АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Помощь больному при эпилептическом статусе

• Обязательная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, установка ротового воздуховода, подача кислорода через маску или канюлю. При неэффективности медикаментозной терапии или при признаках дыхательной недостаточности - интубация трахеи. Мониторинг ЭКГ, артериального давления, насыщения капиллярной крови кислородом, исследование глюкозы и электролитов крови в том числе (желательно) - магния и кальция; коррекция выявленных биохимических нарушений.

• Бензодиазепины внутривенно. Действуют быстро (в течение минут). При отсутствии венозного доступа детям можно вводить ректально. Побочный эффект - угнетение дыхания у 10-15% больных; необходимо быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ.

❖ Диазепам: детям - 0,2 мг на 1 кг массы тела; взрослым обычно достаточно разовой дозы 10 мг; вводить со скоростью 5 мг/мин, можно повторить через 5 мин, всего - до 3 введений; ректально - 0,5 мг на 1 кг массы тела, не более 20 мг, эффект - в течение 10 мин; диазепам купирует эпилептический статус примерно в 70% случаев.

❖ Лоразепам: детям - 0,1 мг на 1 кг массы тела; взрослым обычно достаточно разовой дозы 4 мг; вводить со скоростью до 2 мг/мин, можно повторить через 5 мин, максимальная суммарная доза взрослым - 9 мг; ректально - 0,1 мг на 1 кг массы тела, не более 6 мг; более эффективен, чем диазепам (примерно в 95% случаев). При отсутствии указанных

препаратов возможно введение других бензодиазепинов, в частности клоназепама, мидазолама.

• Противосудорожные препараты. Выбор инъекционных форм ограничен. Назначают вместе с бензодиазепинами внутривенно. При отсутствии альтернативой является постоянная внутривенная перфузия бензодиазепина.

❖ Фенитоин - 20 мг на 1 кг массы тела со скоростью 1 мг/ мин.

❖ Фенобарбитал - до 20 мг на 1 кг массы тела со скоростью 100 мг/мин; при купировании судорог введение препарата прекратить. Может быть заменен более короткодействующими тиопенталом натрия или гексеналом.

❖ Детям может быть назначена вальпроевая кислота по 20 мг на 1 кг массы тела ректально.

• При неэффективности указанного лечения - интубация трахеи, ИВЛ, наркоз (изофлуран или пропофол). Цель наркоза - подавление биоэлектрической активности мозга, поэтому назначения миорелаксантов недостаточно.

После купирования эпилептического статуса больной переводится на поддерживающую противосудорожную терапию.

Как уже говорилось, с развитием диагностики в большинстве случаев так называемой генуинной эпилепсии появилась возможность идентифицировать патологический субстрат, пул дефектных нейронов, генерирующих эпилептический разряд, и уточнить локализацию и границы области первичного патологического возбуждения нейронов - эпилептогенной зоны (или эпилептогенного очага).

В частности, стало ясно, что многие случаи «височной» эпилепсии обусловлены склерозом гиппокампа, где и генерируются первичные эпилептогенные импульсы (рис. 14.11). В ряде случаев патогенез склероза гиппокампа, или «медиального склероза височной доли», обусловлен перинатальной травмой, когда при сдавлении головы ребенка в родовых путях, при вакуум-экстракции, наложении акушерских щипцов и т.д. происходит смещение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка, где гиппокамп ущемляется, в нем развиваются нарушения венозного оттока, отек и гибель части клеток. После разрешения острой ситуации нормальные анатомические отношения восстанавливают-

Рис. 14.11. Медиальный склероз левой височной доли (стрелка): МРТ, Т₁- взвешенное изображение

ся, но в ишемизированном гиппокампе развиваются фибрознодегенеративные изменения.

Современные методы: нейровизуализации облегчили диагностику внутричерепных объемных процессов и очагов повреждения мозга (при травме, инсульте, демиелинизирующих процессах и т.д.), что обеспечило возможность анатомической идентификации эпилептогенного очага и соответственно вмешательства на нем.

Показанием к консультации нейрохирурга является фармакорезистентность эпилепсии - невозможность купирования приступов при применении не менее 3 противосудорожных препаратов в адекватных дозах.

Естественно, это не относится к случаям выявления внутричерепного объемного процесса или другого локального поражения мозга, когда больного следует сразу направлять в нейрохирургическое лечебное учреждение.

Наилучшие результаты нейрохирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии получены у больных с локализацией эпилептогенного очага в височной доле. Однако следует иметь в виду, что даже нейрохирургическое вмешательство не может гарантировать прекращения припадков. Хорошим результатом операции считается сокращение частоты приступов на 80-90%, удовлетворительным - прекращение наиболее тяжелых приступов (с потерей сознания, падением и т.д.) при сохранении других форм припадков.

В нейрохирургическом стационаре, помимо широкого спектра неинвазивных исследований (обязательно включающих в себя ЭЭГ с провокационными пробами, иногда - ЭЭГ-мониторинг с депривацией сна), для уточнения локализации очага могут устанавливаться диагностические электроды в ту или иную область мозга, например в область гиппокампа.

В ходе операции окончательно уточняются размеры и границы эпилептогенного очага с помощью интраоперационной электрокортикографии. Особенностью анестезиологического обеспечения является исключение препаратов, оказывающих значительное влияние на биопотенциалы мозга; оптимально сочетание пропофола с фентанилом.

В случае локализации эпилептогенного очага вблизи речевых и двигательных зон коры мозга для исключения их повреждения в ходе противоэпилептической операции может применяться «краниотомия в сознании», когда начальные и конечные этапы операции проводятся под наркозом в сочетании с местной анестезией длительно действующими анестетиками при самостоятельном дыхании больного, а после вскрытия ТМО больной пробуждается до уровня словесного контакта. После этого проводят электростимуляцию коры в области функционально значимых зон и предполагаемой резекции.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав