АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 13. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Дегенеративные заболевания позвоночника встречаются у подавляющего большинства (98-99%) взрослых жителей развитых стран.Позвоночник представляет собой сложную подвижную опорную конструкцию. Основная нагрузка в ней приходится на межпозвонковые диски, состоящие из упругого, аммортизирующего пульпозного ядра и окружающего ядро фиброзного кольца. Диск связан с выше- и нижележащими позвонками с помощью хрящевых гиалиновых пластинок. С возрастом содержание воды в дисках и их эластичность существенно снижаются. Кровоснабжающие диск мелкие сосуды облитерируются к 20-30 годам, и обменные процессы в диске осуществляются за счет диффузии.

Причины этой патологии окончательно не выяснены. Поскольку дегенеративные изменения позвоночника чаще возникают у жителей развитых стран, считается, что в их основе лежат особенности питания и образа жизни. Так, среди беднейших слоев населения Юго-Восточной Азии частота выраженных дегенеративных изменений позвоночника - лишь около 30%, однако среди выросших в достатке жителей тех же регионов боли в спине испытывали практически те же 100% взрослых.

Биомеханика позвоночника влияет на локализацию и выраженность дегенеративных изменений. Существующие в норме шейный и поясничный лордозы обеспечивают большее давление на передние отделы диска, и по мере прогрессирования дегенеративных изменений в фиброзном кольце студенистое ядро (также дегенеративно измененное) начинает смещаться в заднем направлении. Выбухание задних отделов диска в позвоночный канал приводит к смещению надкостницы и образованию в этой зоне реактивных костных изменений - остеофитов; рентгенологическая картина таких изменений называется спондилезом; при вовлечении в процесс межпозвонко-

Рис. 13.1. Механизм формирования грыжи межпозвонкового диска

вых суставов ставится диагноз спондилоартроза.

По передней и задней поверхности позвоночника проходят мощные продольные соединительнотканные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет средние отделы обращенной в спинномозговой канал поверхности фиброзного кольца, препятствуя смещению межпозвонкового диска в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужается, оказываются менее прочными. Соответствен-

но в большинстве случаев выбухание шейного или поясничного межпозвонкового диска происходит в заднебоковом направлении (рис. 13.1).

Разные отделы позвоночника испытывают разную нагрузку. Особенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов, поскольку эти отделы отличаются наибольшей подвижностью. Этим, вероятно, и объясняется факт преобладания дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника.

Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске условно проходит 3 стадии. В I стадии происходят снижение концентрации и изменение свойств гликозаминогликанов и коллагена пульпозного ядра, что ведет к снижению внутридискового давления и уменьшению содержания воды в ядре; одновременно развивается фиброзный процесс, в результате снижаются амортизирующие свойства ядра, и при любой существенной нагрузке происходит микротравматизация фиброзного кольца с появлением в нем трещин.

Во II стадии фрагменты (секвестры) пульпозного ядра через трещины в фиброзном кольце выдавливаются в позвоночный канал. Межпозвонковый диск уменьшается в толщине («оседает»).

Наконец, в III (конечной) стадии диск полностью замещается грубоволокнистой соединительной тканью, которая часто оссифицируется.

Клинико-рентгенологически выделяют 3 основные формы дегенеративных поражений межпозвонкового диска.

• Протрузия диска. Дегенеративно измененный диск выступает в просвет позвоночного канала, но целостность фиброзного кольца макроскопически не нарушена, задняя продольная связка не повреждена (рис. 13.2). Протрузия диска проявляется болевым, мышечно-тоническим синдромом.

• Грыжа диска - более выраженное, чем протрузия, распространение вещества студенистого ядра в позвоночный канал с перерастяжением или разрывом фиброзного кольца и задней продольной связки (рис. 13.3). Клинически проявляется при-

Рис. 13.2. Распространенный остеохондроз поясничного отдела позвоночника: дегенерация, снижение высоты и протрузия межпозвонковых дисков L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_I: МРТ, Т₂-взвешенное изображение

Рис. 13.3. Грыжа межпозвонкового диска LV-SI, дегенерация дисков L_II-L_III и L_IV-L_V: МРТ, Т₂-взвешенное изображение

Рис. 13.4. Секвестрированная грыжа диска L_V-S_I слева

знаками сдавления нервных структур на уровне поражения (нервные корешки, спинной мозг, конский хвост спинного мозга)

• Секвестрированная грыжа диска. Свободный фрагмент диска в позвоночном канале может располагаться выше или ниже соответствующего межпозвонкового диска (рис. 13.4). Клиническая картина зависит от степени компрессии секвестром нервных структур. По локализации выделяют боковые, парамедианные, срединные, фораминальные (локализующиеся в межпозвонковом отверстии) и крайнелатеральные (локализующиеся за пределами позвоночного канала и сдавливающие корешок после выхода его из межпозвонкового отверстия) грыжи дисков; в формулировке диагноза, естественно, указывают и сторону поражения.

Дегенеративные поражения дисков классифицируют также по уровню поражения. Следует помнить, что грыжа диска на шейном и поясничном уровнях вызывает сдавление нижележащего нервного корешка. Хотя на шейном уровне корешки проходят выше корня дужки соответствующего позвонка, но, поскольку корешок C_I проходит на уровне краниовертебрального перехода, грыжа диска C_I-C_IIсдавливает корешок C_II и т.д. до C_VIII, который компримируется грыжей C_VII-Th_I. На грудном уровне компримируется вышележащий корешок (например, при грыже диска Th_VIII Th_IX - Th_VIII корешок), но на поясничном уровне в связи с изменением направ-

ления хода дужек вверх вновь компрессии подвергается нижележащий корешок (например, при грыже диска L_IV-L_V - корешок L_V) (рис. 13.5).

Наконец, в формулировке диагноза учитывается клиническая стадия процесса (обострение, ремиссия); обязательно отмечаются характер и выраженность болевого синдрома и наличие наруше-

Рис. 13.5. Схема взаимоотношений позвоночника, ТМО, спинного мозга и его корешков

Рис. 13.6. Спондилолистез - смещение позвонка L_IV кзади по отношению к позвонку L_III: спондилограмма, боковая проекция

ний чувствительности, рефлексов, силы мышц, функции тазовых органов.

Таким образом, диагноз может формулироваться следующим образом: грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I боковая справа, с выраженным болевым синдромом в зоне корешка S_I и парезом длинной малоберцовой мышцы, в стадии обострения.

Внедрение фрагмента пульпозного ядра в тело вышеили нижележащего позвонка называется грыжей Шморля. Механизм формирования такой грыжи связан с развивающейся в месте максимального давления атрофией замыкательной пластинки и затем - губчатого вещества тела позвонка. Грыжа Шморля обычно является рентгенологической находкой, протекает бессимптомно и хирургическому лечению не подлежит.

При выраженной реакции надкостницы формируются остеофиты. Особое клиническое значение имеет формирование остеофитов в области межпозвонковых отверстий на шейном уровне, где остеофиты могут вызывать сдавление позвоночных артерий.

Наконец, дегенеративный процесс вследствие ослабления связочного аппарата может нарушать взаимную фиксацию позвонков и вызывать их смещение друг относительно друга - листез (рис. 13.6), который, в свою очередь, становится причиной дополнительной травматизации спинного мозга и нервных корешков.

Воздействие всех перечисленных факторов на спинной мозг и нервные корешки зависит от ширины спинно-мозгового канала. У больных с конституционально широким каналом даже существенного размера грыжи дисков могут протекать малосимптомно, тогда как при узком спинальном канале умеренные дегенеративные процессы подчас проявляются грубой симптоматикой (рис. 13.7).

Рис. 13.7. Стеноз позвоночного канала: а - КТ; б - МРТ; Т₂-взвешенное изображение

Диагностика

Клиническое обследование больного (сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр) необходимо не только для определения показаний к дальнейшим исследованиям, но и для оценки эффективности предстоящего лечения.

Сегодня «золотым стандартом» диагностики дегенеративных поражений позвоночника является МРТ. Это исследование, устанавливая топику и форму процесса, позволяет определить и его стадию, т.е. выраженность дегенеративных изменений. Так, в I стадии дегенеративного процесса происходит уменьшение интенсивности сигнала от диска на Т₂-взвешенных изображениях (см. диски L_II- L_III и L_IV-L_V на рис. 13.3). Во II стадии выявляются снижение высоты диска, исчезновение границы между студенистым ядром и фиброзным кольцом, выбухание диска в позвоночный канал, разрывы фиброзного кольца и т.д. (см. рис. 13.2-13.4). Наконец, в III стадии дегенеративного процесса интенсивность сигнала от диска на Т₂-взвешенных изображениях приближается к интенсивности сигнала от тел позвонков.

МРТ также наилучшим на сегодня образом выявляет сопутствующие изменения в нервных корешках и спинном мозгу. Поражение спинного мозга при остеохондрозе позвоночника, называемое миелопатией, возникает в результате механической компрессии спинного мозга и спазма питающих его сосудов и проявляется зоной гиперинтенсивного сигнала в спинном мозгу на Т₂-взвешенных изображениях.

КТ, особенно трехмерная спиральная, позволяет оценить морфологию грыжи или протрузии диска и лучше (по сравнению с МРТ) выявляет остеофиты. КТ-миелография, проводимая после введения рентгеноконтрастного вещества в спинальное субарахноидальное пространство при люмбальной или субокципитальной пункции, также является весьма информативным методом диагностики.

Наконец, рентгенография позвоночника в боковой проекции, выполняемая в положении больного стоя прямо, при максимальном сгибании и максимальном разгибании - функциональная спондилография - является самым простым и информативным методом диагностики возникающего при движениях листеза (гипермобильности) позвонков (см. рис. 13.6). Помимо этого на выполненных в прямой и боковой проекциях спондилограммах могут выявляться такие признаки дегенеративных изменений позвоночника, как снижение высоты межпозвонкового промежутка, краевые и унковертебральные остеофиты (спондилез), неровность контура суставных поверхностей в области межпозвонковых (фасеточных) суставов с возможной их оссификацией (спондилоартроз) и оссификация задней продольной связки с сужением позвоночного канала.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 914 | Нарушение авторских прав