции; б - после операции

линии спины в зоне проекции пораженного диска. Уровень операции определяется с помощью рентгенотелевизионного контроля непосредственно перед операцией, когда пациент лежит на операционном столе. Это позволяет уменьшить размер доступа до минимума и осуществить его точно в зоне интереса. Скальпелем рассекается кожа, осуществляется гемостаз с помощью биполярного коагулятора. С помощью монополярного коагулятора (электроножа) рассекают подкожную жировую клетчатку, фасции мышц спины, скелетируют (отделяют) от остистого отростка, дужек и межпозвонкового сустава паравертебральные мышцы. Осуществляются резекция вышележащей дужки на 0,5 см и незначительная латеральная резекция суставного отростка. Величина резекции зависит от уровня пораженного сегмента и анатомических особенностей. Затем удаляется желтая связка, находящаяся между выше- и нижележащей дужкой; латерально связку ограничивает межпозвонковый сустав. После удаления связки производится ревизия позвоночного канала и находящихся в нем структур - дурального мешка, нервного корешка, эпидуральных вен, фиброзного кольца; определяют выбухание или повреждение последнего, наличие грыжи диска или свободно лежащего секвестра. Необходимо выявить степень компрессии грыжей (или секвестром) нервного корешка или дурального мешка. Секвестр грыжи диска удаляют. В случае сохранности фиброзного кольца производят его рассечение и

• удаление дегенерированной части пульпозного ядра. Объем удаления самого диска зависит от степени его дегенерации и выраженности повреждения фиброзного кольца. Дегенерированное вещество межпозвонкого диска должно быть удалено во избежание повторного его выпадения в канал. Объем удаления диска хирург определяет непосредственно во время операции. Дискэктомия может осуществляться с использованием эндоскопической техники. Стабилизирующие операции на позвоночнике показаны при наличии, помимо грыжи диска, слабости связочного аппарата, приводящей к нестабильности позвоночного сегмента. Эти методики предусматривают, кроме устранения компрессии корешка и/или дурального мешка, формирование костного блока между позвонками. Достигается это путем установки в пораженный диск межтеловых имплантатов и костного трансплантата с возможной их дополнительной транспедикулярной стабилизацией, осуществляемой специальными винтами и стержнями, соединяемыми между собой (рис. 13.12, 13.13).

Рис. 13.12. Стабилизация позвоночника (принцип - а): межпозвонковые диски L_IV-LV и L_V-S_I удалены; в межпозвонковые пространства установлены костные трансплантаты из гребня подвздошной кости; неподвижность оперированных сегментов до формирования костного блока обеспечена имплантацией транспедикулярной стабилизирующей системы; б, в - спондилограммы в прямой и боковой проекциях после транспедикулярной стабилизации

Рис. 13.13. Установка искусственного межтелового имплантата (а - принцип); б - спондилограмма после установки межтелового имплантата и транспедикулярной стабилизирующей системы

Внедряемые в корни дужек позвонков винты обычно теряют опорную функцию к 6 месяцам с момента установки (из-за развития остеопороза в зоне их контакта с костными структурами), но сформировавшийся за первые 2-3 мес костный блок обеспечивает надежную фиксацию оперированного сегмента. При патологии шейных дисков операция обычно производится из переднего доступа. При этом после удаления диска устанавливается специальный межтеловый имплантат, обеспечивающий стабильность сегмента. В некоторых случаях межтеловый имплантат комбинируется с передней фиксирующей пластиной.

• Протезирование межпозвонкового диска. Протез представляет собой металлопластиковую, металлокерамическую или металлическую конструкцию, которая устанавливается на место полностью удаленного межпозвонкового диска, внедряется в тела позвонков и обеспечивает подвижность в оперированном сегменте позвоночника (рис. 13.14). Операция как на шейном, так и на поясничном уровнях осушествляется из переднего доступа. Протезирование диска уменьшает вероятность ускорения дегенеративного процесса в выше- и нижележащих дисках и поэтому особенно целесообразно у лиц молодого

Рис. 13.14. Протезирование межпозвонкового диска: а - имплантат; б - компьютерная модель соответствия размеров имплантата позвоночному сегменту; в - спондилограмма после операции

возраста. Однако методика - новая, отдаленные результаты: изучены недостаточно, и преимущества протезирования диска перед другими методами требуют статистического подтверждения.

Хирургические вмешательства применяются не только при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков, но и при других формах дегенеративных поражений позвоночника.

При выявлении унковертебральных остеофитов, вызывающих верифицированный синдром позвоночной артерии, производится их удаление и декомпрессия канала позвоночной артерии.

При спондилоартрозе выполняют дерецепцию межпозвонковых (фасеточных) суставов - разрушение иннервирующих их мелких

нервных ветвей (рис. 13.15) с помощью вводимого под рентгенотелевизионным контролем радиочастотного электрода.

При стенозе позвоночного канала, вызывающем соответствующие клинические симптомы, осуществляют декомпрессию канала. Выполняется либо широкая ламинэктомия (удаление остистых отростков и задних дужек нескольких позвонков в области стеноза позвоночного канала), либо костно-пластическая ламинотомия - выпиливание блока задних дужек с остистыми отростками и связками с последующей его фиксацией в смещенном кзади положении. При наличии утолщения, обызвествления желтой и задней продольной связок их удаляют в ходе операции.

При выраженном спондилезе (обычно сочетающемся с грыжей диска) задача хирурга - по возможности устранить сдавление пораженных корешков и дурального мешка. В этих случаях оправданы более широкая резекция краев дужек позвонков, фораминотомия и удаление не только грыжи диска, но и остеофитов.

Если правильно определены показания к операции и ее вид, обычно боли быстро прекращаются. В зависимости от степени сложности операции она может проводиться либо амбулаторно (перкутанная дискэктомия), либо больной проводит в стационаре 4-7 дней (стабилизирующие операции, протезирование диска).

Рис. 13.15. Принцип радиочастотной дерецепции межпозвонкового сустава

После операции больным рекомендуют продолжать занятия физкультурой, направленной в первую очередь на укрепление паравертебральных мышц, контроль массы тела. Пациенту объясняют нежелательность значительных нагрузок на позвоночник в согнутом положении. Другие специфические рекомендации при отсутствии или минимальной выраженности болевого синдрома не требуются.

Синдром оперированного позвоночника (failed back [surgery] syndrome)