АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. Несмотря на яркие клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностике иногда допускаются ошибки

Несмотря на яркие клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное - от острого остеомиелита челюсти.

В отличие от острого периодонтита острый периостит челю­сти характеризуется отсутствием или наличием незначительной болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося ис­точником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бы­вают в виде отека, а при остром периостите челюсти - воспали­тельной инфильтрации. При рассечении надкостницы при остром периодонтите гной не обнаруживается в отличие от гнойного периостита.

Абсцесс, флегмона, лимфаденит, острый сиаладенит характе­ризуются значительной припухлостью околочелюстных мягких тканей за счет плотной и болезненной инфильтрации тканей, часто покрытой гиперемированной, спаянной с подлежащими тка­нями кожей.

Острый гнойный периостит нижней челюсти с язычной поверх­ности следует дифференцировать от абсцесса челюстно-язычного желобка. При абсцессе челюстно-язычного желобка наблюдается плотный болезненный инфильтрат этого образования, имеются воспалительные изменения в области медиальной крыловидной мышцы и мышц языка.

При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее протоков.

Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Острый остеомиелит челюсти ха­рактеризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадоч­ным типом температурной реакции, головной болью, разбитостью, слабостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция ре­гионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение ко­сти наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспали­тельные изменения слизистой оболочки выражены как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Характерна болезнен­ная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пора­женной кости, их подвижность. На нижней челюсти при остео­миелите наблюдается онемение нижней губы и кожи подбородка - симптом Венсана.

Лечение.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексным и состоять из оперативного вскрытия гнойника и консервативной лекарственной терапии и др. В на­чальной стадии развития острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для отто­ка, в других случаях - с удаления зуба, являющегося источни­ком инфекции. Эти лечебные мероприятия вместе с новокаиновой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами, раз­резом по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

У большинства больных при остром гнойном периостите че­люсти проводят неотложное хирургическое вмешательство - вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны). Эта операция обычно проводится в амбулаторных условиях, у от­дельных больных - в стационаре.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного пери­остита производят под местным обезболиванием - проводнико­вой или инфильтрационной анестезией. Инфильтрационную ане­стезию проводят с помощью тонкой иглы, через которую обезбо­ливающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не сле­дует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. У отдельных больных операцию проводят под наркозом.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области пред­дверия рта, то разрез проводят параллельно переходной склад­ке через весь инфильтрированный участок, рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответст­венно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тон­кой (перчаточной) резины.

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной склад­ке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспали­тельного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким способом вскрывают гнойный очаг при периостите челюсти, локализованном в клыковой ямке.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по по­верхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.

При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перча­точной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результа­ты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка сли­зистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более сво­бодный отток гноя.

Вскрытие воспалительного очага в области надкостницы вет­ви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности требует особых примеров. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез до кости проводят в ретромолярной об­ласти (у основания небно-язычной дужки), распатором прово­дят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, чем и создается отток из очага воспаления.

Поднакостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кна­ружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обяза­тельно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения опера­тивного вмешательства наружным доступом.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1-2 % раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть ра­ну раствором этакридина лактата или фурацилина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксациллином (50 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40 % линимента димексида в течении 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднакостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойно­го очага и будет способствовать более быстрой ликвидации вос­палительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в свя­зи с предполагающимися техническими трудностями этой опера­ции или неудовлетворительном состоянии больного. В других случаях зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от распада и потом проводят консервативное лече­ние хронического периодонтита.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заклю­чается в назначении сульфаниламидных препаратов (норсуль­фазол, сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.), пиразолоновых производных (анальгин, амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2 или 3 г в сутки).

Больного назначают на прием на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалитель­ных явлений и в зависимости от этого назначают дополнитель­ное лечение. При перевязках проводят местное лечение раны по рекомендациям, приведенным выше.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-3-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лече­ния: светотеплолечение (солюкс-лампа), теплые ванночки из ан­тисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по Дубровину, с вазелином, 20 % камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. Проводят лечебную физкультуру.

В большинстве случаев воспалительные явления быстро (че­рез 2-3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задер­живается, то 2-3 раза проводят новокаиновую или тримекаиновую блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25-0,5 % раствором тримекаина или новокаина в количестве 40-50 мл с фурацилином, ферментами.

Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нараста­нием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обяза­тельным условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка). В ус­ловиях поликлиники целесообразно применять антибиотики ши­рокого спектра действия (цифран, ципролет, суммамед, цефазолин) в течении 5-6 дней.

Исход. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается вы­здоровлением. Через 3-5 дней больные становятся трудоспособ­ными. При наличии небного абсцесса толщина и плотность отслоенных от неба мягких тканей не позволяют вскрыться гной­нику самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению корти­кальных отделов кости и к развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного процесса у некоторых больных ведут к распространению гнойного экссудата в кость и развитию острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны.

Профилактика острого периостита челюсти заключает­ся в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав