АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дегенеративные поражения шейного отдела позвоночника

Наибольшая динамическая нагрузка приходится на нижние позвонки шейного отдела. Поэтому чаще протрузии и грыжи шейных межпозвонковых дисков локализуются между позвонками C_V-C_VI и C_VI-C_VII. Помимо возрастных дегенеративных изменений возникновение грыжи диска шейного отдела позвоночника может быть связано с травмой.

Заболевание чаще проявляется на 3-4-м десятилетии жизни. На I стадии дегенеративного процесса (протрузии диска) появляются боли в шее, шейные мышечно-тонические синдромы.

На следующей стадии, при формировании грыжи диска, возможны симптомы поражения соответствующего нервного корешка

и спинного мозга (миелопатии). Характер неврологического синдрома зависит от уровня, формы и локализации дегенеративного поражения.

При боковых и фораминальных грыжах диска, распространяющихся в межпозвонковое отверстие, появляются боли и участки гипестезии в области шеи, плеча, руки (соответственно зоне иннервации пораженного корешка). Боли обычно усиливаются при сгибании шеи. Может наблюдаться слабость иннервируемых корешком мышц, позднее - признаки их атрофии.

При срединной грыже диска на первый план выступают симптомы поражения спинного мозга: снижение силы в конечностях, неуверенность, неловкость при ходьбе, нарушение функции тазовых органов. При парамедианных грыжах указанные симптомы могут сочетаться с корешковыми.

Особенности корешкового синдрома при грыжах диска разного уровня представлены в табл. 13.1.

Синдром позвоночной артерии возникает в результате травматизации стенки артерии остеофитами, что вызывает рефлекторный локальный артериальный спазм.

Спазм или сдавление одной позвоночной артерии, даже полная ее окклюзия, могут протекать бессимптомно, но при двустороннем процессе или гипоплазии противоположной артерии возможно проявление симптомов нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне - головокружения, рвота, атаксия, нарушения зрения, вегетативные реакции (сердцебиение, потливость), в тяжелых случаях - коллаптоидные состояния и нарушение витальных функций.

Диагноз синдрома позвоночной артерии часто является ошибочным, ставится при доброкачественных позиционных головокружениях или чаще при панических расстройствах, и больные в результате не получают необходимого лечения. Для диагностики синдрома позвоночной артерии, помимо констатации соответствующей клинической картины и выявления унковертебральных остеофитов, необходимо функциональное (в различных положениях головы) дуплексное ультразвуковое сканирование позвоночных артерий; патогномонично снижение кровотока по артерии при определенном положении головы с появлением в этот момент характерных симптомов.

Таблица 13.1. Корешковые синдромы при дегенеративных поражениях шейных межпозвонковых дисков

Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника

На I стадии дегенеративного процесса (протрузия диска) появляются боли в пояснице и мышечно-тонический синдром. Симптомы обычно возникают после физической работы или длительного нахождения в статичном (сидячем, стоячем) положении.

На следующей стадии, при формировании грыжи диска, могут наблюдаться симптомы поражения соответствующего нервного корешка. Поскольку в большинстве случаев грыжи поясничных межпозвонковых дисков локализуются в промежутках и

L_V-S_I, симптомы поражения спинного мозга, заканчивающегося обычно на уровне диска L_I-L_II, наблюдаются редко, хотя и могут встречаться из-за компрессии питающей спинной мозг корешковой артерии.

Характер неврологического синдрома зависит от уровня, формы и локализации дегенеративного поражения (рис. 13.8). Иногда

Рис. 13.8. Наиболее характерные неврологические симптомы грыж поясничных межпозвонковых дисков

боль появляется после значительной физической нагрузки, иногда - через несколько дней после нее. Симптомы выпадения - нарушения функции чувствительного и двигательного корешков - присоединяются обычно позже, причем их появление порой сопровождается уменьшением выраженности болевого синдрома. Могут наблюдаться уплощение поясничного лордоза и анталгический сколиоз.

При неврологическом осмотре, помимо указанных признаков, выявляется ряд характерных симптомов.

Симптом Ласега проверяется следующим образом: врач держит расслабленную выпрямленную ногу лежащего на спине больного за область голеностопного сустава и поднимает до появления боли (обусловленной натяжением седалищного нерва и соответственно компримированного корешка). Может наблюдаться перекрестный симптом Ласега (симптом Файерштейна) - боль в ноге со стороны поражения при поднимании здоровой ноги.

Симптом Крама. Нога лежащего на спине больного согнута в коленном суставе; врач берет ее за голень, поднимает и постепенно разгибает ногу в коленном суставе; диагностическое значение имеет появление боли при разгибании ноги до 60 °. Этот симптом лучше, чем симптом Ласега, позволяет дифференцировать корешковую боль с патологией тазобедренного сустава - в последнем случае боль появляется в тазобедренном суставе при движении согнутой, взятой за голень ноги вправо-влево.

Может также наблюдаться боль в спине и ноге при приведении подбородка к груди (симптом Нери), натуживании, кашле.

Срединные грыжи дисков в начальной стадии нередко проявляются только болями в пояснице, обусловленными растяжением задней продольной связки и ТМО. Однако при выпадении фрагмента диска могут остро возникнуть симптомы поражения корешков конского хвоста в виде болей в поясничной области и ногах, слабости в ногах, преимущественно в стопах, нарушений чувствительности в них, расстройства функций тазовых органов.

Заболевание (кроме случаев выпавшей грыжи диска) обычно носит ремиттирующий характер. Возникшие симптомы (под влиянием лечения или спонтанно) постепенно проходят или значительно ослабевают. Ремиссия объясняется в первую очередь стиханием реактивных воспалительных изменений в нервном корешке, возникающих при его компрессии грыжей диска и усугубляющих

Рис. 13.9. Стеноз позвоночного канала: миелограмма с водорастворимым контрастным веществом

конфликт в узком пространстве межпозвонкового отверстия.

Как уже говорилось, при наличии врожденно узкого позвоночного канала даже умеренные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков могут вызвать боли и значительный неврологический дефицит. Сужение позвоночного канала может быть обусловлено и приобретенными факторами - гипертрофией дужек позвонков, фасеточных межпозвонковых суставов, утолщением ТМО, желтой и задней продольной связок (рис. 13.9, см, также рис. 13.7). Развивающаяся в результате клиническая картина сдавления дурального мешка и проходящих в нем нервных корешков называется стенозом позвоночного канала.

Больных беспокоят боли в пояснице и ногах, усиливающиеся при разгибании позвоночника и ослабевающие, когда больной принимает полусогнутое положение, сидит или лежит с согнутыми ногами. Может наблюдаться «неврогенная перемежающаяся хромота», характеризующаяся появлением слабости в ногах и усилением болей при ходьбе. Появление этих симптомов возможно и при смещении поясничных позвонков друг относительно друга - листезе, также приводящем к сужению позвоночного канала.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 636 | Нарушение авторских прав