АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мононейропатии

В основе поражения отдельных нервов чаще всего лежит прямая травма либо хроническая компрессия нервного ствола. К мононейропатиям предрасполагают поверхностное расположение нерва или его прохождение в узких костных, мышечно-связочных каналах.

Нейропатия лицевого нерва

Лицевой нерв в пирамиде височной кости чаще проходит в костном канале. Однако у некоторых лиц канал лицевого нерва незамкнут, и участок нерва идет непосредственно под слизистой оболочкой пещеры сосцевидного отростка или вообще через ее полость. Поэтому при воспалительных процессах в пазухе и даже при ОРВИ лицевой нерв сдавливается из-за отека слизистой оболочки, в нем вследствие ишемии и, возможно, прямого воздействия вируса возникает зона демиелинизации.

Наряду с этим возможно нарушение функции лицевого нерва вследствие травмы (ЧМТ, челюстно-лицевой или ятрогенной), гнойно-воспалительного процесса в сосцевидном отростке, вирусной инфекции, боррелиоза, аутоиммунных процессов, опухоли и т.д.

Для оценки степени нарушения функции лицевого нерва применяют шкалу Хауса-Браакмана (см. главу 2 «Методы исследования в нейрохирургии»).

При неэффективности консервативных методов лечения могут использоваться хирургические. Среди них выделяют: 1) вмешательства на окружающих лицевой нерв структурах (декомпрессивные); 2) вмешательства на лицевом нерве; 3) корригирующие вмешательства на мягких тканях лица.

Декомпрессия лицевого нерва в костном канале в настоящее время практически не производится, поскольку в большинстве случаев нетравматического пареза лицевого нерва его канал исходно не закрыт и операция не улучшает прогноз. Исключением могут быть редкие ситуации сдавления нерва в канале гематомой при переломе височной кости. К декомпрессивным могут быть отнесены также операции, выполняемые по поводу опухолевого или воспалительного процесса, вызвавшего сдавление лицевого нерва.

Вмешательства на лицевом нерве выполняются обычно при неэффективности консервативного лечения в течение 2-4 мес, и редко - в остром периоде. В остром периоде показания к операции на лицевом нерве возникают при уверенности в его полном анатомическом повреждении - ятрогенном (при операциях на сосцевидном отростке, слюнной железе или на структурах мостомозжечкового угла) или травматическом. В этих случаях при возможности производят сшивание поврежденного нерва конец в конец или с использованием вставки из n. suralis. К сожалению, на сегодня эффективность этих операций невысока, поэтому часто выполняют менее сложные вмешательства - реиннервацию лицевого нерва дистальнее места повреждения другими нервами-донорами.

При параличе лицевого нерва и отсутствии уверенности в его полном анатомическом повреждении оптимальна выжидательная тактика - наблюдение на протяжении 2-4 мес. За это время при анатомически сохранном нерве его регенерация должна завершиться. Средств и методик, ускоряющих процесс регенерации нерва, на сегодня не существует. Целесообразно применение массажа лица, электростимуляции мышц и специальных «масок», предупреждающих развитие атрофии и растяжения мышц в период дисфункции лицевого нерва.

Если паралич лицевого нерва сохраняется на протяжении свыше 4 мес и отсутствует (вследствие валлеровской дегенерации) его электровозбудимость при стимуляции в области «гусиной лапки» или не наступает улучшение при грубом парезе (5 баллов по шкале

Хауса-Браакмана), сохраняющемся в течение 8-10 мес, возникают показания к реконструктивной операции на лицевом нерве.

Суть реконструктивных или пластических операций состоит в пересечении лицевого нерва у выхода у шилососцевидного отверстия и сшивании его дистального конца с нервом-донором - проксимальным концом подъязычного нерва, нисходящей ветвью шейной петли или через вставку из n. suralis - с нижними ветвями противоположного лицевого нерва. Недостаток таких операций - нарушение функции мышц, иннервируемых нервом-донором; движения мимических мышц в той или иной степени восстанавливаются, но симметрии лица достичь обычно не удается.

Корригирующие вмешательства на мягких тканях лица в первую очередь предусматривают борьбу с лагофтальмом, ибо сухость роговицы ведет к развитию кератита и бельма. С этой целью выполняют либо частичную «кровавую» блефарорафию (сшивание наружной 1/3-1/2 век), либо вшивание металлических пластин (предпочтительно из золота) под кожу верхнего века, что обеспечивает его опускание под силой тяжести.

При неполном нарушении функции лицевого нерва (3-4 балла по шкале Хауса-Бракмана) эффективны укорочение мимических мышц и иссечение отвисающих мягких тканей лица; косметический эффект таких вмешательств часто бывает весьма удовлетворительным.

Нейропатий периферических нервов Нейропатия лучевого нерва

Этиология. Нерв часто поражается во время сна, если больной спит, положив руку под голову или под туловище; при очень глубоком сне, часто связанном с опьянением или в редких случаях - с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления - на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Клинические проявления. Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. При поражении в подмышечной ямке и

верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение I пальца, наложение III пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке; ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично - III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще - в виде парестезий (ползание мурашек, онемение). При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при наличии остальных симптомов, описанных выше. При поражении нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва:

• в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца;

• невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами;

• если кисть лежит на столе ладонью вниз, не удается положить III палец на соседние пальцы;

• при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав