АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ: КАК ЛЕЧИТЬ

В настоящее время существуют два различных стратегий лечения для hbeag-позитивным и hbeag-негативным ХГВ: лечение конечной длительности с (ПЭГ-)ИФН или na и длительного лечения с na(ы).

Основные теоретические преимущества (ПЭГ-)ИФН являются отсутствие сопротивления и потенциал для иммуно-опосредованный контроль за инфекцией вирусом гепатита с возможностью получения устойчивого вирусологического ответа вне лечения и вероятность потери hbsag у пациентов, достичь и поддерживать неопределяемый уровень hbv ДНК. Частые побочные эффекты и подкожного введения являются основными недостатками (ПЭГ-)ИФН лечения. (ПЭГ-)ИФН противопоказано у пациентов с декомпенсированным HВV, связанных с циррозом печени или аутоиммунные заболевания, у пациентов с неконтролируемой тяжелой депрессией или психозом, и у женщин во время беременности (А1).

Энтекавир и тенофовир являются мощными ингибиторами hbv в с высоким барьером к развитию резистентности [[67], [70], [78], [85], [92], [123]] (илл. 1). Таким образом, они могут быть уверенно использованы в качестве первой линии монотерапии [1] (А1).

Фиг. 1 Кумулятивная заболеваемость ВГВ устойчивость к ламивудину (лам), адефовир (АДВ), энтекавир (ЭТВ), телбивудин (ldt В) И тенофовир (tdf) в центральную испытания аналогов нуклеоз(т)идов-наивных пациентов с хроническим гепатитом в. для метода расчета, см. ref. [41]. Эти испытания включали в себя различные группы населения, использовались разные критерии включения и исключения и разные последующих конечных точек.

Просмотр Большого Изображения | Просмотр Привет Разрешением Изображения | Скачать Слайд PowerPoint

Остальные три накопитель может быть использован только в лечении ХГВ если более сильнодействующие препараты с высоким барьером к развитию резистентности не доступны или соответствующие (А1). Ламивудин является недорогим агент, но порождает очень высокие показатели устойчивости при длительной монотерапии [[124], [125], [126], [127]]. Адефовир является менее эффективным и более дорогим, чем тенофовир, порождая более высокие показатели сопротивления [[70], [85], [100]]. Телбивудин является мощным ингибитором репликации hbv, но, благодаря меньшим барьером к развитию резистентности, высокий уровень резистентности наблюдался у больных с высокой базового уровня ДНК ВГВ и в тех с определяемой ДНК ВГВ через 6 месяцев терапии [[68], [77]]; сопротивление услуги в тельбивудин являются относительно низкими у пациентов с исходно низким уровнем виремии (<2 × 108 МЕ/мл для hbeag-позитивным и <2 × 106 МЕ/мл для hbeag-негативным пациентам) кто достижения неопределяемого уровня ДНК hbv через 6 мес терапии [[77], [128]].

1. Лечение конечной длительности с (ПЭГ-)ИФН или НС. Эта стратегия предназначена для достижения устойчивого офф-лечение вирусологического ответа (А1).

· Конечной продолжительности лечения (ПЭГ-)ИФН. ПЭГ-ИФН, при наличии, заменила стандартный ИФН в лечении ХГВ в основном из-за его проще применимости (один раз в неделю администрация). В 48-недельный курс терапии Пег-ИФН, главным образом, рекомендуется для hbeag-позитивным пациентам с лучшей возможностью анти-Нве сероконверсии. Он также может быть использован для hbeag-негативным пациентам, так как он является практически единственным вариантом, который может предложить шанс для устойчивого офф-ответ на лечение после конечной длительности терапии. Подробная информация о преимуществах, побочных явлениях и неудобства (ПЭГ-)ИФН по сравнению с Нан (Таблица 4) должно быть предоставлено, так что пациент может участвовать в решении (А1).

Таблица 4
Основные относительные преимущества и недостатки (пегилированный) интерферон Альфа - [(ПЭГ-)ИФН] и аналогов нуклеоз(т)идов (Нан) в лечении хронического гепатита в.

Комбинация Пег-ИФН с ламивудином показали выше на обращения вирусологического ответа но не показывают более высокую частоту устойчивого офф-лечение вирусологические или серологические реакции [[63], [64], [91]]. Комбинация Пег-ИФН с телбивудин показал мощное противовирусное действие, но оно запрещено из-за высокого риска развития тяжелой полинейропатии [129]. Таким образом, в настоящее время в комбинации с ПЭГ-ИФН с ламивудин или телбивудин не рекомендуется (А1). Имеется ограниченная информация об эффективности и безопасности комбинации ПЭГ-ИФН с другими NAS и в настоящее время этот тип комбинации не рекомендуется.

