АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методические указания для самоподготовки

Вначале необходимо повторить анатомию и физиологию кож­ных покровов, мышц, сухожилий, их кровоснабжение и иннервацию, патофизиологические нарушения при воздействии высоких и низ­ких температур.

Ожоги относятся к травматическим повреждениям покровов тела человека, возникающих в результате воздействия на кожу и слизистую оболочку различных факторов: термических, химиче­ских, электрических или радиационного воздействия. Ожоги кож­ных покровов относятся к частым повреждениям от 5 до 10% об­щего числа травм в быту и на производстве. Одну треть обожжен­ных составляют дети. У взрослых преобладают бытовые ожоги. Наиболее часто встречаются ожоги кистей и верхних конечностей (ДО 75%).

В современных войнах с применением ядерного оружия, ог­неметов, напалма и зажигательных бомб количество ожоговых травм и их тяжесть значительно увеличиваются. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки термические поражения наблюдались у 80—85% пораженных.

Термические ожоги. Подавляющее большинство ожогов свя­зано с воздействием высоких температур. Они вызываются пла­менем горящей одежды, костров, пожаров, горючих материалов, взрывами воспламеняющихся веществ, кипящими жидкостями, раскаленными предметами, горящими клейкими веществами (смо­лой, битумом, асфальтом, красками, напалмом), паром, газооб­разными продуктами горения.

Патогенез. Ожоги следует рассматривать не только как мест­ные поражения кожных покровов, но и как общее тяжелое за­болевание организма. Развитие ожоговой болезни характеризует­ся четырьмя последовательно переходящими одна в другую фа­зами: 1) ожоговый шок; 2) острая токсемия; 3) период ранней интоксикации и септических осложнений; 4) период реконвале-сценции.

1. Ожоговый шок — первый период заболевания, наблюдает­ся при ожогах, площадь которых не менее 10—15% поверхности тела. Клиническая картина ожогового шока своеобразна: в первые часы после поражения пострадавший возбужден, недостаточно критически оценивает свое состояние. В дальнейшем эйфория сме­няется заторможенностью, адинамией. Степень гиповолемии на­ходится в прямой зависимости от тяжести ожогового поражения. При глубоких обширных ожогах уменьшение объема циркулирую­щих эритроцитов связано не только с их депонированием, но и с гемолизом. Наступает централизация кровообращения, вызываю­щая снижение тканевого и органного кровотока. Клинически это проявляется бледностью кожных покровов, уменьшением почасо­вого диуреза вплоть до анурии, жаждой, тошнотой.

Длительное болевое раздражение ведет к изменениям в цент­ральной нервной системе. Период ожогового шока длится до 3 суток.

Выделяют 2 фазы шока: 1-я — эректильная, которая длится от 20 минут до 2 часов; 2-я — торпидная. Пульс частый (100— 120 уд. в минуту), тахикардия, гемоконцентрация (гемоглобин 160—240 г/л), снижается содержание белка плазмы, натрия, каль­ция, хлоридов. Нарастает ацидоз, развивается олигурия, в тяже­лых случаях гемоглобинурия. Цвет мочи становится коричневым, бурым и даже черным. Удельный вес мочи возрастает при умень­шении диуреза, в моче появляется белок, сахар, эритроциты, ци­линдры.

Период токсемии длится от 2—4 до 10--15 дней после травмы. Клиническая картина токсемии проявляется угнетением ЦНС, за­торможенностью, или наоборот, психомоторным возбуждением. Развиваются бред, галлюциноз, коматозное состояние, рвота, судорожные подергивания мышц. Температура тела 39—40°, пульс нитевидный, аритмия, падает артериальное давление. Дыхание поверхностное, учащенное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком. Нарастают вторичная анемия, гипопротеинемия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нередко развивает­ся энтерит (поносы), токсический гепатит, миокардит, застойные явления в. легких, пневмонии. Наступают значительные изменения со стороны мочи: полиурия, протеинурия, микрогематурия, ци-линдрурия.

Период септикотоксемии начинается с 10—15-го дня после травмы и почти не имеет четких отличий от токсемии. Клиниче­ская картина сопровождается выраженной интоксикацией орга­низма и гнойно-резорбтивной лихорадкой, так называемой ремет-тирующей температурой. Температурная кривая с перепадами ве­чером и утром на 2—3°. Суточные потери белка у обожженных составляют 150—200 г. При недостаточном восполнении потерь организма развиваются ожоговое истощение, нарушение процес­сов регенерации и репарации в ранах, анемия и смерть.

Период реконвалесценции (выздоровления). В этот период идут восстановительные процессы, нормализуется температура тела, появляется аппетит, больной прибавляет в весе. При тяже­лых глубоких ожогах к моменту полного заживления ран, период выздоровления не заканчивается и может продолжаться до 1,5 го­да, а нарушения функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и спустя 2—4 года. Поэтому эта категория больных должна находиться под постоянным диспансерным на­блюдением.

Классификация. В зависимости от глубины поражения тканей принята следующая классификация ожогов.

Ожог I степени характеризуется покраснением, отеком кожи и болезненностью. Через 2—3 дня боли, отек и краснота исчезают,

на 3—4 день начинается шелушение эпидермиса и пигментация,

кожи.

Ожог И степени характеризуется появлением пузырей, запол­ненных прозрачной желтоватой жидкостью. Они появляются сра­зу же после ожога или через несколько часов и даже дней. При вскрытии пузырей появляются плазмо- и лимфорея. При большом количестве пузырей, выраженной плазморее организм теряет 5— 6 л жидкости в сутки. Поэтому при обширных ожогах II ст. на­ступает сгущение крови. При отсутствии нагноения пузыри могут рассасываться, или по мере отслоения омертвевшего эпидермиса наступает самостоятельное заживление раны. Эпителизация за­канчивается через 7—12 дней без образования рубца. На месте ожога остается розовое пятно. Через 2—3 недели восстанавлива­ется эпидермис и нормальная окраска кожи.

Ожоги III степени подразделяются на 2 группы А и В. При ожогах III А степени раневая поверхность покрывается светло-коричневым или серым струпом. Он образуется в результате омертвления эпителия и поверхностных слоев кожи. Болевая чувствительность снижена. Спустя 3—4 недели наступает зажив­ление, иногда образуются грубые, гипертрофические рубцы. Эпи­телизация раны происходит за счет эпителия потовых и сальных желез, волосяных луковиц, находящихся в глубоких слоях кожи.

Ожоги III Б степени характеризуются образованием плотного темно-коричневого струпа, возникающего вследствие омертвления всех слоев кожи. Отторжение струпа происходит через 3—5 не­дель, рана покрывается грануляциями. При этих ожогах гибнут нервные элементы в коже, поэтому обожженная поверхность менее болезнена. Заживление происходит медленно, с образованием гру­бого рубца. Образуются контрактурные деформации, нарушается функция, приводя к стойкой потере трудоспособности.

При ожогах IV степени наступает омертвение кожи и глубле-жащих тканей — подкожной основы, фасций, сухожилий, мышц, вплоть до костей. Образуется коричневый или черный струп, сквозь который просматривается тромбированная венозная сеть. Заживление происходит очень медленно. Некротические ткани следует иссекать, проводят пересадку кожи.

Все ожоги I, II, III А степени объединяются в подгруппу по­верхностных поражений, они могут заживать самостоятельно', без применения пересадки кожи в сроки от 4 до 30 дней после трав­мы. Ожоги III Б степени и IV степени относятся к глубоким, тре­бующим оперативного лечения, пересадки кожи.

Измерение поверхности ожогов. Тяжесть ожогов определя­ется не только глубиной повреждения, но и размерами поражен­ной поверхности кожи. Площадь каждого ожога должна подвер­гаться. измерению- в процентном отношении к общей поверхности тела. Наибольшее распространение получила методика измерения площади ожога по Б. Н. Постникову (1949). Она заключается в следующем: после введения больному морфина на обоженную поверхность накладывают прозрачную пленку (целофан). Обводят на плёнке границу обожженных участков спиртовым раствором метиленовой синьки. Затем целофан накладывают на сантимет­ровую'сетку и подсчитывают размеры обожженной поверхности в процентах. По Постникову составляется таблица для вычисления процентного соотношения размеров ожогов, где 1 квадратный см ожога соответствует 0,006% к общей поверхности тела (табли­ца 2).;

Метод Г: Д. Вилявина. Он предложил специальные штампы силуэтов.тела человека, которыми делают отпечатки на милли­метровой бумаге, размер силуэта высотой 1:7 см'. В этом случае количество миллиметровых квадратов на поверхности еилуэта рав­няется такому же числу в см на коже человека ростом 170 см. Кроме того, производится зарисовка степени ожогов на силуэтах цветным карандашом: I — желтым, II— красным, III—синим, IV—черным и трансплантаты — зеленым цветом. Этот метод да­ет законченную четкую документацию обожженного с отображе­нием всех • необходимых показателей поражения. _,

Уолес предложил метод по «правилу девяток» готова и шея составляют 9%, руки — 9%, ноги — 18%, туловище спереди 18%, туловище сзади —'18%, половые органы и промежность — 1%.

Существует еще способ определения площади ожоговой по­верхности с помощью «правила ладони». Размер ладони взрослого человека-составляет около 1% кожного покрова тела.

Первая медицинская помощь при ожогах. Доврачебная помощь заключается в первую очередь в прекращении действия повреж­дающего агента (таблица З)?

1) Быстрое снятие тлеющей! одежды. Тушить пламя на одеж­де можно песком, землей, снегом, струёй воды, огнетушителями и др.

2) Удалить пострадавшего из зоны огня.

3) На ожоговую поверхность наложить асептическую повязку. При обширных ожогах можно закрыть их полотенцем; простыней. При глубоких ожогах конечностей проводят иммобилизацию.

4) Если у пострадавшего появились озноб, дрожь, необходи­мо тепло, укрыть его, дать обильное теплое питьё.

5) Для снятия "болей больным вводят аналгетики, наркотики, нейролептики, седативные средства в максимальных дозировках.

6) Тяжелопоражённых эвакуируют в положении лежа. Основ­ная задача транспортировки — быстрая доставка пострадавшего в

стационар и оказание незамедлительной медикаментозной тера­пии. Во время транспортировки более 1 часа проводят противо-шоковое лечение: 1) ингаляции кислорода; 2) при наличии усло­вий ингаляционную анестезию; в) пероральный прием 500—1000мл плазмозаменяющих или электролитных растворов, 500—1200 мл щелочно-солевых растворов (полиглюкин, реополиглюкин, поли-дез, 0,9% раствор хлорида натрия, лактосол и др.).

Медицинская помощь включает первую врачебную и специа­лизированную помощь. Лечебные мероприятия с инфузионной те­рапией при обширных ожогах должны начинаться в пределах первого часа после травмы в любом ближайшем лечебном учреж­дении. Лечение направлено на борьбу с болью, шоком, на его про­филактику и предупреждение вторичной инфекции.

1) Для снятия боли через каждые 4—6 часов вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1% раствор димедрола (1—2 мл); 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена, 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 0,5% раствора седуксена, 5 мг дроперидола.

2) При наличии тошноты, рвоты вводят 0,5 мл 1% раствора атропина,

3) Обезболивающий эффект оказывают новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная, футлярная, проводнико­вая).

4) Инфузионная терапия применяется для устранения гипово-лемии, восстановления тканевой перфузии, нормализации сосуди­стого тонуса и сердечной деятельности.

В первые сутки после ожога требуется 3—6 мл жидкости (по­лиглюкин, реополиглюкин, нативная плазма, альбумин, протеин, желатиноль, реоглюман, цельная кровь, 5—10% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез, сбалансированные солевые растворы ацесоля, дисоля, хлосоля, буферные растворы рингер-лактата, ла.ктасоля, трисоля).

При гипертонии и выраженных гемодинамических нарушениях показаны гидрокортизон (120—250 мг), преднизолон до 30 мг.

Для нормализации сердечной деятельности используют корг-люкон, строфантин по 0,5—1 мл 3 раза в сутки. Кокарбоксилаза (100—200 мг), витамины С, Bi, (по 10 мл/сут), Be, V>i, Bi2 (no 1—2 мл).

6. Сразу же после госпитализации обожженным необходимо вводить гепарин по 3000—5000 ед. через 4—6 час., предотвращаю­щие развитие необратимых изменений в микроциркуляторном русле и усиливающих дезагрегацию форменных элементов крови.

7. При тяжелом шоке и нарастании интоксикации целесооб­разно вводить ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гор-докс по 30000 ед.

8. Для ограничения вторичной инфекции назначают антибио­тики.

Местное лечение Ожеговых ран. Для местного лечения ожого-вых ран могут быть использованы 2 основных метода:

1) закрытый — с помощью наложения повязок с различными антисептическими растворами, эмульсиями, мазями, кремами и др.

2) открытый, при котором создают изоляцию ран от окружаю­щей среды (больные помещаются в специальные изоляторы или палаты с ламинарным потоком воздуха).

Поверхностные ожоги II—III степени могут вестись открытым способом. В случае развития нагноения целесообразно наложение повязок.

