АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина поражения спинного мозга при травме позвоночника

Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется рядом причин, в первую очередь - уровнем и степенью поражения спинного мозга.

Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.

При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации, приапизм); страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Особенности клинических проявлений травмы спинного мозга зависят от уровня поражения. При повреждении верхнешейной части спинного мозга (C_I-IV на уровне I-IV шейных позвонков) развивается тетрапарез или тетраплегия спастического характера с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. Если имеется сопутствующее повреждение ствола мозга, появляются бульбарные расстройства (дисфагия, афония, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения).

Повреждение шейного утолщения спинного мозга (C_V-Th_I на уровне V-VII шейных позвонков) приводит к периферическому парапарезу верхних конечностей и спастической параплегии нижних. Возникают проводниковые расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Возможны боли корешкового характера в руках. Поражение цилиоспинального центра вызывает появление симптома Горнера, снижение артериального давления, замедление пульса.

Травма грудной части спинного мозга (Th_II-XII на уровне I-IX грудных позвонков) приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов: верхнего (Th_VII-VIII), среднего (Th_IX-X) и нижнего (Th_XI-XII).

При повреждении поясничного утолщения (L_I S_II на уровне Х-XII грудных и I поясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.

При травме конуса спинного мозга (S_III-V на уровне I-II поясничных позвонков) имеется «седловидная» анестезия в области промежности.

Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и ног, резкими корешковыми болями в них.

Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях появляются нарушения функции тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При этом непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи в мочевом пузыре.

При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря»: характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксаль-

ной ишурии - мочевой пузырь переполнен, но когда давление в нем начинает превышать сопротивление сфинктеров, часть мочи пассивно вытекает, что создает иллюзию сохранности функции мочеиспускания.

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно с нарушением мочеиспускания.

Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.

При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинно-мозговых сегментов. Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков (за исключением нижнего грудного отдела). Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 (так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент).

Эта закономерность исчезает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, где на уровне Th_XI-XII и L_I располагаются 11 сегментов спинного мозга (5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый).

Выделяют несколько синдромов частичного поражения спинного мозга.

Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром БроунСекара) - паралич конечностей и нарушение глубоких видов чувствительности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Следует подчеркнуть, что этот синдром в «чистом» виде встречается редко, обычно выявляются его отдельные элементы.

Передний спинно-мозговой синдром - двусторонняя параплегия (или парапарез) в сочетании со снижением болевой и температурной чувствительности. Причина развития этого синдрома - нарушение кровотока в передней спинальной артерии, которая травмируется костным осколком или выпавшим диском.

Центральный синдром спинного мозга (чаще возникает при резком переразгибании позвоночника) характеризуется преимущественно

парезом рук, в ногах слабость менее выражена; отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.

В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга - выпадение глубоких видов чувствительности.

Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

В острой стадии травмы возможно развитие «спинального шока» - снижение артериального давления (обычно - не ниже 80 мм рт.ст.) при отсутствии признаков политравмы и внутреннего или наружного кровотечения. Патогенез спинального шока объясняется потерей симпатической иннервации ниже места повреждения при сохранении парасимпатической (вызывает брадикардию) и атонией скелетных мышц ниже уровня повреждения (вызывает депонирование крови в венозном русле со снижением объема циркулирующей крови).

Клинические формы повреждения спинного мозга

Сотрясение спинного мозга встречается очень редко. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Чаще наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности ниже зоны травмы, реже - парезы и параличи, расстройства функции тазовых органов. Изредка клинические проявления бывают грубо выраженными, вплоть до картины полного повреждения спинного мозга; дифференциально-диагностическим критерием является полный регресс симптоматики в течение суток.

Цереброспинальная жидкость при сотрясении спинного мозга не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Изменения в спинном мозгу при МРТ не выявляются.

Ушиб спинного мозга - наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе меж-

позвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния).

Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, изменения чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативные расстройства. Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба. Вторичные нарушения спинального кровообращения могут обусловить развитие очагов размягчения спинного мозга через несколько часов или даже дней после травмы.

Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.

В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3-8 нед. Однако при тяжелых ушибах, захватывающих весь поперечник спинного мозга, утраченные функции могут не восстанавливаться.

Сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе, грыже межпозвонкового диска. Клиническая картина компрессии спинного мозга может сложиться сразу после травмы либо быть динамической (нарастающей при движениях позвоночника) при его нестабильности. Как и в остальных случаях СМТ, симптоматика определяется уровнем поражения, а также выраженностью компрессии.

Выделяют острое и хроническое сдавление спинного мозга. Последний механизм имеет место при сохранении в посттравматическом периоде компримирующего агента (костный фрагмент, выпавший диск, обызвествленная эпидуральная гематома и т.д.). В ряде случаев при умеренной компрессии по миновании острого периода СМТ возможен значительный или полный регресс симптомов, но появление их вновь в отдаленном периоде вследствие хронической травматизации спинного мозга и развития очага миелопатии.

Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), возникающую при

автомобильных катастрофах (удар сзади при неправильно установленных подголовниках или их отсутствии), нырянии, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резком переразгибании шеи, превышающей анатомо-функциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием кратковременного сдавления спинного мозга. Формирующийся при этом морфологический очаг сходен с таковым при ушибе. Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга - корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии.

Кровоизлияние в спинной мозг. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-4 сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. При распространении крови на область передних рогов выявляются периферические вялые парезы с атрофиями, при поражении боковых рогов - вегетативно-трофические расстройства. Очень часто в остром периоде наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности, пирамидные симптомы вследствие давления на боковые канатики спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может содержать примесь крови.

Гематомиелия, если не сочетается с другими формами структурного повреждения спинного мозга, характеризуется благоприятным прогнозом. Неврологическая симптоматика начинает регрессировать через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полным, однако чаще остаются те или иные неврологические расстройства.

Кровоизлияние в пространства, окружающие спинной мозг, может быть как эпидуральным, так и субарахноидальным.

Эпидуральная спинальная гематома в отличие от внутричерепной возникает обычно в результате венозного кровотечения (из

окружающих ТМО венозных сплетений). Даже если источником кровотечения является артерия, проходящая в надкостнице или кости, диаметр ее невелик и кровотечение быстро останавливается. Соответственно спинальные эпидуральные гематомы редко достигают больших размеров и не вызывают грубой компрессии спинного мозга. Исключением являются гематомы, обусловленные повреждением позвоночной артерии при переломе шейного отдела позвоночника; такие пострадавшие обычно погибают от нарушений кровообращения в стволе мозга. В целом эпидуральные спинальные гематомы встречаются редко.

Источником субдуральной спинальной гематомы могут быть как сосуды ТМО и спинного мозга, так и эпидуральные сосуды, расположенные в месте травматического повреждения ТМО. Субдуральные спинальные гематомы встречаются также редко, обычно кровотечения внутри дурального мешка не отграничиваются и называются спинальными субарахноидальными кровоизлияниями.

Клинические проявления. Для эпидуральных гематом характерен бессимптомный промежуток. Затем, через несколько часов после травмы, появляются корешковые боли с различной иррадиацией в зависимости от локализации гематомы. Позже развиваются и начинают нарастать симптомы поперечного сдавления спинного мозга.

Для клинической картины подоболочечного (субарахноидального) кровоизлияния при травме спинного мозга характерно острое или постепенное развитие симптомов раздражения оболочек и спинно-мозговых корешков, в том числе расположенных выше места травмы. Появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Очень часто к ним присоединяются парезы конечностей, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства вследствие поражения или сдавления спинного мозга излившейся кровью. Диагноз гематоррахиса верифицируется при люмбальной пункции: цереброспинальная жидкость интенсивно окрашена кровью или ксантохромна. Течение гематоррахиса - регрессирующее, часто наступает полное выздоровление. Однако кровоизлияние в область конского хвоста может осложниться развитием спаечного процесса с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Анатомическое повреждение спинного мозга происходит в момент травмы или при вторичной травматизации спинного мозга

ранящим предметом, костными отломками, или при его перерастяжении и разрыве. Это самый тяжелый вид СМТ, поскольку восстановления анатомически поврежденных структур спинного мозга никогда не происходит. Изредка анатомическое повреждение бывает частичным, при этом развивается синдром Броун-Секара или другой из описанных выше, но чаще такое повреждение бывает полным. Симптоматика определяется характером и уровнем поражения.

Объективная диагностика

Рентгенография. К прямым рентгенологическим признакам перелома позвоночника относят нарушения структуры тел, дужек и отростков позвонков (прерывистость наружной костной пластинки, наличие костных фрагментов, снижение высоты тела позвонка, клиновидная его деформация и т.д.).

