АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при эпилепсии

• Деструктивные:

❖ удаление эпилептогенного очага;

❖ операции на проводящих путях.

• Стимулирующие - имплантация устройств, снижающих судорожную активность.

Иногда к противоэпилептическим относят операции по поводу объемного процесса (опухоли, сосудистой мальформации, гематомы и т.д.), вызвавшего симптоматическую эпилепсию. При

таких операциях в большинстве случаев бывает достаточно удалить только объемное образование без дополнительных вмешательств на коре мозга или проводящих путях, поэтому техника их выполнения не отличается от описанной в соответствующих разделах. Единственным исключением являются длительно существующие доброкачественные опухоли височной доли, когда лучший эффект достигается при одновременном удалении опухоли, миндалевидного ядра и гиппокампа.

Удаление эпилептогенной зоны чаще всего возможно при локализации ее в височной доле. Размеры эпилептогенной зоны могут превосходить размеры морфологического очага, поэтому для достижения максимального эффекта резекция производится до исчезновения патологической активности по данным интраоперационной электрокортикографии. В зависимости от локализации очага производят резекцию гиппокампа или более обширную височную лобэктомию.

Операция выполняется под общей анестезией. После костнопластической трепанации определяют анатомические ориентиры и, как правило, резецируют необходимый объем мозга единым блоком (такая техника повышает радикальность иссечения эпилептогенной зоны и снижает риск осложнений). При резекции гиппокампа необходимо удалить всю зону склероза (при больших ее размерах может быть удален весь гиппокамп). Объем безопасной (т.е. не приводящей к появлению новых клинических симптомов) резекции височной доли представлен на рис. 14.12.

Частота осложнений (нарушений речи, движений) не превышает нескольких процентов. Может возникать верхнеквадрантная гнемианопсия (частичное нарушение полей зрения), которую больные обычно не ощущают. Нарушения психики и личности после односторонних вмешательств на височной доли либо отсутствуют, либо могут быть выявлены только в ходе специального нейропсихологического исследования. Двусторонние вмешательства в связи с высоким риском нарушений психики не производят.

Примерно у 50% больных приступы прекращаются и не возобновляются в течение не менее 2 лет (при условии продолжения противосудорожной терапии), значительное улучшение наблюдается не менее чем у 80% больных.

При локализации эпилептогенного очага в других зонах коры (что встречается редко и бывает обусловлено обычно травматиче-

Рис. 14.12. Допустимая область резекции (заштрихована) при височной лобэктомии

ским повреждением мозга) также возможна либо резекция очага, либо (при его локализации в функционально значимой, например двигательной зоне) достаточно безопасные «множественные субпиальные транссекции» - насечки на толщину серого вещества, наносимые под операционным микроскопом скальпелем или иглой поперек извилины в 5 мм друг от друга.

В самых тяжелых, к счастью редких, случаях грубого поражения одного полушария мозга (при инфантильной гемиплегии, энцефалите Расмунсена и др. и контралатеральной гемиплегии или грубом гемипарезе) возможна операция функциональной гемисферэктомии - пересечение связей с корой пораженного полушария. Операция состоит в пересечении со стороны полости бокового желудочка проводящих путей, связывающих кору мозга и подкорковые структуры, и рассечении мозолистого тела.

Операции на проводящих путях производят при многоочаговых и двусторонних формах эпилепсии, когда невозможна резекция всех очагов. В настоящее время применяется только рассечение мозолистого тела - каллозотомия, обычно - частичная. Чаще осуществляют открытое рассечение мозолистого тела, реже создают очаги деструкции в мозолистом теле с помощью стереотаксического или радиохирургического метода.

Цель операции - не прекращение припадков, а изменение их формы путем затруднения генерализации эпилептического разряда через мозолистое тело. В результате каллозотомии генерализованные припадки у большинства больных прекращаются или частота их заметно снижается, парциальные припадки остаются и иногда даже учащаются.

Операция (особенно тотальная каллозотомия) приводит к частично обратимым изменениям личности больного («синдром расщепленного мозга»), психики, но не вызывает снижения интеллекта. Производится редко, только в случаях тяжелых генерализованных припадков у больных с грубыми изменениями психики.

Методы электростимуляции различных структур мозга пока в основном находятся в стадии изучения. Достоверно доказана клиническая эффективность только одного метода - хронической электростимуляции блуждающего нерва.

Механизм противосудорожного эффекта электростимуляции объясняется раздражением солитарного ядра блуждающего нерва, что благодаря определенной десинхронизации активности коры головного мозга препятствует распространению синхронных пароксизмальных импульсов.

Суть операции состоит в имплантации кольцевого электрода, охватывающего левый блуждающий нерв на шее. Электрод соединяется с имплантируемым генератором, параметры стимуляции регулируются дистанционно.

На фоне стимуляции у больных со сложными парциальными или вторично генерализованными припадками частота приступов снижается примерно на 50%.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 629 | Нарушение авторских прав