· Конечной продолжительности лечения с НС достижимо для hbeag-позитивным пациентам, которые seroconvert к анти-Нве на лечение. Однако, Продолжительность лечения-непредсказуемым до терапии так как это зависит от сроков анти-Нве сероконверсии и лечения продолжение поста анти-Нве сероконверсии. Анти-Нве сероконверсии не может быть прочным после Нан прекращение, по крайней мере с менее мощным агентов, в значительной части этих пациентов, требующих закрыть вирусологического мониторинга после прекращения лечения. Попытка конечно на время лечения следует использовать самых мощных агентов с высоким барьером к развитию резистентности к быстрому снижению уровня виремии до неопределяемого уровня и избежать прорывов из-за резистентности (А1). Как только анти-Нве сероконверсия происходит в НС администрации, лечение должно быть продлено еще на 12 месяцев [130]; прочный офф-ответ на лечение (сохранение анти-Нве сероконверсии) можно ожидать в 40-80% таких больных [[79], [80], [130], [131], [132],[133], [134]] (В1).

2. Длительное лечение с na(ы). Такая стратегия необходима для пациентов, которые не ожидаются или не удается добиться устойчивого выключения-лечение вирусологического ответа и требуют расширенной терапии, т. е. на hbeag-позитивных пациентов, которые не развиваются анти-Нве сероконверсии и hbeag-негативных пациентов. Эта стратегия также рекомендуется у пациентов с циррозом печени независимо от статуса антитела hbeag или анти-Нве сероконверсии на лечение (С1).

Наиболее мощные препараты с оптимальным сопротивлением профиль, т. е. тенофовир или энтекавир, должны быть использованы в качестве первой линии монотерапии (А1). Оптимально достичь и поддерживать неопределяемый уровень hbv ДНК протестированы с помощью ПЦР в реальном времени, независимо от используемого препарата (В1). Долгосрочный эффект, безопасность и переносимость препарата энтекавир и тенофовир до сих пор неизвестны. Лечение с монотерапии либо тенофовир или энтекавир для ⩾3 лет достигает поддерживается вирусологической ремиссии у подавляющего большинства пациентов [[78], [84], [85]] (А1).

Пока нет данных, чтобы указать на преимущество де Ново комбинированное лечение с NAS в НС наивных пациентов, получавших энтекавир или тенофовир либо [135] (С1).

НЕУДАЧА ЛЕЧЕНИЯ

Важно различать первичные отсутствия ответа, частичного вирусологического ответа и вирусологического прорыва [[41], [136]].

1. Первичного отсутствия ответа. Первичная неответа, редко наблюдаются с энтекавир или тенофовир, телбивудин или ламивудин. У больных с первичными нон-ответ на любой НС, важно проверить на соответствие. В уступчивого пациента с первичного отсутствия ответа, генотипирование штаммов ВГВ для выявления возможных мутаций устойчивости может помочь в формулировании стратегии выживания, которые должны разумно основываться на раннем поменять на более мощный препарат, активный против ВГВ, резистентных вариант (В1).
Первичного отсутствия ответа кажется более частыми с адефовира (примерно 10-20%) по сравнению с другими NAS-системы из-за неоптимального противовирусную эффективность. В Н(Ы) наивные пациенты с первичной неполучения ответа адефовир, быстрое переключение на тенофовир или энтекавир рекомендуется (В1).

2. Частичный вирусологический ответ. Частичного вирусологического ответа может быть сталкивались с все доступные сетевые. Это всегда важно, чтобы проверить на соответствие.
У пациентов, получающих ламивудин или телбивудин (препараты с низким генетическим барьером к развитию резистентности) с частичного вирусологического ответа на 24-й неделе или у пациентов, получающих адефовир (умеренно сильнодействующий препарат, что порождает сравнительно позднего появления сопротивления) с частичным ответом на 48 неделе, поменять на более сильнодействующего препарата (энтекавир или тенофовир), преимущественно без перекрестной резистентности, рекомендуется (А1).

Оптимальное ведение пациентов с частичной вирусологического ответа при энтекавир или тенофовир (сильнодействующим препаратам с высоким генетическим барьером к развитию резистентности) является в настоящее время дискуссионным. У таких больных с частичным вирусологического ответа на 48 неделе, с уровня ДНК ВГВ на 48 неделе и их кинетики должны быть учтены. Пациенты со снижением сывороточного уровня ДНК ВГВ может продолжить лечение тем же средством (энтекавир или тенофовир) учитывая рост в показателях вирусологического ответа с течением времени и очень низким риском резистентности при длительной монотерапии оба этих агентов [137] (В1). Некоторые эксперты предполагают добавление другого препарата во избежание сопротивления в долгосрочной перспективе, особенно в тех редких пациентов без дальнейших ДНК hbv снижается, несмотря на соблюдение наркотиков (С2).

3. Вирусологический прорыв. Вирусологический прорыв в совместимых пациентов, связанных с развитием лекарственной устойчивости ВГВ. Тестирование для генотипической резистентности может быть выполнена в совместимых пациентов с подтвержденным вирусологических прорывов, хотя это не является абсолютно необходимым для na наивных пациентов с подтвержденным вирусологических прорывов под монотерапия ламивудином или телбивудин (В1). Услуги сопротивления после 5 лет приема различных NAS показаны на фиг. 1. Показатели сопротивления на 5 лет в na наивные пациенты <1.5% и 0% для энтекавир и тенофовир, соответственно [[78], [123]]; таким образом, вирусологических прорывов в na наивных пациентов, получавших энтекавир или тенофовир, как правило из-за некачественного препарата соответствия.

Риск развития резистентности связан с высокой базового уровня ДНК ВГВ, медленное снижение уровня hbv ДНК и неоптимальных предыдущих на время лечения. Сопротивления должны быть идентифицированы по ДНК hbv мониторинг как можно раньше, прежде чем биохимический прорыв (повышение АЛТ), а в идеале идентификации паттерна мутаций устойчивости должны быть использованы, чтобы адаптировать терапевтические стратегии. Действительно, клинических и вирусологических исследований свидетельствует в пользу раннего лечения адаптация, как только вирусная нагрузка увеличивает [[99], [138]] (В1).

В случае сопротивления, соответствующей спасательной терапия должна быть начата с наиболее эффективным противовирусным агентом, который не разделяет перекрестная устойчивость с целью минимизации риска вызывания множественной лекарственной устойчивостью штаммов (А1). Следует отметить, что последовательной монотерапии с агентов с низкими барьерами и, следовательно, высокого или промежуточного риска резистентности (ламивудин, адефовир, телбивудин) следует категорически избегать ввиду высокого риска для возникновения множественной лекарственной устойчивостью штаммов (С1). Таблица 5 показывает перекрестная резистентность данные о наиболее частых устойчивостью ВГВ[139].

Таблица 5
Перекрестная резистентность данные о наиболее частых устойчивостью ВГВ. Амино-кислоты замещения профили отображаются в левой колонке и уровень восприимчивости дается для каждого препарата: ы (чувствительный), я (промежуточные/сниженной чувствительностью), Р (упорный) [139].

В случае резистентности к ламивудину, большинство экспертов, основываясь на имеющиеся данные свидетельствуют, что переход на тенофовир является столь же эффективным, как и добавление тенофовира к ламивудину [140]. В случае адефовира сопротивления, переключатель для энтекавир или тенофовир или тенофовир плюс эмтрицитабин (в одной таблетке) представляет собой вариант [[141], [142]]. Эффективность монотерапии тенофовиром, как сообщается, быть неоптимальными у пациентов с высокой сывороточной ДНК ВГВ в крови из-за вирусологических прорывов, связанных с адефовира сопротивления [140]. В случае тельбивудин сопротивление, коммутатор или добавление-на тенофовир являются предпочтительными вариантами [136]. Мало данных для лечения редких пациентов с энтекавир сопротивление, и, следовательно, переключение или добавление-на тенофовир, могут быть предпочтительными в таких случаях [136]. На сегодняшний день, сопротивление тенофовир не описано. Рекомендуется генотипирование и фенотипирование следует делать в таких случаях эксперт лаборатории для определения перекрестной устойчивости профиля. В случае подтвержденного тенофовир сопротивление, дополнения комбинации с нуклеозидным аналогом должен быть предпочтительным, а переключиться на энтекавир может быть достаточным если пациент ранее не ламивудин сопротивления. У больных с множественной лекарственной устойчивостью, генотипирование вируса-это очень полезно и комбинации нуклеозидов и нуклеотидов (предпочтительно тенофовир) должны быть использованы.

· Ламивудин сопротивления: переключатель на тенофовир (если добавить адефовир тенофовир недоступен) (В1).

· Адефовира сопротивления: если пациент был НС наивные прежде чем адефовир, энтекавир или тенофовир для выключателя (В1); энтекавир может быть предпочтительным у таких больных с высокой вирусемии (С2). Если пациент имел до ламивудин сопротивления, переключатель на тенофовир и добавить нуклеозидный аналог (С1).

· Тельбивудин сопротивления: переключатель, чтобы добавить или тенофовир (если добавить адефовир тенофовир недоступен) (С1).

· Энтекавир сопротивления: переключатель, чтобы добавить или тенофовир (если добавить адефовир тенофовир недоступен) (С1).

· Сопротивление тенофовир: тенофовир сопротивления не был обнаружен к настоящему времени, и поэтому опыта нет, но кажется разумным добавить энтекавир, телбивудин, ламивудин или эмтрицитабин тенофовир если сопротивление подтвердил (С2). Переход к энтекавир может быть достаточным если пациент не получавших ламивудин в прошлом, при добавлении энтекавир может быть предпочтительным вариантом для пациентов с ламивудин предварительного сопротивление (С2).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 399 | Нарушение авторских прав