АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XV. Принятие решений. Процесс выбора.

67. Преобладающие мотивы деятельности. Какого рода побужде­ния чаще всего руководят его поступками: забота о своих выгодах или удовольствиях, чувство симпатии, сознание долга, любопытство или любознательность, эстетические потребности ж т. д. Всегда ли его деятельность является выражением тех чувств, которые ему наиболее свойственны, или же часто его поступки не выражают собой основных черт его личности: напр., юноша, от природы добрый и откровенный, но недостаточно самостоятельный и легко внушаемый, попавши в дурную среду, лжет, лицемерит, совершает жестокие и бесчестные поступки и т. д.

68. Наклонность к борьбе мотивов (обдуманные действия). Перед каждым, сколько-нибудь важным решением или суждением колеблется, выбирает, взвешивает. Предусмотрителен: заранее обдумывает вое возможные последствия своего решения, все детали предстоящего действия. Благоразумен: начинает какое-нибудь дело, предприятие только в том случае, если обладает достаточными средствами для его выполнения, и если результат предприятия вполне соответствует его целям и инте­ресам. Всегда может сказать, почему и зачем он действует так, а не иначе. Или же, наоборот, легкомыслен и беззаботен, во всех, даже затруднительных, случаях при­нимает тотчас же, без всяких колебаний, первое попавшееся решение (импульсивность поступков).

69. Быстрота принятия решений (продолжительность колебаний). В критическую минуту, когда нельзя медлить (пожар, внезапная опасность для жизни, критический момент во время игры), действует решительно и целесообразно. Или, наоборот, даже когда положение дела ясно, все же никак не может решиться и без конца колеблется; едва начавши какое-нибудь дело, уже начинает переделывать его в противоположном направлении.

70. Устойчивость или неустойчивость принятых решений. Постоянство в образе действий, в преследовании раз намеченных целей. Никогда или очень редко меняет свои привычки и занятия. Неизменность взглядов и мнений, вер­ность своим давнишним убеждениям.

71. Наличность руководящих идей и стремлений. Имеет опре­деленные мнения, взгляды (религиозные, этические и др.), руководящие всеми его решениями, определенные цели, дающие направление всем его поступкам; всегда знает до последних подробностей, чего именно хочет и добивается. Или же конечные цели очень неясны, планы и намерения полны противоречий, которых он сам не замечает; на многие вопросы, относящиеся к предстоящему поступку, совершенно не в состоянии ответить.

72. Систематичность сложных действий. Всякое дело совершает систематически, последовательно. Только окончивши одно, переходит к другому. Во всем любит порядок, систему (в распределении времени, занятий, в денежных делах). Охотно коллекционирует. Занимаясь научными исследованиями, охотно со­ставляет классификации, стремится расположить факты в известном порядке, хотя бы и чисто внешнем. Или же, наоборот, постоянно суетится без толку, перескакивает от одного к другому, не оканчивая ни одного из начатых дел. Отдельные поступки часто противоречат друг другу. На столе и в комнате беспорядок. Научные факты и наблюдения излагает, как попало, без всякой обработки и систематизации.

XVII.

Содержание психопатологии; симптоматология душевных болезней. Возможность раздельного изучения болезненных изменений душевной деятельности. Изменения количественные и качественные. Количественные колебания и различия у людей душевно-здоровых, у людей с дефектами органов чувств. Уменьшение количества представлений у душевно-больных, постоянное и временное. Увеличение количества восприятий. Изменение яркости представлений. Изменение быстроты ассоциативных процессов. Недостаточность ассоциативных реакций.

В предшествующих главах рассматривалось возникновение и течение процессов душевной деятельности у людей здоровых. У людей душевно-больных процессы психической жизни протекают во многих и весьма существенных отношениях иначе, обнаруживая в своем течении и развитии ряд болезненных уклонений от нормы. Изучение и описание процессов больной душевной деятельности составляет содержание и задачу патологической психологии или психопатологии.

Болезненные проявления душевной деятельности, являясь результатом различного рода болезненных процессов, поражающих головной мозг, естественным образом служат указателями наличности болезненного состояния головного мозга; в своем выражении, течении и развитии, в своих сочетаниях и условиях происхождения они являются симптомами патологических состояний головного мозга, признаками, дающими материал для суждения о характере того или другого душевного заболевания. Поэтому психопатология неизбежно входит в своей весьма значительной части в состав общей симптоматологии, семиотики и диагностики душевных болезней269), говоря точнее, дает материал для последней. Однако, симптоматология душевных болезней далеко не исчерпывается признаками расстройства только душевной деятельности, так как душевные болезни в своем развитии и течении обнаруживают немало чисто физических или т. наз. соматических признаков, имеющих очень важное значение. Таким образом, психопатологический материал, охватывая и заключая в себе все признаки психического содержания, относится к общей симптоматологии помешательства, как частное к общему.

При описании процессов нормальной душевной жизни было указано (стр. 76), что процессы эти настолько тесно и неразрывно связаны между собою, что отнесение их к различным, строго определенным психическим сферам (ума, чувства и воли) представляется искусственным; поэтому предпочтительно говорить об отдельных психических процессах и их взаимоотношениях, а не о сферах душевной деятельности. Сказанное особенно справедливо по отношению к психопатологии, так как при болезненных поражениях душевной деятельности обычно захватываются одновременно различные ее области настолько близко и тесно, что нередко бывает трудно, а иногда даже и невозможно определить, какая сторона психики страдает больше.

При описании болезненных изменений душевной жизни мы будем изучать психопатические расстройства по возможности отдельных психических процессов и их сочетаний в той их последовательности, которая была принята при изложении процессов нормальной душевной деятельности.

Простейшим психическим процессом является ощущение; комплексы ощущений, об'единенных принадлежностью к одному предмету, служат источником возникновения представлений более или менее сложного характера; из представлений развиваются понятия; психические процессы удерживаются, запечатлеваются, воспроизводятся, затушевываются и исчезают, или - запоминаются, вспоминаются и забываются (память); представления и более сложные психические процессы сочетаются или ассоциируются, подчиняясь при этом известным законам; возникают суждения, умозаключения, развивается связное мышление; наконец, все перечисленные процессы лежат в основе воображения и фантазии. Само собою понятно, что все интеллектуальные процессы сопровождаются известной эмоциональной реакцией, которая часто не только от них не отделима, но сама влияет на их течение и развитие; расчленяем же мы то и другое ради практических удобств и систематизации изложения. Психические процессы различаются между собою в отношении своей силы, напряженности; они отличаются по своей продолжительности, по скорости своего течения; в душевной деятельности смена одних процессов другими может происходить с известной, колеблющейся быстротой; самое количество представлений и других психических процессов, образующих содержание душевной жизни различных людей, может быть весьма различным. Все это количественные стороны душевных процессов. Но душевные процессы бывают различными по своей природе, по своему существу, содержанию, напр., по происхождению из разных источников (различные органы чувств), по характеру возникающих впечатлений (красный, синий и др. цвета, различные запахи), по тому чувственному тону, с которым они связываются (приятный и неприятный); все эти отличия относятся к качественным сторонам душевной жизни.

Вполне естественно; что болезненные состояния характеризуются поражением и количественных и качественных сторон душевной жизни; редко это поражение бывает изолированным, чаще наблюдается преимущественное поражение той или другой стороны, нередко поражение носит настолько смешанный характер, что трудно и даже невозможно выяснить, которая сторона страдает больше. Однако, принципом разделения поражений на количественные и качественные можно воспользоваться, хотя и не без отступлений.

Каждый человек получает при посредстве своих органов чувств, начиная с детского возраста, громадный ряд впечатлений, из которых возникает присущий ему запас представлений, понятий, идей, материал для его умственных операций. Однако, и при нормальных условиях не каждый в состоянии одинаково продуктивно переработать полученный им материал впечатлений; успешность переработки, при условии нормального, правильного развития центральной нервной системы, зависит прежде всего от возраста индивидуума, так как возрастом обусловливается степень анатомо-физиологического развития мозга и, следовательно, уровень способности его обладателя к умственной работе; далее, степень умственного развития теснейшим образом зависит от индивидуального совершенства строения мозга; наконец, третьим необходимым условием для развития умственных способностей является их культура, даваемая обучением, воспитаньем, жизненной обстановкой, социальной средой, профессией. Разницу в умственных способностях, говорит Darwin, между дикарем, не употребляющим никаких абстрактных выражений, и Ньютоном или Шекспиром нельзя назвать ничтожной; различия подобного рода между величайшими людьми наиболее развитых рас и последними из варваров связаны между собою тончайшими переходами270). Так, у некоторых американских и африканских дикарей почти не существует словесных выражений для счета, а у индейского племени Chiquito в Мексике имеется числовое словесное обозначение только для единиц; правда, по замечанию Wundt'a271) такая бедность языка чисел еще не дает права заключать об отсутствии у этих диких племен числовых представлений вообще, но во всяком случае соответствующие представления у них крайне недостаточны.

Запас слов, выражающих соответствующие представления и понятия, является одним из показателей культуры*). В этом отношении, разница между неграмотным простолюдином, пользующимся в своем обиходе несколькими сотнями слов, и образованным человеком очень велика; первый, не находя соответствующих словесных выражений в своем распоряжении, по необходимости пользуется жестами и постоянно прибегает к неимеющим часто словесного содержания вставкам, - последний иногда придумывает новые словесные выражения для обозначения новых понятий или их оттенков. Однако, ученый профессионал, обнаруживающий богатство речи в своей специальности, нередко затрудняется в обыкновенном разговорном языке. У детей запас представлений и слов накапливается постепенно, возрастая главным образом на счет имен существительных и затем глаголов; по данным Preyer'а и Hymphrey274) запас слов у двухлетнего ребенка может колебаться от (173) 397 до 484 (Preyer) и от 500 до 739 (1121)**) (около половины имен существительных), тогда как взрослый человек, правда, в преувеличенном показании Holden'а 273)***); может насчитать в своем запасе до 33456 слов (Мильтон пользовался в своих сочинениях 8000, а Шекспир 15 000 слов). Относительно ограниченным материалом для мышления по сравнению с нормальными людьми обладают лишенные от рождения или с раннего детского возраста слуха или зрения, а особенно и слуха и зрения одновременно. Однако, при помощи соответствующим образом направленного воспитания и обучения и у таких обездоленных людей удается достигнуть чрезвычайно значительных результатов и обогатить их психическую сферу такими представлениями и понятиями, что они не только приобретают относительную самостоятельность, но могут принимать участие в социальной жизни.

Были попытки дать возможность слепым "видеть" при помощи особых приборов, т. е., дать им способ определять препятствия, находящиеся перед ними, не прибегая к ощупыванию и не руководствуясь изменениями резонанса. Так, д-ром Ноишевским275) был для этой цели предложен в 1899 году252-276-278) "электрофтальм"; автор воспользовался выделенной им так наз. волосковой чувствительностью, т. е., чувствительностью, развивающейся при раздражении волосков, покрывающих нашу кожную поверхность, и особенно выраженной соответственно glabella; с другой стороны, он воспользовался свойством селена, менять свой об'ем под влиянием световых лучей; изготовив селеновую гильзочку, снабженную волосом для раздражения волосков кожной поверхности, автор заставлял слепых приставлять аппарат к области лба и, руководствуясь возникающими ощущениями, определять непрозрачные препятствия, находившиеся на их пути. Автору удавалось достигнуть некоторых результатов. Более совершенный прибор был предложен в недавнее время d'Albe'ом; при помощи этого прибора, известного под названием "оптофона", слепые могли "видеть" одетых в белое сиделок, сосчитывая их число, и даже читать черные буквы в 30 снтм. величиною на белом фоне279); в настоящее время автору удалось еще более усовершенствовать свой прибор.

Насколько поразительные результаты, могут быть достигнуты соответствующим воспитанием и обучением, особенно отчетливо выступает на известных примерах Laura Bridgman280) и Helen Keller281). Первая - в возрасте около двух лет после скарлатины утратила зрение, слух, обоняние и вкус; когда ей было восемь лет, на нее обратил внимание д-р Howe, которому удалось, пользуясь осязанием девочки, вызвать у нее сочетание между предметами и их словесными обозначениями при помощи рельефных начертаний; с этого началось ее обучение, которое скоро пошло весьма успешно, при чем оказалось, что девочка, которой были совершенно чуждыми самые обыкновенные представления, обнаружила большую любознательность и интерес к знанию. Еще более разительные успехи были достигнуты при обучении Helen Keller, также потерявшей зрение и слух на втором году жизни; ее воспитательница достигла того, что в возрасте семи лет девочка оказалась грамотнее своих зрячих сверстниц, а впоследствии она изучила древние и новые языки, сдала университетский экзамен и написала сочинения, переведенные на европейские языки ("История моей жизни", "Ключ моей жизни" 282-284) и др.). Конечно, запас представлений и идей у обоих девочек отличался от запаса их у нормальных людей, но путем воспитания и обучения он был доведен до очень значительных результатов; без этого они производили бы впечатление слабоумных, крайне отсталых в своем умственном развитии людей.

В области психопатологии резкое уменьшение количества представлений наблюдается у идиотов и слабоумных от рождения; головной мозг таких детей настолько недоразвит, что их психическая деятельность не может развиться в сколько-нибудь совершенной форме; впечатления идиотов очень ограничены и примитивны, ассоциативные процессы находятся у них лишь в зачаточном состоянии, общих понятий и идей у них не вырабатывается, а все богатство душевной жизни исчерпывается несколькими десятками представлений; громадное количество раздражений, действующих на органы чувств нормального ребенка и вызывающих в центральной нервной системе бесконечное число реакций, обогащающих душевную жизнь, дающих ей содержание, проходит у идиотов почти бесследно; их душевная жизнь может обогащаться путем воспитания и обучения, но лишь до известной степени. Существуют различные степени умственного недоразвития, от полной идиотии до небольшой степени умственной отсталости; конечно, и умственный запас таких лиц, будучи беднее нормального, колеблется в то же время в весьма широких пределах.

При различных степенях идиотии и умственной отсталости, т. е., тупоумия, обусловленного недоразвитием или недостаточным и неправильным развитием головного мозга, бедность душевной жизни зависит именно от недостаточного развития мозга, вследствие чего целые ряды представлений, идей и вообще процессы душевной деятельности не достигают нормального развития. Но в содержание душевной патологии входят и обратные состояния, когда слабоумие более или менее глубокой степени развивается у людей до того времени душевно здоровых, пользовавшихся всеми дарами культуры, мозг которых с детства развивался удовлетворительно, благодаря чему и душевная жизнь обнаруживала значительное богатство. В таких случаях дело идет о болезненных поражениях головного мозга, нарушающих его нормальное функционирование; вследствие этого содержание душевной жизни уже не обогащается новыми впечатлениями в прежней степени, а ранее возникшие представления и идеи постепенно исчезают. Если в случаях прирожденного умственного недоразвития мы встречаемся с количественной и качественной бедностью представлений по причине неспособности индивидуума к умственному обогащению, то в случаях развития слабоумия вследствие заболевания в более позднем возрасте мы встречаемся с обеднением душевной жизни; в первом случае явление обусловливается неразвитием или недоразвитием функции, а во втором наблюдается явление выпадения или понижения функции. Примерами последнего рода могут служить формы юношеского слабоумия, формы органических душевных заболеваний, как прогрессивный паралич помешанных, артериосклеротическое и старческое слабоумие.