Местное лечение поверхностных ожогов без проявлений шока начинается с туалета обожженной поверхности.

1) Удаляют инородные тела, обрывки отслоившегося эпителия.

2) Промывают рану 3% раствором перекиси водорода или другим антисептическим раствором.

3) Ожоговые пузыри рассекают, удаляют содержимое. При инфицировании содержимого пузырей, ожоговые пузыри полно­стью удаляют.

4) Ожоговую рану обмывают раствором фурацилина или но­вокаина и закрывают повязкой. Последующее лечение произво­дят под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

5) Заслуживает внимания криологический способ обработки ожоговых ран (Б. П. Сандомирский и соавт., 1981) путем воздей­ствия низких температур на ожоговую поверхность. Однако этот способ эффективен в первые часы после получения травмы (до 24 часов).

После обычного туалета раны ее орошают хлорэтилом до по­явления инея. Лечение холодом снижает гиперемию тканей, ста­билизирует сосудисто-тканевую) циркуляцию в зоне ожога, что при­водит к активации репаративных и регенеративных процессов.

6) Многие исследователи с хорошим успехом применяют пре­парат сульфамилон (мафенид). Однако этот препарат не лишен аллергических свойств.

7) Широкое распространение за рубежом получили препараты, содержащие серебро и сульфаниламиды на гидрофильной основе в виде кремов. Препараты обладают высоким антибактериальным эффектом.

При ожогах II ст., если не возникло нагноения раны, повязку снимают на 9—10 день. Нагноившуюся рану лечат по общим для гнойных ран правилам. Перевязки проводят через 1—2 дня, обя­зательно применяя обезболивающие средства.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение 7—10 дней должно быть направлено на создание условий для фор­мирования сухого ожогового струпа. Этот срок характеризуется образованием грануляционного вала и началом процессов оттор­жения струпа. Для ускорения процессов отторжения применяются препараты, которые усиливают нротеолитические процессы (сали­циловая и бензойная кислоты, папайи). Они проникают через по­верхность ожогового струпа, вызывают его размягчение и способ­ствуют лизису подлежащих тканей. Способ еще называется «хи­мической некрэктомии».

Хирургическое лечение глубоких ожогов включает ряд опера­ций:

1) ранние операции в области ожоговой раны (некротомия и некрэктомия); 2) ампутация конечностей; 3) аутодермопластику;

4) восстановительно-реконструктивные вмешательства.

Некротомия — уменьшает сдавление подлежащих тканей, уве­личивает дыхательную экскурсию при глубоких ожогах туловища. Некротомию применяют и при длительно не отторгающемся ожо-говом струпе. Рассечение последнего ведет к усилению протеоли-тических и нагноительных процессов в подлежащих тканях, что способствует отторжению струпа.

Некрэктомия — оптимальный срок первичной некрэктомии на площади до 40% поверхности тела — первые 2 суток после трав­мы. Есть и авторы, которые предлагают некрэктомию на 7—Юсут-ки. Наиболее часто некрэктомию выполняют на площади не более 25—-30% поверхности тела. Иссечение омертвевших тканей произ­водится по типу первичной хирургической обработки раны. При этом термически поврежденную кожу иссекают вместе с подкож-чой клетчаткой до фасции единым блоком.

Ампутация конечностей показана при несовместимых с жизнью ожогах (обугливание конечности, тотальном или субтотальном поражении тканей, гнойно-инфекционном расплавлении, угрожаю­щем развитию сепсиса). Уровень ампутации может быть дистальнее визуально определяемой границы глубокого поражения на 5—10см и определяется не границей некроза кожи, а уровнем подлежащих жизнеспособных тканей.

Для закрытия ожоговой раны, освобожденной от некротических тканей при глубоких ожогах, применяют первичную, вторичную и повторную кожную аутопластику. Успех лечения зависит от хоро­шей общей подготовки больного и раны к пересадке. Для кожной пластики можно использовать собственную кожу больного — ауто-пластика или кожу других людей — гомопластика.

При ожогах лица, кистей и крупных суставов применяют толь­ко аутопластику. Ожоги в области суставов приводят к тугопод-вижности, поэтому в течение 2—3 недель таким больным проводят реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Химические ожоги наступают в результате непосредственного соприкосновения с кожей различных химических веществ: кислот, щелочей, бензина и т. д. Встречаются в среднем 2,5% к числу всех госпитализированных больных.

Различают I—II—III—IV степени ожогов. Поверхность изме­ряется так же, как и при термических ожогах. По характеру своего воздействия на ткани прижигающие вещества подразделяются на 2 группы:

1. Свертывающие (кислоты, соли тяжелых металлов и некото­рые летучие масла).

2. Разжижающие (щелочи, едкий калий, едкий натр, каусти­ческая сода и др.).

Клиническая картина практически такая же, как и при терми­ческих ожогах, однако даже при значительных по размерах хи­мических ожогах общие клинические явления менее выражены чем при термических.

Лечение: 1) удаление агента с поверхности кожи, немедленное обильное обмывание в течение 5—10 минут водой; 2) обожженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором (2% раствор углекислой соды при ожогах кислотами и 1—2% раствором уксус­ной, борной или лимонной кислоты при поражении щелочью) и накладывают сухую повязку; 3) по показаниям оперировать.

Осложнения. Шок (6%), токсемия (15,4%), сепсис (0,8%). Осложнения почек в 1,7% случаев. Летальность обычно возникает от шока и сепсиса у 2—3% больных.

Ожоги фосфором считаются ожогом кислотами, образующими­ся при соединении фосфора с кислородом воздуха. Наступает фос­форная интоксикация, страдает печень (желтуха) и почки (белок, цилиндры, иногда анурия).

1. Тушение фосфора водой или 1—2% раствором медного купороса.

2. Повязка из 2% раствора медного купороса или 5% р-ра двууглекислой соды, или 3—5% р-ром марганцовокислого калия.

3. Имеются пакеты противофосфорные.

4. Дальнейшее лечение по принцам термических ожогов. Лучевые ожоги. Известно, что при взрыве атомной бомбы об­разуется около 200 радиоактивных изотопов. В тех случаях, когда организм подвергается воздействию проникающей радиации и од­новременно поверхность кожи заражается радиоактивными веществами, наряду с развитием лучевой болезни наступают характер­ные изменения кожи.

Различают четыре степени поражения кожи: легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые. Изменения кожи развиваются раз­лично и имеют свои типичные четыре клинических фазы (перио­ды).

При легких степенях поражения в I периоде отмечается слабо­выраженная эритема и отек кожи, во II скрытом периоде, про­должающемся 2 недели, никаких изменений со стороны кожи не отмечается, в III периоде появляется вторичная эритема и отек, которые удерживаются в течение 10—15 дней и наконец в IV пе­риоде, продолжающемся четыре месяца, отмечается шелушение и пигментация кожи.

При средних степенях поражения в I периоде первичная эри­тема появляется довольно рано, II период (скрытый) продолжа­ется 10—15 дней, в III периоде отмечается появление на 3—4 не­деле вторичной эритемы и пузырей и в IV периоде наступает ше­лушение и пигментация кожи, которая может наблюдаться в течение 3—6 месяцев.

При тяжелых степенях эритема и отек кожи с геморрагической сыпью появляются через 3—4 часа, II период — скрытый период— продолжается 3—6 дней, а в III периоде — вторичная эритема, отек и пузыри появляются на 6—10 день. В IV периоде отмеча­ются изменения в коже в виде трофических язв и эрозий, некроз кожи и подкожной клетчатки.

Указанные изменения являются своеобразной реакцией кожи на воздействие ионизирующей радиации и отнюдь не являются термическими ожогами.

В мирное время лучевые поражения кожи могут возникнуть при работе с изотопом или радием, а также при авариях специаль­ных атомных установок. Специфические ожоги могут наблюдаться и при облучении большими дозами рентгеновских лучей.

Как видно из выше изложенного, в клиническом течении дан­ного вида поражения можно установить определенную фазность. Различают и периоды лучевого поражения кожи: 1) скрытый пе­риод; 2) период гиперемии кожи и тканевого отека; 3) период об­разования пузырей; 4) период некрозов. Таким образом, клини­ческая картина лучевого поражения кожи от воздействия ионизи­рующей радиации отличается от обычных термических ожогов наличием скрытого периода, протекает более длительно и вызы­вает грубые и часто необратимые трофические нарушения нерв­но-сосудистого аппарата кожи.

Профилактика и лечение: 1) при возникновении радиоактив­ного загрязнения показана санитарная обработка; 2) применяют

местное и общее лечение (переливание крови, кровезаменителей, антибиотики и витаминотерапия, новокаиновые блокады по Виш­невскому).

Местное и оперативное лечение такое же, как и при термиче­ских ожогах.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 674 | Нарушение авторских прав