АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Герпетический энцефалит

B Ключевые признаки:

· геморрагический вирусный энцефалит с преимущественным поражением височных долей

· для окончательного диагноза требуется проведение биопсии

· оптимальное лечение: раннее назначение в/в ацикловира

Герпетический энцефалит (ГЭ) вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ). Он вызывает острый, геморрагический, некротический энцефалит с отеком. Имеется предрасположение к височным, лобно-орбитальным долям и лимбической системе.

Эпидемиология ⁶⁰

Частота ГЭ: 1 случай на 750.000-1 млн человек/год. Равномерное распределение между % и &, всеми расами и возрастами (>33% случаев приходится на детей в возрасте от 6 мес до 18 лет) и ´ года.

Клинические проявления

При первичном осмотре часто наблюдается спутанность и нарушение ориентации, развитие коматозного состояния ´ нескольких д. Признаки у взрослых см. табл. 9-16, у детей – в табл. 9-17. Другие симптомы включают Г/Б.

Табл. 9-16. Клинические проявления у взрослых

Табл. 9-17. Клинические проявления у детей <10 лет

Диагностика

Диагноз часто ставится на основании анамнеза, данных ЦСЖ и МРТ. Лечение следует начать как можно скорее, не дожидаясь результатов биопсии, до развития коматозного состояния.

ЦСЖ: лейкоцитоз (в основном моноциты), эритроциты 500-1000/мм³, (NB: в 3% случаев нет плеоцитоза), кол-во белка существенно возрастает по мере прогрессирования заболевания. Антитела к ВПГ можно обнаружить в ЦСЖ только через»14 д; поэтому они не могут быть полезными для ранней диагностики.

ЭЭГ: периодические латерализованные эпилептиформные разряды (трехфазные высокоамплитудные разряды каждые несколько секунд) обычно из височной доли. ЭЭГ может существенно меняться в течение нескольких дней (что нехарактерно для других заболеваний, напоминающих ГЭ).

КТ: отек преимущественно локализуется в височных долях (при наличии очагов кровоизлияний прогноз хуже). В одном обзоре первоначальная КТ в 38% случаев была нормальной⁶¹. Кровоизлияния наблюдались только в 12% случаев первоначально измененных КТ.

МРТ: более чувствительна, чем КТ⁶², отек имеет высокий сигнал в режиме Т2, в основном в височной доле, с некоторым распространением через вильвиеву щель («транссильвиевый признак»)⁶¹, особенно подозрительный на ГЭ, если имеет двусторонний характер. Следует дифференцировать от инфаркта СМА (который также может распространяться на сильвиеву щель), который имеет характерное распространение, соответствующее артериальному кровоснабжению. КУ не наблюдается ранее 2^-ой нед.

Сканирование с технецием: локализация процесса в височных долях.

Биопсия мозга: может быть ложно отрицательной⁶³

A. показания: используется в сомнительных случаях. Может не понадобиться в тех случаях, когда у больного имеются лихорадка, энцефалопатия, соответствующие изменения ЦСЖ, очаговая неврологическая симптоматика (фокальные припадки, гемипарез, парезы ЧМН) и подтверждение хотя бы одним из следующих методов: очаговые изменения ЭЭГ, КТ, МРТ, сканирование с технецием

B. биопсию следует произвести в течение ≤48 ч после начала применения ацикловира (иначе она может быть ложно отрицательной)

C. предпочтительным местом является передне-нижний отдел височной доли

1. сторону для биопсии выбирают на основании наиболее выраженных изменений: клиническое вовлечение (напр., фокальные припадки), ЭЭГ и/или данные нейровизуализации

2. кусочек ткани 10´10´5 мм из глубины передней части нижней височной извилины без какого-бы то ни было применения коагуляции со стороны забираемого образца ткани (мозговую поверхность рассекают лезвием #11, потом коагулируют пиальную поверхность, но не на стороне забираемого образца)

3. второй образец ткани берут глубже поверхностного образца с помошью фенестрированных гипофизарных биопсийных кусачек

D. выделение вируса является наиболее специфичным (100%) и чувствительным (96-97%) тестом при ГЭ. Другие признаки (не столь достоверные): периваскулярные манжетки, лимфоцитарная инфильтрация, геморрагические некрозы, нейронофагия, внутриядерные включения (имеются в 50% случаев)

E. если имеется возможность проведения электронной микроскопии или иммуногистофлуоресценции, то в 70% случаев диагноз может быть поставлен ´»3 ч после биопсии

F. обращение с образцом для биопсии:

1. ткань для гистологического исследования не следует помещать в жидкость

2. ткань для электронной микроскопии поместите в глутаралдегид

3. ткань для окончательной биопсии поместите в формалин

4. ткань для посева поместите в стерильный контейнер и направьте прямо в вирусологическую лабораторию. Если лаборатория закрыта, ткань можно:

a. хранить в обычном холодильнике вплоть до 24 ч

b. поместить в морозильник -70ºС на неограниченное время (вирус остается жизнеспособным вплоть до 5 лет)

c. не следует помещать в обычный морозильник (может уничтожить вирус)

посевам требуется по меньшей мере нед для того, чтобы стать положительными

посевы проверяют в течение 3 нед до того, как признать их отрицательными

G. результаты биопсии: в 432 случаях биопсии, в соответствии с вышеприведенными критериями, в 45% был обнаружен ГЭ, в 22% случаев выявлены другие заболевания (напр., сосудистое поражение, другие вирусные инфекции, надпочечниковая лейкодистрофия, бактериальная инфекция и т.д.) и в 33% диагноз не был установлен⁶⁵

Лечение

Общие поддерживающие мероприятия: контроль повышенного в результате отека ВЧД включает: возвышенное положение изголовья кровати, маннитол, гипервентиляция (эффективность дексаметазона не доказана) (см. также Мероприятия по контролю ВЧД, с.648). Для профилактики припадков используется фенитоин.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 284 | Нарушение авторских прав