Эпизодически уменьшение количества представлений наблюдается в меланхолическом, депрессивном периоде маниакально-депрессивного психоза, когда содержание сознания заполнено почти исключительно мыслями мрачного характера, а впечатления противоположной окраски не встречают отклика в душе больного.

Особый вид психопатических состояний, известный под названием ступора, ступорозного состояния, оглушения, скованности, оцепенелости, особенно встречающийся при кататонии, характеризуется тем, что на ряду со связанностью активных движений у больного наблюдается и связанность психических процессов, приводящая к крайнему обеднению количества представлений доходящему до степени "пустоты" содержания сознания. Такие состояния могут продолжаться различное время, затягиваясь на многие месяцы, иногда они возникают лишь эпизодически, будучи кратковременными. Крайняя ограниченность количества представлений и идей, наполняющих сознание больного, наблюдается при т. наз. стереотипиях, выражающихся в стереотипности поступков, поведения, движений, поз больного, его жестов и речи, - позы одни и те же, речи одни и те же, поступки и движения стереотипно повторяются; при этом нередко дело доходит до заполнения содержания сознания одной идеей, до моноидеизма (Bleuler) 285); резкая заторможенность течения психических процессов у таких больных при наличности некоторых двигательных стремлений и является источником стереотипии.

При душевном заболевании, известном под названием преждевременного или раннего слабоумия (dementia praecox), развивается обычно состояние, в котором больные как бы отмежевываются, отделяют себя от внешнего мира и его отношении, замыкаются в себе; такие состояния Bleuler285) предлагает обозначать термином аутизма; мышление больного может быть при этом не слишком бедным и ограниченным, но может также ограничиваться до степени моноидеизма. Жалобы на суб'ективное чувство пустоты и тяжести в голове обычно встречаются у психастеников.

Бывают и у психически здоровых людей состояния, в которых содержание сознания в течение более или менее продолжительного времени ограничивается крайне небольшим количеством представлений, даже одной идеей; бывает, что идея не приходит в голову, мышление как бы приостанавливается, получается чувство заторможения мышления, пустоты в голове; это наблюдается, напр., при умственном переутомлении. Однако, у людей, здоровых такие состояния бывают мимолетными, скоропреходящими.

В состояниях меланхолической депрессии, угнетения, при стереотипиях, в состояниях ступора, достигающих степени моноидеизма, сознание больных представляется в значительной мере суженным.

Увеличение количества восприятий и представлений, как бы вторгающихся в сознание больного, наблюдается при психодвигательном возбуждении, известном под названием маниакального состояния; больные переживают наплыв впечатлений и идей, ускорение их течения. Увеличение количества представлений, наблюдаемое в маниакальном состоянии, не следует понимать в смысле появления у больного новых представлений, как таковых, которых не могло у него быть в здоровом состоянии, которые не были бы ему известными; те представления, которые у здорового находятся в скрытом виде и не входят в данный момент в поле ясного сознания, так как последнее занято другими, господствующими представлениями, оказывающими на первые тормозящее влияние, в состоянии маниакального возбуждения гораздо легче проникают, вторгаются в сознание, вследствие болезненного ослабления тормозящих влияний 286). В громадном большинстве случаев такое богатство представлений, заполняющих сознание маниакальных больных, является до известной степени обманчивым и мало продуктивным, в смысле его психической переработки; в своих неудержимо обильных речах и разговорах такие больные нередко бывают монотонными и однообразными. Наплыв представлений и идей, наблюдавшийся в маниакальном периоде маниакально-депрессивного психоза, встречается иногда у лихорадящих больных, при некоторых интоксикациях, напр., при отравлении ядом бешенства (lyssa)287).

Количественные изменения впечатлений, представлений и идей выражаются не только уменьшением или некоторым, хотя и эпизодическим, увеличением количества их в содержании сознания больного или вообще в его психическом запасе; самые идеи могут быть измененными в своей силе, напряженности, яркости; эта яркость может быть усиленной или ослабленной по сравнению с нормальными условиями. Конечно, яркость представлений и идей - понятие относительное и подверженное значительным индивидуальным и суб'ективным колебаниям; пока эта яркость измерению не поддается, и судить о ней приходится отчасти по заявлениям больных, отчасти по более или менее живым внешним эмоциональным реакциям, связанным с живостью и яркостью определенных представлений. Интенсивность и яркость представлений обычно усиливается при сосредоточении внимания на этих представлениях; она бывает повышенной при состояниях психического возбуждения, напр., у больных в маниакальном состоянии, нередко при истерии; увеличение яркости представлений сопутствуется изменением чувственного тона. Мрачная окраска представлений при меланхолических состояниях сопровождается усилением их яркости, при этом представления противоположного характера вытесняются первыми и если появляются, то лишь в виде бледных и слабых образов. Также и в состояниях маниакального возбуждения далеко не все образы представляются одинаково яркими и живыми, напротив, наряду с первыми возникают и более тусклые и бледные представления.

Так наз. навязчивые представления и идеи могут сопровождаться заметным и нередко значительным усилением яркости представлений, составляющих их содержание.

Процессы ассоциации или сочетания представлений и идей могут нарушаться в нескольких направлениях: во-первых, может изменяться быстрота ассоциативного процесса; во-вторых, ассоциативный процесс может оказаться измененным в смысле своей полноты, может оказаться недостаточным, дефективным; в-третьих, процесс может расстраиваться по своему существу, т. е., могут нарушаться самые законы течения ассоциаций, их закономерность и правильность.

Если в первых двух из трех указанных случаев расстройства ассоциативной деятельности говорят нередко о поражении преимущественно количественной стороны процесса, а в третьем - качественной, то это является справедливым лишь до известной степени, так как нарушение привычной, свойственной данному лицу скорости течения ассоциаций отражается почти неизбежно на их качестве; качество ассоциаций страдает при их недостаточности, а нарушение закономерности ассоциаций отражается и на их количественной стороне. Скорость течения идей изменяется в направлении замедления и в направлении ускорения ассоциативного процесса. Оба явления наблюдаются, как в нормальном, так и в патологическом состоянии, но у нормальных людей они встречаются в виде мимолетных, случайных, скоропреходящих эпизодов, тогда как у душевно-больных они могут продолжаться значительное время, измеряемое многими месяцами.

У здоровых людей замедленное течение идей бывает при сильной усталости 289); оно наблюдается при аффектах страха; обычно при страхе и ужасе и самый об'ект страха воспринимается с большей яркостью, чем отчасти об'ясняется преувеличение в последующей передаче события; при сильном страхе и ужасе ассоциативный процесс иногда совсем приостанавливается; с психологической стороны это обусловливается сужением поля сознания, заполненного целиком ярким образом об'екта ужаса, вытеснившим другие представления и затормозившим ассоциативный процесс. Аналогичное явление наблюдается при аффекте страха и ужаса у душевно-больных. По мнению Kraepelin'а, ассоциативный процесс, повидимому, замедляется при душевных движениях неприятного свойства 288), напр., при тоске.

У душевно-больных замедление течения идей чаще всего обнаруживается в состояниях психического угнетения, подавленности, депрессии, наблюдающихся при различных душевных заболеваниях, но составляющих особенно типичную черту маниакально-депрессивного психоза.

Время нормальной ассоциативной реакции колеблется довольно значительно не только у различных лиц, но и у одного и того же лица; определяемое таким точным прибором, как хроноскоп Нipр'а, оно выражается в среднем приблизительной величиной в 400 сигм или 0,4 сек.; однако, в пределах нормы оно может быть несколько ускорено и довольно значительно замедлено, до 1,5 сек. и более. У здорового человека такое замедление ассоциаций не представляется постоянным, оно вызывается случайными причинами, напр., отвлечением внимания, трудностью самой ассоциации, настроением исследуемого.

В состояниях патологического угнетения, особенно, при маниакально-депрессивном психозе, замедление ассоциативных реакций представляется явлением постоянным и может быть выражено очень резко; для измерения времени таких реакций не требуется столь точного прибора, как хроноскоп Нiрр'а, а вполне достаточно секундомера, так как время реакций измеряется не в десятых и сотых долях секунды, а несколькими и даже многими секундами; нередко даже совсем не удается вызвать ассоциативной реакции. Причина рассматриваемого явления заключается в общей заторможенности психической деятельности в состоянии психического угнетения, вследствие чего замедляется самое течение ассоциативных процессов; замедлению возникновения ассоциации способствует затруднение сосредоточения внимания, отвлекаемого господствующими в сознании больного идеями; наконец, бывает замедленным время передачи определенного словесного образа в двигательную словесную реакцию или время осуществления условного двигательного сигнала, по которому приходится судить о появлении ассоциативной реакции в сознании больного. Таким образом, по внешнему впечатлению ассоциативные реакции могут казаться более длительными, чем это имеет место в действительности.

Выздоравливающие от маниакально-депрессивного психоза больные, умеющие анализировать свои переживания, заявляют совершенно определенно, что медленность их ассоциативных реакций обуславливалась двумя факторами: во-первых, необходимый ответ не появлялся в их сознании, не приходил в голову, а во-вторых, при появившемся уже в сознании ответе, они нередко не находили в себе достаточно силы, чтобы облечь этот ответ в двигательную форму, т. е., произнести соответствующее слово или снять палец с клавиши сигнального ключа.

Привожу пример ассоциативных реакций, записанных у одной больной в меланхолическом периоде маниакально-депрессивного психоза: книга - красная (3 сек.), дерево - березовое (8 сек.), бумага - белая (2 сек.), снег - хрупкий (8 сек.), перо - золотое (7 сек.), платье - синее (1 1/2 сек.), чернила - синие (3 сек.), письмо - написано (3 сек.), окно - открыто (3 сек.), собака - черная (2 сек.), подушка - пуховая (2 сек.), музыка - струнная (4 1/2 сек.), надежда -?, любовь - ушла (20 сек.), красота - лесов (10 сек.), сундук - красный (10 сек.), вино - красное (12 сек.), небо - синее (2 сек.), печка - теплая (2 сек.), смех - веселый (1 1/2 сек.), смелость -?. Из приведенного примера ясно вытекает замедленный характер ассоциаций в депрессивном периоде; пострадало и качество ассоциаций, они весьма однообразны, содержанием их служат почти исключительно внешние признаки слов-раздражителей, часто видно влияние привычной ассоциативной связи. Слово "любовь" вызвало комплексную ассоциацию с резким замедлением времени, и персеверирующее влияние этой ассоциации заметно отразилось на нескольких ближайших реакциях: отвлеченные слова "надежда" и "смелость" не вызвали реакции,

В различной степени развития меланхолического состояния ассоциативные реакции могут протекать неодинаково в количественном и качественном отношении: в состояниях легкой депрессии они вызываются легче и скорее и бывают более глубокими чем при усилении депрессии*); при тяжелом меланхолическом состоянии часто даже совсем не удается вызвать ассоциации; вообще же скорость ассоциаций при депрессии бывает значительно замедленной. Такое замедление ассоциационных процессов наблюдается временами в уже упоминавшемся состоянии кататонического ступора; по миновании этого состояния больные сами отмечают, что они испытывали "пустоту" в голове, мысли не шли в голову.

Когда сознание заполнено одним представлением или идеей, сужено до степени моноидеизма, ассоциативная деятельность замедляется, протекает с трудом и может приостанавливаться.

Ограничение скорости течения и возникновения ассоциаций отмечается при состояниях умственной отсталости, слабоумия, идиотии; это ограничение может быть различным, при чем у идиотов оно достигает крайних пределов. Сумеречные состояния эпилептиков также сопровождаются замедлением ассоциативных процессов; в качестве обычного явления оно встречается при травматическом психоневрозе.

Переходя к рассмотрению случаев ускорения ассоциативной деятельности, остановимся прежде всего на анализе маниакального периода маниакально-депрессивного психоза. Выше уже упоминалось, что в этих состояниях больные переживают наплыв представлений и идей, проникающих в сознание больных в большом количестве; существенно интересно выяснить, ускоряется ли при этом самое течение ассоциативного процесса, или наблюдаемое явление объясняется как-нибудь иначе.

Наблюдение больных, находящихся в известных фазисах маниакального возбуждения, обнаруживает у них усиление речевого стремления и усиленную многоречивость, известную под названием логореи, словесного потока; хотя встречаются и здоровые люди, которым свойственна манера быстрой речи, тем не менее маникальные больные в большинстве случаев говорят быстрее нормальных людей и во всяком случае быстрее, нежели сами они в своем здоровом состоянии. В оценке этого явления, стоящего в непосредственной связи и зависимости от ускорения ассоциативных процессов, единодушно сходились весьма компетентные психиатры, как Griesinger278), Schule291), Krafft-Ebing**), Magnan292), Корсаков***) и другие.

Все эти авторы сходятся в том, что у маниакальных больных наблюдается в области интеллектуальных процессов ускорение и чрезвычайная легкость воспроизведения и сочетания идей в противоположность монотонности и задержке представлений, наблюдаемых у меланхолика (Krafft-Ebing). "При чрезмерной быстроте процессов воспроизведения и восприятия и более живой окраске представлений и ощущений дикция больного делается пластичнее, образнее; больной тотчас же схватывает суть предмета, подмечает слабости и странности окружающих лиц, быстрее понимает и, благодаря ускоренному сочетанию идей, становится находчивее, остроумнее, склонен к юмору и даже насмешке. Переполнение его сознания дает ему неисчерпаемый материал для разговора, а чрезмерное ускорение процесса, при чем промежуточные члены идей так быстро мелькают в сознании, что не успевают быть выраженными, - придает торопливой речи больного отрывочный характер" (Krafft-Ebing). Однако, уже Корсаков обращает внимание, что умственная деятельность таких больных кажется ближе и продуктивнее только при поверхностном взгляде; при внимательном же отношении к делу оказывается, что это только внешний блеск, что мышление сделалось очень поверхностным: идеи так быстро сменяют одна другую, что больному трудно сосредоточиться; вследствие этого глубина мышления падает, больной часто теряет нить в бесконечных подробностях, которые вследствие облегчения в смене мыслей побуждают его уклоняться от главной темы.

Только-что приведенное исправление Корсаковым описания Krafft-Ebing'a, которого придерживались и другие психиатры, совершенно основательно, однако, при развитии современных экспериментально-психологических методов исследования выяснение вопроса о скорости течения ассоциаций у больных в маниакальном периоде маниакально-депрессивного психоза получило иное направление: от метода чистого наблюдения перешли к методу непосредственного измерения развития ассоциативных реакций, к методу психометрическому, экспериментальному.

Одни из первых исследований скорости ассоциативного процесса у больных в маниакальном состоянии принадлежат русским психиатрам (Чиж293-294), Валицкая 295)); эти исследования показали, что скорость течения ассоциаций в маниакальном состоянии может значительно превышать скорость ассоциаций тех же лиц в состоянии психического здоровья и вообще среднюю скорость ассоциаций, вычисленную для душевно-здоровых. Более новые исследования частью подтвердили выводы ранее работавших авторов, частью дали противоречащие им результаты. Так, Ziehen296), применив для изучения вопроса особый метод цифровых ассоциаций, при котором исследуемое лицо должно было на произнесенную исследователем однозначную цифру отвечать следующей или через одну, отметил ускорение ассоциативных реакций. К обратному выводу пришли Aschaffenburg297) и Liepmann286), особенно первый: получив у всех исследованных им больных, кроме одного, замедление ассоциативных реакций, Aschaffenburg заключил, что скорость течения ассоциаций у маниакальных больных ни в каком случае нельзя признать увеличенной, что же касается одного больного с ускоренным течением идей, то ускорение это таково, что оно может наблюдаться и в пределах душевного здоровья. Гутман также отметил некоторое замедление ассоциативных реакций у маниакальных больных, но одновременно обратил внимание на их ускорение в отдельных случаях вникнув в существо дела, Гутман связал причину замедления ассоциаций с нарушением процессов сосредоточения внимания у маниакальных больных; в тех же случаях, где процесс сосредоточения не нарушен, маниакальные больные обнаруживают по сравнению со здоровыми ускорение ассоциативной реакции.

Как же примирить результаты исследований Aschaffenburg'a, Liepmann'a и отчасти Гутмана с тем, что дает клиническое наблюдение? Думаю, что это противоречие в значительной степени кажущееся. Прежде всего следует признать, что блеск и остроумие маниаков были весьма преувеличены, как, напр., в описании Krafft-Ebing'a; уже в 1874 г. были заявления о том, что нельзя поддерживать взгляд о повышении душевных сил и одаренности маниаков вообще; что если в начале заболевания это явление и наблюдается, то оно скоро исчезает (L. Meyer)298); вышеприведенный взгляд Корсакова на одаренность маниаков также представляется очень умеренным. Клиника, дающая по отношению к изучаемым больным условия естественного эксперимента, показывает, что ускорение течения идей у маниаков не есть явление, длящееся непрерывно, напротив, наблюдаются резкие колебания в этом состоянии, наблюдается даже так называемый маниакальный ступор, в котором больной неподвижен. Далее, трудно результаты лабораторного опыта целиком переносить в условия клинического наблюдения, во всяком случае, делать это надо с большой осторожностью. В частности, по отношению к исследованиям Aschaffenburg'a следует иметь в виду, что он измерял время ассоциаций, вызывавшихся определенными словами-раздражителями, при чем больной мог реагировать не первой появившейся в его сознании ассоциацией, тем более, что внимание таких больных чрезвычайно отвлекаемо; при клинических же условиях мы имеем возможность наблюдать развитие свободного течения ассоциаций. Наконец, Aschaffenburg все-таки наблюдал ускорение ассоциаций у одного больного; правда, он замечает по этому поводу, что такая скорость бывает и у душевно-здоровых, однако, это замечание не опровергает факта, так как ускоренным течение процесса следует признавать по отношению к скорости реакций у того же самого больного, но в его здоровом состоянии, а не по сравнению с другими лицами.

Один врач, перенесший маниакальное состояние, так характеризовал его: в голове моей было такое количество мыслей, они так быстро проносились одни за другими, что слова мои не могли поспевать за ними; я уверен, что если бы мои мысли записывали пять писцов, они не справились бы с этой задачей.

Итак, наблюдение показывает известную степень ускорения ассоциативных реакций у маниакальных больных; суб'ективно больные в известный период болезни переживают состояние облегченного течения идей, что не исключается и Aschaffenburg'ом; психологическую причину этого явления, видимо, надо искать в неустойчивости и повышенной отвлекаемости внимания, быстро скользящего от одного представления к другому, от одной идеи к другой; однако, ускорение наблюдается лишь в известном периоде болезни, в более умеренном развитии маниакального возбуждения, в т. наз. гипоманическом состоянии; вследствие этого известная продуктивность творчества таких больных может обнаруживаться лишь в этом периоде, к которому относится писание стихав и легкость подбора рифм; при дальнейшем развитии болезни дело меняется. Ускорение течения идей достигает лишь определенного предела, дальше которого оно не идет.

В конце концов следует признать, что хотя мнение старых авторов о необычайном ускорении течения идей у маниаков, о их творческих способностях и остроумии значительно преувеличено, тем не менее в известном периоде болезни ускоренное и облегченное течение идей существует, что доказывается и экспериментом. Возбужденное состояние больных в связи с отвлекаемостью внимания, выраженные не в резкой степени, имеют своим последствием ускоренное образование условных или сочетательных рефлексов, лежащих в основе развития ассоциативной деятельности; в противоположность этому, в состояниях психической депрессии в связи с односторонним напряжением внимания возникают условия, тормозящие образование и течение сочетательных реакций. Явления, близкие по своему характеру к описанным, наблюдаются иногда при лихорадочных повышениях температуры и при некоторых интоксикациях, напр., ядом бешенства.

Явление ускорения течения идей, связанное с их наплывом и сопровождающееся ускоренной речью, доходящей до степени логореи или словесного потока, словоизвержения, носит название бегства, скачки, вихря идей, fuga idearum. Этот симптом сопровождается более или менее резко выраженным нарушением законов ассоциативных реакций и функций внимания.

Ассоциативный процесс может оказаться нарушенным, как уже было сказано, в смысле своей полноты, он может оказаться недостаточным. Полным и правильным развитием и течением ассоциативного процесса обусловливается наше мышление. Главные этапы мышления - ясное представление цели мышления, возникновение ассоциативных группировок и процесс выбора, наличность материала для мышления, т. е., запаса представлений и идей (стр. 138). Понятно, что при недостаточности указанных факторов будет страдать в большей или меньшей степени мышление вообще, а ассоциативные процессы в частности. Ассоциативная деятельность оказывается недостаточной при маниакально-депрессивном психозе в его меланхолическом периоде, вледствие общей заторможенности психических процессов, или она может оказаться односторонней; она может оказаться недостаточной при депрессивных состояниях вообще; она может поражаться почти до отсутствия при ступоре; наконец, состояния слабоумия прирожденного и приобретенного характеризуются недостаточностью сочетательных реакций самой различной степени; сюда относятся различные степени идиотии, умственного недоразвития и отсталости, сюда относится преждевременное слабоумие (dementia рrаесох), слабоумие при прогрессивном параличе помешанных, старческое и артериосклеротическое слабоумие и нек. др. Во всех этих случаях особенно страдает психический запас, который оказывается недостаточным, в одних случаях, вследствие его необразования, в других - вследствие его исчезновения. Там, где количество представлений недостаточно, где память пострадала, ассоциативные процессы должны протекать с большими или меньшими препятствиями.

XVIII.

Расстройство ассоциативного процесса по существу. Маниакальная бессвязность или апрозексическая атаксия. Астеническая или адинамическая ассоциативная атаксия. Галлюцинаторная спутанность. Гипотезы Wernicke, Stransky и Bleuler'a. Атимитическая или шизофреническая ассоциативная атаксия. Персеверация или речевое упорство. Привычные ассоциации. Обмолвки. Ассоциации по контрасту. Количественное взаимоотношение ассоциации у лиц здоровых и у душевно-больных.

Третий вид нарушения ассоциативной деятельности, как уже было сказано, есть расстройство процесса образования сочетательных реакций по существу, выражающееся в нарушении самых законов возникновения и течения ассоциаций, их закономерности, правильности; в этих случаях, в противоположность случаям недостаточности ассоциативного процесса, несмотря на то, что наличность психического запаса представлений и идей может оказаться совершенно достаточной и даже изобильной, тем не менее правильность мышления страдает.

О качестве мышления судят по внешнему его выражению, т. е., по поступкам, речевым и письменным актам; далеко не всегда, как у душевно-здоровых, так и у душевно-больных, мысль выражается в слове; но когда словесные образы переходят в речь, нами воспринимаемую, то по содержанию и построению этой речи мы заключаем о ходе и качестве ассоциативных процессов у данного лица.

Руководителями стройного течения ассоциативных реакций являются целевые представления, которые, возникая одно за другим, служат вехами, направляющими мышление в определенную сторону; если общие, целевые представления не возникают с достаточной яркостью, или если они не оказываются достаточно устойчивыми, представляются изменчивыми, то, конечно, вместе с этим должно нарушаться и плавное и связное течение мышления; лишенный общего руководящего и направляющего начала, лишенный об'единяющей идеи, мыслительный процесс утрачивает свою стройность и цельность; вплывающие в сознание ассоциации не подчиняются руководящему началу, в связи с характером которого при нормальных условиях происходит процесс выбора, и носят до известной степени случайный характер. При отклоняемости внимания, характеризующей маниакальные состояния при маниакально-депрессивном психозе, особенно в связи с наблюдающимися при этом ускорении и наплыве представлений и идей, получается речь, отдельные части которой не только не связаны между собой общей идеей, но часто имеют совершенно случайный мотив связности, обусловленный, напр., созвучием, просто тем, что данный предмет попал в поле зрения больного; получается речь, отдельные части которой настолько не связаны между собою, что передать общее содержание ее не представляется возможным; начав говорить о чем-нибудь, больной не доходит в своей речи до логического конца. Иногда больные в таком состоянии произносят лишь отрывочные слова по созвучию, нередко бессмысленные, иногда отдельные, бессвязные фразы; ассоциации внутреннего характера уступают значительное место внешним, привычным и звуковым сочетаниям, рифмам. Больной перескакивает в своих мыслях и в своей речи с предмета на предмет, обнаруживая настоящую скачку идей (fuga idearum); мышление представляется несогласованным в своих частях, в своем развитии; такое мышление характеризуется термином incohaerentia idearum - бессвязность идей, расстройство координации идей, правильности их сочетаний.

Так как внимание больных в описываемых состояниях может достигнуть крайней степени неустойчивости, исключающей проявление возможности давать себе отчет в окружающем, в собственных мыслях и переживаниях, то может развиваться более или менее резкое понижение способности ориентироваться, нарушается сознательное отношение к окружающему и собственной личности, развивается маниакальная спутанность сознания.

Некоторая аналогия происходящему в маниакальном состоянии наблюдается в сновидениях, когда сонные образы, не связанные об'единяющими представлениями, быстро, калейдоскопически сменяются и следуют один за другим и группами, часто в совершенно неожиданных и странных сочетаниях; другую аналогию можно встретить в состоянии алкогольного отравления. Для характеристики маниакальных нарушений правильности ассоциативных процессов можно пользоваться термином маниакальной атаксии или бессвязности; имея в виду, что маниакальная бессвязность происходит, главнейшим образом, из расстройства внимания, точнее обозначить ее, как апрозексическую атаксию.

Образец речи в умеренной степени возбужденного, много и быстро говорящего больного: речь отрывочная, является реакцией на один вопрос врача, поставленный в скобках; видна сильная отклоняемость внимания: "Я на климатах не сплю..." (Врач: как Ваша фамилия) "Эта бумага мягкая*)... Я в перепись не попал... когда дело коснулось поверки, счетчики меня тоже спрашивали фамилию... Вы умываетесь и зубы чистите каждый день... Признаки делимости чисел на 11... это тоже забыли... признаки очень просты... Вам пенснэ не подходит... в бинокль лучше смотреть... Вам не приходилось в театре бинокль ронять, и т. д. Или: врач, протягивая руку: "здравствуйте, Д. И." "Вы знаете, что Я руки не подаю, дома обмываю одеколоном. Не можете иметь яйца в достаточном количестве, а у меня нет рогаток... Я хочу, чтобы аккуратно доставляли жалованье 20 числа и чтобы продуктивно делать свое дело. Нельзя с одного вола семь шкур содрать, и императрица не может творить чудес и исцелять... а во всяком устроенном образцово заведении умеют и лошадей ковать... Позаботьтесь, чтобы ему (указывает на больного) возвратили отобранные вещи... ведь сиделка чиновница императорского двора, и ей не хватает жалованья, а он хороший малый и без отобранных золотых вещей не может взять первого приза. Его можно вылечить, если не раздражать, а делать ванну из одеколона, иначе он погибнет".

Другой вид нарушения правильности течения ассоциативных реакций имеет иное происхождение; нарушение зависит не от ускорения течения идей, оно не является результатом расстройства внимания, хотя последнее и может глубоко поражаться в этих состояниях и тем более способствует нарушению ассоциативной деятельности; оно обусловливается первичным поражением сочетательного процесса, что отражается и на мышлении больного, и в его поступках, и в его речах. Мышление представляется бессвязным прежде всего потому, что отдельные части ассоциативного процесса не связываются между собою, из ассоциативной цепи выпадают отдельные звенья; бессвязность может усиливаться и в зависимости от влияния элементов из содержания подсознательной области, не вплывающих в поле ясного сознания, не достигающих надлежащей напряженности и яркости; в таких состояниях и внешние впечатления не вступают в надлежащую ассоциативную связь с ранее образовавшимися представлениями, не происходит сочетательных реакций необходимых для отождествления новых впечатлений с прежними, вследствие чего больной не узнает знакомых лиц, знакомой обстановки, не ориентируется в окружающем, во времени, даже в собственной личности; сознание помрачено и спутано. Сколько-нибудь сложные логические операции в этих состояниях немыслимы. По совершенно справедливому наблюдению Wernicke**), такие больные иногда могут правильно выполнить несложное требование, напр., подать руку, высунуть язык, назвать свое имя, возраст; однако, им не под силу задачи, требующие более сложных комбинаций, напр., они могут указать, на какой цифре стоит часовая и минутная стрелка, но не смогут определить времени, они смогут назвать достоинство и число монет, но не назовут их общую стоимость и т. д. Описываемое состояние может проявляться с различной степенью интенсивности; оно может выразиться не только в расстройстве связности речи, но и в дисгармонии и дезорганизации жестов и поступков, может достигнуть степени диспраксии и апраксии.