Косвенные рентгенологические признаки СМТ - сужение или отсутствие, реже - расширение межпозвонкового промежутка, сглаженность или углубление естественных лордозов и кифозов, появление сколиоза, изменение оси позвоночника (патологическое смещение одного позвонка относительно другого), изменение хода ребер при травме грудного отдела, а также плохая визуализация структур позвоночника в зоне интереса даже при прицельных снимках (обусловлена паравертебральной гематомой и отеком мягких тканей).

Рентгенологическое исследование позволяет с достаточной достоверностью выявить костно-деструктивные изменения и металлические инородные тела, но дает лишь косвенную, недостоверную информацию о состоянии связочного аппарата позвоночника и межпозвонковых дисков, о гематомах и других факторах компрессии спинного мозга.

Для выявления состояния спинного мозга и его корешков, а также с целью оценки проходимости спинального субарахноидального пространства ранее производилась миелография - рентгенологическое исследование позвоночника после введения в субарахноидальное пространство поясничной или затылочной цистерны рентгеноконтрастного вещества, контурировавшего спинной мозг и его корешки. Были предложены разные препараты (воздух, масляные и водные растворы солей йода), наилучшими по переносимости и качеству контрастирования были неионные водораство-

римые рентгеноконтрастные вещества. С появлением КТ и МРТ миелография практически не применяется.

КТ - основной метод диагностики состояния костных структур позвоночника. В отличие от спондилографии КТ хорошо выявляет переломы дужек, суставных и остистых отростков, а также линейные переломы тел позвонков, не приводящие к снижению их высоты. Однако перед КТ выполнение рентгенографии или МРТ позвоночника обязательно, поскольку позволяет заранее установить «зоны интереса» и тем самым существенно снизить лучевую нагрузку. Трехмерная реконструкция структур позвоночника, получаемая при спиральной КТ, помогает планировать хирургическое вмешательство. КТ-ангиография обеспечивает визуализацию внутренних сонных и позвоночных артерий, которые могут повреждаться при травме шейного отдела позвоночника. КТ может выполняться при наличии в ране металлических инородных тел. Недостаток КТ - неудовлетворительная визуализация спинного мозга и его корешков; некоторую помощь в этом может оказать введение в субарахноидальное пространство спинного мозга рентгеноконтрастного вещества (компьютерная миелография).

МРТ - наиболее информативный метод диагностики СМТ. Она позволяет оценить состояние спинного мозга и его корешков, проходимость спинального субарахноидального пространства и степень компрессии спинного мозга. При МРТ хорошо визуализируются межпозвонковые диски и другие мягкие ткани, в том числе патологические, и явные костные изменения. При необходимости МРТ может дополняться КТ.

Функциональное состояние спинного мозга может быть оценено с помощью электрофизиологических методов - исследования соматосенсорных вызванных потенциалов и др.

Алгоритм оказания медицинской помощи при спинно-мозговой травме

1. На месте травмы, как и при ЧМТ, действует алгоритм DrABC (Danger remove, Air, Breathing, Circulation). То есть пострадавшего необходимо перенести из места максимальной опасности, обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ при нарушениях дыхания или у больных в сопоре и коме и поддержание адекватной гемодинамики.

Рис. 12.2. Воротник «Филадельфия»; возможны различные модификации (а, б)

У пострадавшего в бессознательном состоянии и при жалобах на боли в шее или на слабость и/ или онемение в конечностях необходима наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа «Филадельфия» (входит в комплект внешних ортезов «скорой помощи») - рис. 12.2. Интубировать трахею у такого больного можно после наложения указанного внешнего шейного ортеза. При подозрении на повреждение грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночника специальная иммобилизация не осуществляется, больного аккуратно укладывают на носилки и при необходимости фиксируют к ним.

Главное на этом этапе - обеспечить артериальную нормотензию и нормальную сатурацию артериальной крови кислородом, что, как и при ЧМТ, предотвращает развитие вторичных последствий СМТ. При наличии внешних и/или внутренних повреждений помимо прочего необходима компенсация кровопотери.

Специфического медикаментозного лечения СМТ не существует. Глюкокортикоиды, возможно, ингибируют перекисное окисление липидов в очаге травмы и в какой-то степени уменьшают вторичное повреждение спинного мозга. Имеются рекомендации по введению высоких доз метилпреднизолона (30 мг на 1 кг массы тела болюсно в первые 3 ч после СМТ, далее - по 5,4 мг на 1 кг массы тела в час в течение 23 ч); эффективность данной схемы в независимых исследованиях пока не подтверждена. Другие ранее предлагавшиеся препараты («ноотропные», «сосудистые», «метаболические») неэффективны.

2. Стационарный (госпитальный) этап оказания медицинской помощи. Оценка состояния позвоночника необходима у всех пострадавших с ЧМТ любой тяжести, у пострадавших с появившейся после травмы неврологической симптоматикой (нарушение чувствительности, движений, функции сфинктеров, приапизм), у лиц с множественными повреждениями костей скелета, а также при жалобах на боли в спине при отсутствии заметных повреждений и неврологического дефицита.

У пострадавших с клиническими проявлениями или высоким риском СМТ (см. ниже) обязательно проводят одно или несколько объективных нейровизуализационных исследований.

Алгоритм действий в приемном покое. В первую очередь осуществляют оценку тяжести состояния больного по ШКГ, определяют показатели гемодинамики, вентиляции легких и при необходимости принимают экстренные меры по их коррекции. Одновременно оценивают наличие и характер сочетанных повреждений внутренних органов, конечностей, выявляют признаки комбинированного поражения (термического, лучевого и т.д.) и определяют очередность лечебных и диагностических мероприятий.

Всем больным с клиникой СМТ или в бессознательном состоянии обязательно устанавливают постоянный мочевой катетер и назогастральный зонд.

Общим правилом является первоочередное устранение наиболее угрожающего жизни фактора. Однако, даже если СМТ не является лидирующей в тяжести состояния больного или вообще только заподозрена, все диагностические и лечебные мероприятия должны осуществляться при максимальной иммобилизации позвоночника.

У пострадавших с легкой ЧМТ (15 баллов по ШКГ) при отсутствии жалоб и неврологической симптоматики достаточна оценка состояния позвоночника с помощью физикальных методов. Очевидно, что у таких пострадавших вероятность СМТ крайне мала, и пациент может быть отпущен под наблюдение домашнего врача. Нейровизуализационные исследования в этих случаях обычно не производят.

При отсутствии признаков ЧМТ и СМТ, но при множественных повреждениях костей необходима тщательная неврологическая и физикальная оценка состояния спинного мозга и позвоночника. В такой ситуации даже при отсутствии клинических признаков СМТ целесообразна рентгенография шейного отдела, а у больных в тяжелом состоянии - и всего позвоночника.

Рентгенография производится большинству пострадавших (лишь при закрытой СМТ и соответственно убежденности в отсутствии в теле больного металлических инородных тел возможен отказ от рентгенографии в пользу МРТ).

У больных с нарушениями сознания обязательна рентгенография шейного отдела позвоночника минимум в боковой проекции

Рис. 12.3. Компрессионный перелом VII шейного позвонка с ретролистезом («перелом ныряльщика»); спондилограмма, боковая проекция: а - до стабилизации; б - после нее

(рис. 12.3); у остальных пострадавших с жалобами на боли в спине или с неврологической симптоматикой производят рентгенографию, предположительно, поврежденного отдела позвоночника в 2 проекциях. Помимо рентгенографии в стандартных проекциях при необходимости выполняют рентгенографию в специальных укладках (например, при подозрении на травму I и II шейных позвонков - снимки через рот).

При выявлении рентгенологических признаков повреждения позвоночника (прямых или косвенных) диагноз верифицируют с помощью МРТ или КТ (рис. 12.4). Как уже говорилось, при закрытой СМТ возможен отказ от рентгенографии в пользу МРТ.

Рис. 12.4. Перелом зубовидного отростка II шейного позвонка: а - МРТ; б - КТ; из-за утраты в результате перелома опорной функции зубовидного отростка I шейный позвонок смещен кпереди, позвоночный канал резко сужен

Оценку функционального состояния спинного мозга с помощью электрофизиологических методов обычно выполняют в стационаре в плановом порядке.

Алгоритм действий в стационаре. После установления диагноза СМТ и сопутствующих повреждений больного госпитализируют в отделение по профилю основной (наиболее угрожающей жизни) патологии. С первых часов СМТ с повреждением спинного мозга осуществляют профилактику осложнений, основные из которых - пролежни, инфекция мочевых путей, тромбоз глубоких вен ног и таза, парез кишечника и запоры, желудочные кровотечения, пневмония и контрактуры.

Меры профилактики пролежней - применение противопролежневого матраса, гигиенический уход за кожей, частое изменение положения больного в постели и при отсутствии нестабильности позвоночника - ранняя (через 1-2 сут) активизация пострадавшего.

