АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация перитонита.

1.- По характеру экссудата:

а) - серозный - характеризуется гиперемией брюшины, появлением прозрачного серозного выпота в брюшной полости.

б) - фибринозно-гнойный - характеризуется гиперемией брюшины, налетом фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, наличием гнойного выпота в брюшной полости. Наблюдается, как правило, в запущенных случаях заболевания.

2.- В зависимости от этиологии различают:

а) - каловый перитонит (при разрыве кишечника),

б) - желчный перитонит (при остром деструктивном холецистите),

в) - мочевой (при разрыве мочевого пузыря),

г) - ферментативный (развивается при остром панкреатите), характеризуется серозно - геморрагическим выпотом в брюшной полости, яркой гиперемией

брюшины, появлением бляшек стеатонекроза на сальнике, стенках кишечника, париетальной брюшине. Лабораторно в экссудате определяют большое количество диастазы.

3. - По распространенности:

а) - местный - захватывает отдельные анатомические области брюшной полости,

б) - разлитой - захватывает все этажи брюшной полости.

Симптомокомплекс острого живота включает в себя следующие группы симптомов:

1. - обязательные: боли, симптом Щеткина - Блюмберга.

2. - часто встречающиеся: вздутие живота, нарушение стула, сухость во рту, тошнота, рвота.

Заболевания, дающие клинику острого живота, всегда протекающие с явлениями перитонита и требующие срочной операции:

1. - острый аппендицит

2. - перфоративная язва желудка и ДПК

3. - острый холецистит

4. - опухоли кишечника с перфорацией

5. - обтурационная и спаячная кишечная непроходимость

6. - тромбоз мезентеоиальных сосудов

7. - тупая травма живота с внутрибрюшным кровотечением или разрывом кишечника

8. - разрыв внутрибрюшной части мочевого пузыря

9. - гинекологические заболевания (аднексит, сальпингит, апоплексия яичника) с развитием перитонита.

При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, чаще тупые, ноющие, усиливающиеся при ходьбе, повороте набок. Однако иногда боли бывают очень выраженные, с напряжением мышц передней брюшной стенки, что напоминает клинику перфоративной язвы желудка. В зависимости от расположения отростка боли могут иррадиировать в поясницу, пах, что может симулировать острый пиелонефрит или почечную колику. Симптом Щеткина-Блюмберга от сомнительного до ярко выраженного. важным диагностическим признаком является симптом Кохера, - когда боли, начинаясь в эпигастрии, через несколько часов "спускаются" в правую подвздошную область.

При перфоративной язве желудка боли возникают внезапно, очень интенсивные, "кинжальные", сопровождаются холодным потом, снижением АД, тахикардией, локализуются в эпигастрии, по правой половине живота, но могут носить и разлитой характер. Характерным при перфоративной язве является симптом Ваньки-Встаньки, когда больной не может лечь на спину из-за резкого усиления болей, что связано с перемещением выпота в верхние этажи брюшной полости и раздражением чревного сплетения. Напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга выраженные, т.н. "доскообразный " живот. Достоверным признаком перфоративной язвы является исчезновение печеночной тупости при перкусии, "серп" воздуха под диафрагмой на обзорной рентгенограмме.

При остром холецистите боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в надплечье, сопровождаются тошнотой, рвотой желчью. С-м Щеткина-Блюмберга различной степени выраженности в зависимости от стадии заболевания, иногда пальпируется дно желчного пузыря. Начало заболевания часто связано с нарушением диеты.

При опухолях кишечника клиника острого живота возникает в случае появления кишечной непроходимости или перфорации опухоли. Опухоли встречаются чаще у пожилых людей. При осмотре обращает на себя внимание кахексия, истощение больных. Живот при осмотре вздут, асимметричен, перистальтика на ранних этапах усилена, позже резко угнетается, нарастают явления перитонита, рвота. при кишечной непроходимости дается время на проведение консервативных мероприятий - сифонные клизмы, инфузионная терапия, спазмолитики. При неэффективности консервативного лечения - усилении болей, рвоты, явлений перитонита, проводится оперативное вмешательство.

Клиника перфорации опухоли более интенсивная - резкое начало, боли более выражены, напряжение мышц значительное. Локализация боли зависит от расположения опухоли. Лечение опухоли кишечника, осложненной перфорацией только оперативное. Клизмы в этом случае противопоказаны. т.к. они увеличат количество жидкости в животе и усугубят течение перитонита.

Тромбоз мезентериальных сосудов бывает у пожилых людей, с сопутствующей мерцательной аритмией. Заболевание, как правило, начинается с интенсивных резких болей в эпигастрии, боли носят схваткообразный характер, сопровождаются тошнотой рвотой. После приступа болей может возникнуть одно – двукратный, жидкий стул, иногда с примесью крови. Через 6-24 часа стадия ишемии кишечника переходит в стадию инфаркта. На этом этапе интенсивность болей снижается, но они становятся постоянными, локализуются над областью поражения. Рвота становится постоянной, рвотные массы приобретают гнилостный запах. После опорожнения кишечника появляется задержка стула и газов. В стадии перитонита постоянные боли приобретают разлитой характер, наблюдается увеличение живота при сохранении частой дефекации, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, с-м Щеткина-Блюмберга, учащается пульс, снижается АД. Аускультативно определяется резкое угнетение перистальтических шумов. Для подтверждения диагноза проводится экстренная лапароскопия. Оперативное лечение проводится только в случае сегментарного тромбоза, т.е. нарушения кровоснабжения кишки на ограниченном участке. Выполняется резекция омертвевшего участка кишки и наложение анастомоза. В специализированных клиниках резекция кишки дополняется тромбэмболэктомией пораженного сосуда. В случае тотального инфаркта кишечника при тромбировании крупной артерии прогноз неблагоприятный, проводится консервативное лечение: антикоагулянты (гепарин, фибринолизин), симптоматическое лечение (обезболивание наркотическими анальгетиками).

При тупой травме живота с внутренним кровотечением явления перитонита появляются в конце первых – начале вторых суток после травмы, вследствие инфицирования крови. В более ранние сроки на первый план выступают симптомы острой кровопотери. Болезненность и симптом Щеткина-Блюмберга незначительные, бывает умеренное вздутие живота, нарушение отхождения газов. В сомнительных случаях проводится диагностическая лапароскопия либо лапароцентез. При наличии гемоперитонеума показана экстренная лапаротомия.

Разрыв мочевого пузыря возникает, как правило, при переполненном мочевом пузыре во время прыжка с высоты. Клиника сходна с перфоративной язвой, однако, боли локализуются в нижней половине живота, боли не такие интенсивные. На рентгенографии брюшной полости газа под диафрагмой не обнаруживается.

Все вышеперечисленные хирургические заболевания вызывают клинику острого живота, сопровождаются развитием перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Но есть ряд нехирургических заболеваний, симулирующих клинику острого живота. Наблюдаемые при этих заболеваниях симптомы объединены в псевдоабдоминальный синдром.

Это: 1. – Правосторонняя нижнедолевая пневмония и плеврит – могут сопровождаться болезненностью и напряжением в правом подреберье, таким образом симулировать клинику острого холецистита. Для диф. диагностики проводят УЗИ желчевыводящих путей, рентгенографию легких. Важен тщательный сбор анамнеза заболевания. Пневмония сопровождается кашлем, одышкой. О.холецистит возникает после нарушения диеты, в анамнезе может быть выявленное при УЗИ наличие камней в желчевыводящих путях.

2. – ОИМ (абдоминальная форма)

3. – Сахарный диабет (диабетический псевдоперитонит)

4. – Инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция)

С клиникой хирургических заболеваний приходится дифференцировать урологические заболевания:

1.– МКБ, почечную колику, особенно справа она часто напоминает острый аппендицит.

2. – Пиелонефрит, паранефрит.

На догоспитальном этапе важен тщательный сбор анамнеза, осмотр и первичное обследование. До исключения хирургической патологии и постановки диагноза нельзя вводить анальгетики. Это может привести к искажению клиники, неверной диагностике и несвоевременности выполнения операции.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 298 | Нарушение авторских прав