Meynert ¹⁸⁹) ²⁹⁹) описал рассматриваемое поражение ассоциативной деятельности при выделенной и описанной им форме душевного расстройства, под названием amentia или острого помешательства; в настоящее время это клиническое понятие видоизменилось и сузилось; описанное расстройство ассоциаций характеризует особенно стенические психозы, психозы истощения, т. наз. астеническую спутанность и инфекционные психозы. Наиболее подходящим термином для обозначения такого течения ассоциаций представляется первичная или астеническая, адинамическая ассоциативная атаксия или бессвязность, так как в основе явления лежит первичное расстройство ассоциативного процесса в виде его слабости и вялости, обусловленных астеническим состоянием или интоксикацией нервных элементов.

Для иллюстрации привожу стенографическую запись беседы врача с больной, обнаруживающей явления астенической ассоциативной атаксии.

В. Скажите, как Вас зовут? О. Сын. В. Как Вас зовут? О. Сын Коля. В. Как же так? О. Имя мое М. В. Да нет. Ваше имя Е. А. О. Да, да, Е. А. В. Какой сегодня день? О. 22 октября. В. Почему Вы каждый день называете 22 октября? О. Все для Шурочки В., коли правда есть зима. В. А кто я? О. Вы, правда, нет, тогда Шурочка В. или Коля. В. Это Ваш сын, а разве я Ваш сын? О. Да разве я знаю. В. Где Вы теперь? О. В лечебнице в Тифлисе, а может быть во дворце. В. Почему Вы во дворце? О. Пусть ответит доктор П., он здесь. (Доктор П. никакого отношения к клинике не имеет). В. Расскажите что-нибудь. О. Да вот Шурочка Д., это я. Вот лотос за весь мир, мир за лотос. Я-Ю. В. Артист Ю.? О. Артист... В. Ваш муж умер? О. Давно. В. Сколько лет назад? (Долго молчит). О. Все для славы. В. Скажите, что я Вам показываю? О. Часы, символ терпения. В. А который час? О. Наоборот, я ничего не знаю. Я еще сделалась святым; уже своим сыном. Петя, правда, введение, откровение, Шаляпин, Катюша С., Катюша Маслова, Шурочка Д., двое, склеп, тюрьма, крест, страдание, но только за отца, тоже символ...

Из приведенной беседы видно, что больная не ориентируется сколько-нибудь удовлетворительно ни во времени, ни в пространстве, ни в собственной личности; ее ответы представляются сочетаниями, законообразность которых часто установить невозможно; вопросы, задаваемые больной, б. ч. не вызывают в ее психике соответствующих ассоциативных реакций. Такое мышление может быть характеризовано, как первичная или астеническая ассоциативная атаксия.

К состояниям астенической и инфекционной спутанности сознания обычно присоединяются различного рода галлюцинации, значительно усиливающие спутанность; вторгаясь а психику больного, галлюцинации, особенно если их много, затрудняют и расстраивают правильное течение мышления, и сами по себе, в связи лишь с условиями нарушения душевной деятельности, их вызывающими, могут приводить к состоянию т. наз. галлюцинаторной спутанности.

Бессвязность мышления, названную мною первичною или астеническою ассоциативною атаксией, следует отличать от бессвязности, наблюдаемой при dementia praecox. Здесь мышление представляется отрывочным, отдельные части его не связаны обычными ассоциативными законами; речь носит характер случайно, чисто внешним образом связанных между собою фраз и слов; нет общих целевых представлений; обычны стереотипные повторения слов и фраз. Мышление отрывочно, бессвязно; разбросанность и разрозненность мысли; в результате также развивается спутанность сознания, на первый взгляд сходная с предыдущей; однако, при астенической или инфекционной спутанности большое значение имеет участие эмоциональной сферы, наличность обманов органов чувств; здесь же эмоциональная окраска речи резко понижена или отсутствует, а кроме того при dementia praecox имеется налицо известная степень слабоумия, влекущая за собою недостаточность ассоциативных процессов.

Прежде чем охарактеризовать описываемое расстройство течения ассоциаций определенным термином, необходимо остановиться на психопатологической характеристике того душевного состояния, при котором оно наблюдается.

Уже неоднократно указывалось, что процессы душевной деятельности настолько тесно связаны между собою, что расчленить их нередко бывает очень трудно и даже невозможно; особенно очевидным это становится при изучении патологии душевной жизни, так как здесь приходится наблюдать, главным образом, лишь преимущественное поражение тех или иных процессов. Однако, наблюдаются случаи, когда тесно связанные и спаянные между собою элементы и стороны душевной жизни утрачивают свое связующее начало, вследствие чего получается психический распад, распадение, расщепление личности или индивидуальности; особое внимание рассмотрению условий цельности и распадения личности уделил Wernicke*); личность, существование Я, обусловливается связью ряда представлений и их комплексов посредством установления определенных сочетаний, ассоциативных связей, следовательно, наше Я поддерживается ассоциативными процессами; болезненное расстройство, выпадение функции ассоциативной деятельности влечет за собою и поражение личности до степени ее распада включительно. Так как выпадение функции ассоциативных процессов влечет за собою; разделение или расчленение единства душевной жизни, то Wernicke обозначил это расчленение термином Sejunctio, а самое допущение свое о патогенезе психического распада назвал гипотезой расчленения (Sejunctionshypothese).

Гипотеза Wernicke не прошла бесследно, она получила дальнейшее распространение и развитие в исследованиях Stranskу'ого и Bleuler'a.

В содержание душевной жизни входят процессы интеллектуальные и эмоциональные, познавательные и чувственные; первые включают в себя ощущения, восприятия, представления, вторые охватывают жизнь чувства, настроения, аффекты; первые по Stranskу'ому составляют содержание Noopsyche, а вторые - Thymopsyche. При нормальных условиях те и другие процессы находятся между собою в гармоническом сочетании, - процессы нашего мышления сопровождаются известной чувственной окраской, мы обнаруживаем интерес к целям нашего мышления, - и трудно представить, чтобы та и другая область могла поражаться обособленно. Однако, бывают случаи, когда гармоническое соотношение между Noo- и Thymopsyche нарушается в более или менее резкой степени, страдает, совместная работа указанных процессов душевной жизни становится неуверенной и шаткой, непрочной; это бывает особенно при заболевании, известном под названием dementia praecox, преждевременное или раннее слабоумие; для обозначения описываемого явления Stransky 300-302) предлагает термин интрапсихической атаксии или интрапсихического расстройства координации. Явлений интрапсихической атаксии не встречается при маниакальном и упоминавшемся выше аментивном состоянии, при которых также наблюдается расстройство течения ассоциаций, но обозначенное мною, как апрозексическая атаксия и астеническая ассоциативная атаксия. Понятно, что при понижении и особенно исчезновении чувственной окраски мышления, когда падает интерес и не устанавливаются достаточно отчетливо руководящие цели мышления, при наличности явлений понижения интеллекта речь больных также представляется бессвязной. Такая бессвязная речь, описанная выше, по своему происхождению может быть характеризована, как атимическая ассоциативная атаксия или бессвязность. Развитие интрапсихической атаксии в известных пределах возможно и при других формах болезни, сопровождающихся слабоумием, напр., при эпилептическом слабоумии; возможно при этих болезнях и развитие атомической атаксии. Болезненное нарушение гармонических отношений между умственными и чувственными процессами, достигающее до отчетливо выраженной интрапсихической атаксии, наблюдается при истерии.

Исходя из тех же соображений, как и Stransky, Bleuler называет психопатологические состояния, характеризующиеся расщеплением различных психических функций, шизофреническими, а заболевания, в основании клинической картины которых лежит такое расщепление психической деятельности, шизофрениями (Schizophrenien)*). Интрапсихическая атаксия Stranskу'ого соответствует, таким образом, шизофреническому состоянию Bleuler'а.

.Принимая во внимание, что при состояниях интрапсихической атаксии Stranskу'ого развивается душевное расстройство, характеризующееся в числе других симптомов появлением нарушения ассоциативного процесса, что выражается в бессвязной речи, я предложил назвать такую речь атимической атаксией, имея в виду происхождение ее, как результат нарушения нормальных соотношений, параллелизма между Noo- и Thymopsyche; с одинаковым правом, даже с несколько большим, можно говорить о шизофренической ассоциативной атаксии, так как последним термином обрисовывается полнее разностороннее расщепление душевных процессов, чем терминами Stranskу'ого. Причина ассоциативной атаксии, по мнению Bleuler'a, заключается в том, что отдельные звенья ассоциативной цепи, лишенные общего руководящего направления, вследствие отщепления чувственного элемента, подвергаются воздействию подавляемых при нормальных условиях представлений и идей; получается разрозненное мышление, разрозненность речи; при рассматриваемых условиях временами возникает резкая заторможенность душевной деятельности и связанной с нею речевой функции. Рассматривая различные формы речевой спутанности, Stransky обращает внимание и на астеническую атаксию, возникновение которой он признает первичным и которую называет "атактической бессвязностью"; он отмечает, что при этой форме ряды словесных представлений не удерживаются сколько-нибудь продолжительное время, ассоциативные связи страдают очень резко, речь часто прерывается паузами ³⁰³). Следует также иметь в виду различного рода эмоциональную окраску, наблюдаемую при астенической атаксии и резко пониженную или отсутствующую при шизофренической.

Пример атомической или шизофренической атаксии:

В. Как Вы себя чувствуете? О. В одном положении, боженька. Видите, такой вопрос уже логики является, так уже принято говорить. Тогда говорят, когда говорят, человек больше не животное, когда дело касается разговора. Человек, знаете, живет всегда под наблюдением, что родится, то наше. Я, знаете, не скучаю в таком положении. Новый год вечность есть патент, он для меня нашелся качеством, значит я таким родился. В. О чем Вы думаете? О. Вопрос легко проводить по словам по самому здоровому телу, мир богат в обхождении, поэтому я всегда нахожусь в покое. В. Почему Вы всех называете боженькой? О. Так уж это мне свойственно, фамилию нашу Б., а других так величаю, боженька, язык уже имеет такое качество, язык без костей. В. Где Вы родились? О. Родился я в светлости между Азовским и Каспийским морем, там где Черное море; если поступить из одухотворения, то на Кавказе, где заштатный город, где Георгиевск. В. Сколько времени Вы в клинике? О. В клинике давно уже, знаете должно быть так должно быть, место я нахожу приличным, дело чистое, интерес власти.

Все ответы больного произносятся монотонным голосом, без всякой эмоциональной окраски; большею частью речь больного, сохраняя внешний характер связной речи, то своему существу и содержанию не представляется таковой, обнаруживая типичные черты атомической или шизофренической атаксии.

Еще небольшой отрывок из разговора с больной:

В. Расскажите что-нибудь Е. П. О. Что же Вам скажу, когда в 9 часов будят, что очень вредно, и я совсем не могу танцовать... Мне не нравится, что велят в снегу гулять в 8 час, потом, знаете, фотографию надо снять любительскую, купить фотографию, и я буду снимать... только тогда, когда мне будет 40 лет... Ах, Вы все записали, дуся мой!

Письмо больного студента к матери:

Здоров, кушать больше не хочется; скоро увижусь. До свидания включительно яблок больше не приноси Вася.

Итак, здесь выделено три вида нарушения координации идей, наблюдаемых при душевных заболеваниях. Для обозначения этого сочетательного расстройства я пользуюсь термином психической атаксии или бессвязности, различая 1) апрозексическую атаксию, 2) астеническую или адинамическую атаксию и 3) атипическую или шизофреническую атаксию. Все три вида ассоциативной атаксии достаточно охарактеризованы и иллюстрированы примерами; однако, следует признать, что даже столь характерный признак, как вид ассоциативной атаксии, далеко не всегда является несомненным указанием на определенное душевное заболевание; атаксия может быть недостаточно типичной и отчетливой; для установления распознавания может оказаться необходимым более продолжительное наблюдение больного и установление еще некоторых симптомов.

Ассоциативная атаксия не является исключительным свойством душевного заболевания, так как она эпизодически встречается и у людей душевно-здоровых, но находящихся, напр., в состоянии аффекта смущения; кроме того, она может вызываться искусственно, экспериментальным путем, как это делал Stransky³⁰³), заставляя исследуемых им душевно-здоровых сосредоточиваться на одном представлении и в то же время быстро произносить все появляющиеся в сознании слова; выше уже упоминалось о влиянии на возникновение ассоциаций некоторых ядов, особенно алкоголя.

Кроме общих расстройств ассоциативной деятельности, наблюдаются еще некоторые частные нарушения, к числу которых принадлежит своеобразное расстройство, известное под названием персеверации ^304-303). Явление персеверации заключается в неуместном и излишнем повторении одного и того же слова или фразы; психологическую причину персеверации следует искать в приостановке ассоциативной деятельности, в упорном непоявлении нового представления, вследствие чего внимание продолжает возвращаться к старому; термин персеверации может быть передан, как ассоциативное или речевое упорство. Персеверация далеко нередко встречается у людей здоровых, особенно при попытках припомнить что-нибудь, при утомлении, при аффективных состояниях, напр., при смущении. Хороший пример персеверации встречаем у непривычных ораторов, не находящих иногда слов для своей речи и смущенно повторяющих несколько раз одно и тоже.

В большом актовом зале одного из русских университетов торжественно праздновался юбилей профессора; в числе лиц, приносивших поздравления юбиляру, явилась дама, желавшая поздравить профессора от имени его пациентов; когда очередь дошла до нее, она обратилась к виновнику торжества со словами: "Глубокоуважаемый профессор, позвольте мне"... дальше она не могла произнести ни слова; она повторила приведенную фразу, четыре раза и затем удалилась, страшно смущенная своей неудачей.

Речевое упорство или персеверация, наблюдается при различных состояниях душевного расстройства; оно является обычным спутником периода возбуждения и отчасти угнетения при маниакально-депрессивном психозе, оно встречается при вышеописанных разновидностях ассоциативной атаксии, особенно же, часто при атаксии шизофренической.

Известное значение при рассеянном и отвлекаемом внимании имеет легкое возникновение привычных ассоциаций, упрочившихся в сознании больного с детства вследствие частого повторения им самим и окружающими; такие ассоциации, легко возникая даже при поверхностном мышлении, нередко носят персеверирующий характер и повторяются совершенно некстати; это явление наблюдается и при различных видах ассоциативной атаксии; напр., заявление больного "язык уже имеет такое качество, язык без костей" обусловлено возникновением привычной ассоциации. Наличность у каждого человека значительного количества привычных ассоциаций обусловливает при недостаточном сосредоточении внимания появление обмолвок ³⁰⁶); обмолвки тем легче встречаются у душевно-больных, напр., при маниакальной отвлекаемости внимания, при затрудненном сосредоточении его у психастеников, при состояниях психической слабости, напр., при прогрессивном параличе помешанных.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 312 | Нарушение авторских прав