Мочевая инфекция развивается практически у всех больных с повреждением спинного мозга, причем «пусковым механизмом» является возникающая при этом острая задержка мочеиспускания, приводящая к перерастяжению мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок, нарушениям кровообращения в их стенках и ретроградному распространению инфекции вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Поэтому возможно раньше таким больным производят катетеризацию мочевого пузыря с предварительным введением в уретру раствора или геля антисептика и анестетика (обычно - хлоргексидина с лидокаином); постоянный катетер при возможности через несколько дней удаляют и проводят периодическую катетеризацию мочевого пузыря (1 раз в 4-6 ч; для предупреждения перерастяжения мочевого пузыря объем мочи не должен превышать 500 мл).

Тромбоз глубоких вен ног и таза развивается у 40% больных с повреждением спинного мозга и чаще протекает без клинических проявлений, но в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшим риск тромбоза глубоких вен является в первые 2 нед после травмы с максимумом на 7-10-е сутки. Профилактика заключается в применении периодической пневматической компрессии ног и/или чулок с градуированной компрессией, пассивной гимнастики и ранней активизации (при стабильных или хирургически стабилизированных повреждениях позвоночника);

при отсутствии противопоказаний назначают препараты низкомолекулярного гепарина.

Парез кишечника развивается у большинства пострадавших с СМТ и может быть обусловлен как центральным, так и периферическим механизмами (сдавлением брыжейки с проходящими в ней сосудами и нервами забрюшинной гематомой, возникающей при переломе поясничного и иногда - грудного отделов позвоночника). Поэтому в первые сутки таких пострадавших кормят парентерально и затем постепенно увеличивают количество пищи с достаточным содержанием клетчатки; при необходимости назначают слабительные средства.

У многих больных в 1-е сутки после СМТ возникают эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в 2- 3% случаев приводящие к желудочному кровотечению. Поэтому пострадавшим устанавливают назогастральный зонд и назначают Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин), прием их в течение первых 7-10 дней снижает риск желудочного кровотечения до 1%.

Нарушения вентиляции легких бывают обусловлены нарушением иннервации межреберных мышц, болями при сопутствующем переломе ребер и иммобилизацией с развитием застойных явлений в задних отделах легких. Профилактика состоит в проведении дыхательной гимнастики, анестезии переломов ребер, ранней активизации больного. При травме шейного отдела позвоночника возникает необходимость в периодической санации верхних дыхательных путей, иногда - с использованием бронхоскопа. ИВЛ осуществляют с периодическим повышением давления в конце выдоха; при необходимости длительной ИВЛ производят трахеостомию.

Профилактика контрактур начинается с 1-х суток после СМТ и состоит в активной и пассивной гимнастике не реже 2 раз в сутки; для предотвращения контрактур в голеностопных суставах стопы фиксируют в положении сгибания с помощью подушек или внешних ортезов.

Следует иметь в виду, что даже если сразу после травмы определяется клиническая картина полного повреждения спинного мозга, у 2-3% пострадавших через несколько часов наблюдается большее или меньшее восстановление нарушенных функций. Если клиника полного повреждения спинного мозга сохраняется после 24 ч с момента СМТ, шансы на дальнейшее неврологическое улучшение крайне малы.

До выяснения характера поражения и выбора адекватного метода лечения сохраняется внешняя иммобилизация. Алгоритм лечения спинно-мозговой травмы

Алгоритм лечения СМТ определяется характером повреждения позвоночника (стабильное или нестабильное) и спинного мозга (полное или неполное).

При стабильном повреждении показания к срочной операции возникают редко, лишь при компрессии спинного мозга или спинального корешка. Обычно достаточно ограничения нагрузки на пораженный сегмент. Для этого при повреждении шейного отдела позвоночника используют внешние ортезы («головодержатели»), при стабильных переломах грудного и поясничного отделов применяют различные корсеты или просто запрещают подъем тяжестей, наклоны, резкие движения на 2-3 мес. При сопутствующем остеопорозе для ускорения заживления перелома назначают препараты кальция с эргокальцеферолом и при необходимости - синтетический кальцитонин.

При нестабильном повреждении необходима иммобилизация - наружная (с помощью внешних устройств) либо внутренняя, осуществляемая в ходе хирургического вмешательства. Следует отметить, что даже при полном повреждении спинного мозга и нестабильности позвоночника необходима его стабилизация - это улучшает возможности реабилитации.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1059 | Нарушение авторских прав