АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неспиоидные (ненаркотические) аналгетики

CunmemuzecKue вещества, оказывающие умеренное обезбо­ливающее действие за czem торможения образования тканевых биологигески активных веществ (простагландинов), угаствую- щих в возникновении боли при воспалении и травматизации тканей, В отлигие от опиоидных (наркотигеских) аналгетиков они не вызывают лекарственной зависимости.

Многочисленным препаратам этой группы присущи три вида активности: аналгезирующая, противовоспалительная и жаропонижающая. Обезболивающий эффект неопиоидных аналгетиков в значительной мере является производным их противовоспалительного действия, и проявляется он преиму­щественно (но не исключительно) там, где раздражение бо­левых окончаний в тканях вызвано воспалительным процессом либо растяжением оболочки, капсулы органа. Потенциально аналгетиками являются все противовоспалительные средства, способные подавлять воспалительную реакцию при артритах, артрозах, миозитах, невралгиях и т. п. Однако круг препаратов, традиционно относимых к неопиоидным аналгетикам, уже, чем противовоспалительных средств вообще. Отчасти это оправда­но тем, что механизм их действия не ограничивается прямым влиянием на очаг воспаления, и они находят применение для противоболевой терапии состояний не только явно воспалите­льной природы. Несомненным достоинством подобных средств является отсутствие эйфоризирующего эффекта, к ним не воз­никает лекарственной зависимости, в связи с чем их широко применяют амбулаторно и как средства «домашней аптечки»,

К неопиоидным аналгетикам относятся препараты разной химической структуры, все они имеют множество аналогов, поступающих в нашу страну под разными названиями (сино­нимы), знать наиболее ходовые также необходимо. Здесь (табл. 50) приведены лишь основные из них. Промышленность

выпускает также большое число комбинированных препара­тов на основе ацетилсалициловой кислоты, анальгина, параце­тамола с некоторыми добавками: «цитрамон», «аскофен», «ко- фалгин», «пенталгин», «солпадеин», «баралгин» и др.

Все эффекты неопиоидных аналгетиков связаны с их спо­собностью тормозить синтез простагландинов — веществ, об­ладающих очень высокой биологической активностью. Про- стагландины образуются из арахидоновой кислоты (отщепля­ется от фосфолипидов клеточных мембран фосфолипазой А₂), которая под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) обеспечивает первый этап синтеза простагландинов. Известно два типа (изомера) этого фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 обеспечивает в физиологических условиях постоянный синтез необходимых количеств простагландинов, которые выполня­ют регуляторную функцию во многих тканях организма. Они участвуют в местной регуляции кровообращения, функций желудочно-кишечного тракта, почек, матки и других органов.

ЦОГ-2 активируется в клетках при повреждении, воспале­нии, ишемии. Образующиеся под ее влиянием простагланди- ны (преимущественно серий Е₂ и F^ проявляют себя как наи­более активные медиаторы воспаления. С ними связаны такие явления, как: а) повышение чувствительности болевых ре­цепторов к действию раздражающих и вызывающих боль («альгогенных») эндогенных веществ (брадикинин, гистамин, серотонин и др.), экзогенных химических и механических факторов, что проявляется резким усилением болевой чувст­вительности в месте повреждения тканей; б) расширение сосу­дов, повышение их проницаемости для воды и возникновение местного отека тканей, усиление выхода жидкости в полость сустава. Из-за накопления межклеточной и внутрисуставной жидкости повышается внутритканевое давление, усиливается растяжение капсул (оболочек), что является источником раз­дражения болевых механорецепторов (рис. 16).

На мембранах клеток в перифирических тканях, на оконча­ниях чувствительных нервов и в ЦНС имеются специализиро­ванные простагландиновые рецепторы (Ш-рецепторы). В от­личие от опиатных, большинство ПГ-рецепторов выполняет не тормозную, а активирующую функцию. Усиленное локаль­ное образование простагландинов в ЦНС облегчает проведение болевых импульсов, приводит к выраженной и длительной ги-

Повреждение тканей Рис. 16. Механизм аналгезирующего действия неопиоидных аналгетиков

пералгезии (чрезмерной реакции на болевые раздражения), повышению температуры тела и другим эффектам.

Большинство неопиоидных аналгетиков неизбирательно ингибирует ЦОГ-2 и ЦОГ-1. Обезболивающий, противовоспа­лительный и жаропонижающий эффекты этих препаратов связаны с угнетением ЦОГ-2, тогда как многочисленные по­бочные эффекты обусловлены ингибированием ЦОГ-1. Выяс­нение этого обстоятельства и длительный целенаправленный поиск привели к созданию и внедрению в практику селектив­ных ингибиторов ЦОГ-2 — новых неопиоидных аналгетиков (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), у которых побочные эф­фекты менее выражены.

Аналгезнрующее действие. Неопиоидные аналгетики в основном подавляют слабую и умеренную боль, в проис­хождении которых ведущую роль играют простагландины. Аналгезирующий эффект объясняется периферическим и цент­ральным действием препаратов. В тканях, из-за торможения образования простагландинов, они устраняют повышенную чувствительность болевых окончаний к «альгогенам», умень­шают воспалительный отек, ослабляют внутритканевое давле­ние и растяжение капсул как источник болевых ощущений. В ЦНС — тормозят облегчающее влияние простагландинов на проведение болевых импульсов, устраняют гипералгезию.

При болях явно воспалительной природы аналгезирую­щий эффект неопиоидных аналгетиков коррелирует с проти­вовоспалительной активностью, хотя здесь имеется времен- нбе несоответствие: ослабление болей при первом приеме препаратов наблюдается примерно через час и длится 3—4 ч, тогда как отчетливое противовоспалительное действие при острых процессах регистрируется лишь спустя 36 ч в условиях повторного приема.

По выраженности обезболивающей активности неопиоид­ные аналгетики весьма приблизительно могут быть построе­ны в следующий ряд: кеторолак> диклофенак > индомета- цин > анальгин > ибупрофен > парацетамол > ацетилсалици­ловая кислота.

Однако перечисленные препараты сильно различаются по своей переносимости, а различия в обезболивающем действии в значительной мере могут быть нивелированы дозировками.

По аналгезирующему действию неопиоидные аналгетики значительно уступают опиоидным (в 15—100 раз). При тяже­лом болевом синдроме, связанном с травмой, инфарктом мио­карда, их нельзя серьезно рассматривать в качестве средств неотложной помощи, хотя к их назначению иногда прибегают (внутривенно «баралгин», анальгин). В подобных случаях не­опиоидные аналгетики обычно комбинируют с транквилиза­торами (сибазон), антигистаминными препаратами (димед­рол). Но и в таких комбинациях они уступают по надежности опиоидным аналгетикам.

Противовоспалительное действие. В основе противо­воспалительного действия неопиоидных аналгетиков также лежит торможение синтеза простагландинов в результате че­го устраняются основные признаки воспаления. Однако ме­ханизм противовоспалительного действия, по-видимому, этим не ограничивается и у разных препаратов имеет свои особенности. Отличаются препараты и по степени выражен­ности этого эффекта. Парацетамол, например, таким дейст­вием практически не обладает. У других" неопиоидных анал­гетиков (индометацин, диклофенак, ибупрофен) противовос­палительный эффект выражен и, наряду с аналгезирую- щим, является основным, поэтому эти препараты широко используются в качестве нестероидных противо­воспалительных средств при лечении воспаления суставов, мышц, нервных стволов, а также ревматизма.

Жаропонижающее действие. Установлено, что различ­ные пирогены — продукты разрушенных клеток, бактерий, белки и т. п. — вызывают лихорадку в результате запуска син­теза простагландинов. Простагландины действуют на центр терморегуляции в ЦНС и вызывают быстрый подъем темпера­туры тела вследствие активации теплопродукции и торможе­ния теплоотдачи. Неопиоидные аналгетики подавляют синтез простагландинов в клетках терморегулирующего центра, ак­тивированного пирогенами. На фоне лихорадки это действие проявляется в виде усиления теплоотдачи радиацией (расши­рение кожных сосудов) и испарением (усиленное потоотделе­ние) и, что более существенно, но скрыто от наблюдения,— за счет торможения дальнейшей гиперпродукции тепла в резуль­тате мышечного дрожательного термогенеза (озноб) и выде­ления его жировой тканью и внутренними органами. Быстрое снижение температуры тела в основном обусловлено усилени­ем теплоотдачи, более стабильное во времени — уменьшени­ем теплопродукции.

Как известно, лихорадка представляет собой один из эле­ментов адаптации организма к тем патологическим сдвигам, которые сопровождаются появлением в крови пирогенов. На ее фоне усиливаются фагоцитоз, функция иммунной системы, достигается оптимум действия большинства ферментов, т. е. растет противомикробная защита организма. Поэтому не каж­дое повышение температуры требует применения жаропони­жающих средств. Последние назначаются лишь при так назы­ваемой гиперпиретической лихорадке, когда повышение тем­пературы переходит полезный (и индивидуальный) оптимум и ведет к функциональному перенапряжению сердечно-сосу­дистой, центральной нервной и других систем. Как правило, это температура в подмышечной впадине 38 °С и выше.

Лихорадка центральной природы, связанная с разрегули­рованием работы центров теплопродукции и теплоотдачи, ги­пертермия в условиях высокой температуры внешней среды, в результате воздействия некоторых психостимулирующих средств (фенамин, сиднокарб) совсем не подвержены корри­гирующему влиянию неопиоидных аналгетиков.

Показания к применению неопиоидных аналгетиков:

1. Болевой синдром при «малом травматизме» — ушибы костей и суставов, травмы мягких тканей, растяжения и раз­рывы связок, вывихи, трещины костей, несложные перело­мы и т. п. Здесь достаточно непродолжительного перораль- ного приема (в течение 1—2 дней) любого неопиоидного аналгетика: анальгина, ацетилсалициловой кислоты, ибупро- фена, диклофенака, «пенталгина», кеторолака (наиболее эф­фективный). Одновременно проводят и другие мероприятия (холод, местная анестезия, иммобилизация).

2. Послеоперационные боли средней интенсивности. При благоприятном течении послеоперационного периода они имеют тенденцию самостоятельно ослабевать до вполне пере­носимых или проходить за 1—3 суток. Преимуществами неопиоидных аналгетиков в этих случаях по сравнению с опиоидными являются: отсутствие угнетения дыхания и дре­нажной функции бронхов, противовоспалительный эффект, отсутствие проблемы наркомании. Из препаратов чаще всего используют те, которые можно вводить парентерально, — анальгин; кеторолак — внутримышечно; аспизол — внутри­венно. Затем анальгин, кеторолак — «пенталгин» и другие препараты назначают внутрь (кеторолак из-за высокой токсичности нельзя применять более пяти дней подряд).

3. Головная боль — парацетамол, анальгин, ацетилсали­циловая кислота, комбинированные препараты, в состав кото­рых входит кофеин, — «цитрамон», «кофальгин», «пентал­гин» и др. При болях сосудистого происхождения (мигрень, гипертоническая болезнь) лечение проводят специальными цереброваскулярными и антигипертензивными средствами, а неопиоидные аналгетики служат лишь дополнением.

4. Зубная боль, в том числе после стоматологических вме­шательств, — анальгин, «пенталгин», диклофенак, кеторолак.

5. Миозиты, невралгии, радикулиты. В этих случаях при­меняют любые неопиоидные аналгетики, начиная с более сла­бых (ацетилсалициловая кислота, анальгин) и продолжая при необходимости самыми активными с выраженными про­тивовоспалительными свойствами (ибупрофен, диклофенак, индометацин). Местно применяют готовую мазь диклофенака или индометацина. Как правило, лечение продолжается до 10—15 дней и требует учета противопоказаний к применению неопиоидных аналгетиков и возможных осложнений.

6. Болевой синдром при спазме мочевыводящих, желче- выводящих путей (колики), панкреатите. Одним из наиболее надежных при лечении спастических болей является комби­нированный препарат «баралгин» и его аналоги («максиган», «триган», «спазмалгон»), их вводят внутримышечно. Часто для этой же цели применяют анальгин в вену (при умеренно выраженных болях — внутрь) в сочетании со спазмолитиками (атропином, но-шпой) парентерально.

7. Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и полиартрит, миокардит и др.) — индометацин, диклофенак, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.

8. Гиперпиретические состояния (лихорадка) при инфек­ционных заболеваниях, инфузионной терапии, переливании крови — парацетамол, ацетилсалициловая кислота, анальгин.

Побогные эффекты и осложнения. Обычно при кратко­временном приеме неопиоидные аналгетики хорошо перено­сятся. Однако иногда, главным образом при длительном их использовании или при применении больших доз, могут возникать серьезные нежелательные эффекты:

1. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, воз­никновение язвы желудка (ульцерогенное действие) и эрозий в кишечнике, желудочное и кишечное кровотечение. Эти яв­ления характерны для всех неопиоидных аналгетиков, но вы­ражены они по-разному и наблюдаются с различной частотой. Связаны они с торможением синтеза простагландинов в сли­зистой оболочке желудка (простагландины в желудке выпол­няют защитные функции: снижают секрецию соляной кисло­ты, усиливают секрецию слизи и бикарбонатов, регулируют микроциркуляцию, способствуют регенерации слизистой). Наибольшую ульцерогенную опасность представляют ацетил­салициловая кислота, индометацин, кеторолак; наимень­шую — ибупрофен, парацетамол.

2. Шум и звон в ушах, головокружение, расстройства слу­ха и зрения и другие нарушения со стороны ЦНС — характер­ны в большей степени для ацетилсалициловой кислоты («са­лициловое опьянение»), индометацина, кеторолака.

3. Нарушение свертываемости крови вследствие тормо­жения агрегации тромбоцитов. Раньше всего проявляется кровоточивостью десен (при чистке зубов), возможно появле­ние крови в моче и признаков желудочно-кишечного кровоте­чения. Этот эффект имеет самостоятельное значение для аце­тилсалициловой кислоты, которая в малых дозах применяется в качестве антиагреганта для предупреждения тромбообразо- вания, например при ишемической болезни сердца.

4. Нарушение кроветворения — проявляется снижением содержания в крови лейкоцитов (лейкопения, агранулоцитоз), тромбоцитов (тромбоцитопения), реже эритроцитов (анемия). В наибольшей степени эти нарушения выражены при примене­нии анальгина и других производных пиразолона. Контроль за состоянием крови — обязательное условие длительной тера­пии неопиоидными аналгетиками.

5. Нарушение функции почек и печени. Возникает при длительном бесконтрольном приеме неопиоидных аналгети­ков, чаще на фоне уже имеющейся патологии. Наибольшую опасность представляют парацетамол, ацетилсалициловая кислота, производные пиразолона.

6. Аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевроти- ческий отек, приступ бронхоспазма) — могут возникать уже при первом приеме препаратов этой группы, чаще других их вызывает ацетилсалициловая кислота.

Противопоказанием к применению является язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обостре­ния, беременность. С осторожностью следует назначать эти препараты лицам со склонностью к аллергическим реакциям и детям.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав