АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 11

Согласно общеизвестным литературным данным, внелегочные формы туберкулеза у детей, как правило, являются признаком лим-фогенной или гематогенной диссеминации. Для возникновения тяжелого диссеминированного процесса в детском возрасте необ­ходимо создание определенных условий, ослабляющих организм ребенка. Это прежде всего массивность инфекции на фоне нека­чественной вакцинации БЦЖ или ее отсутствия, неблагоприятные социально-экономические условия и различные сопутствующие заболевания.

С целью выяснения влияния ухудшения эпидемиологической ситуации в стране на характер проявления туберкулезного про­цесса у детей и структуру внелегочного туберкулеза при различ­ных социально-экономических условиях нами была сопоставлена частота встречаемости внелегочных форм туберекулеза у детей в России за последние 15 лет (1985 год в России считался наибо­лее благополучным эпидемиологическим периодом по туберкулезу, в 1998 г. отмечен пик ухудшения всех эпидемиологических показа­телей, 2004 г. — период сохранения стабильно тяжелой ситуации по туберкулезу у детей). Изучение особенностей клинических прояв­лений ряда внелегочных форм туберкулеза в современных условиях нами проведено на основании данных официальных статистических материалов и результатах эпидемиологических исследований в ряде территорий РФ.

Сопоставление характера проявлений внелегочных форм забо­левания в структуре впервые выявленного туберкулеза у детей за последние 15 лет показало, что несмотря на ухудшение эпидеми­ологической ситуации в целом по стране, общее число внелегоч­ных форм заболевания составляло в 1985 г. 13,4%, в 1998 — 12%, а в 2004 г. — только 9% от числа впервые выявленных детей в РФ. Наибольший интерес вызывает следующий факт: при росте уровня общей заболеваемости детей продолжает уменьшаться число слу­чаев туберкулезного менингита (в 1985 г. — 51, в 1996 г. — 37, в 1999 г. — 38 случаев, в 2004 г. — только 32), в структуре заболеваемос-

тй туберкулезом он составил 1,4% в 1985 г. и 0,9%. — в 2004 г. Число больных костно-суставным туберкулезом 3,3 и 2,9% и туберкуле­зом глаз 1,7 и 2,1%. На этом фоне число детей с туберкулезом почек и периферических лимфатических узлов имеет тенденцию к росту: в 1985 г. — 1,5 и 4,5%, в 1999 г. соответственно — 3,2 и 7,5%.

Изучение структуры и характера внелегочных форм заболевания _в период ухудшения эпидемиологических показателей, а именно в период увеличения более чем в 2 раза показателей первичной инфи­цированное™ и заболеваемости детей туберкулезом по сравнению с периодом экономического и эпидемиологического благополучия позволило выявить ряд определенных закономерностей. Так, нами установлено, что каких-либо различий по возрастам в показателях заболеваемости легочными и внелегочными формами не имеется. На этом фоне наибольшее число детей с внелегочными локали­зациями имели поражение мочеполовой системы и периферичес­ких лимфатических узлов (23 и 26,9% от всех внелегочных форм), что свидетельствовало об отсутствии выраженной генерализации процесса; это подтверждается сопоставлением характера внелегоч­ного поражения в зависимости от возраста. Так, у детей младшего возраста преобладало поражение костно-суставной и центральной нервной систем, что свидетельствовало о генерализации процесса, свойственного данному возрасту, в то время как у остальных детей чаще поражались периферические лимфатические узлы и мочепо­ловые органы.

Наибольший научный интерес, позволяющий объяснить различ­ную частоту встречаемости отдельных форм внелегочного туберку­леза, вызывает анализ таких впервые выявленных локализаций, как менингит, костно-суставной туберкулез и туберкулез почек у детей.

Возникновение туберкулезного менингита, как известно, свиде­тельствует о генерализации процесса при массивности инфекции и отсутствии вакцинации против туберкулеза при рождении ребенка. Подтверждением этого являются следующие данные. Из всех детей с туберкулезным менингитом выявленных в 1998-2004 гг., в 72% случаев заболевание развилось в первые годы после рождения. Наиболее высокая смертность у детей за эти годы отмечена также у Детей первых 2 лет жизни, она в 10 раза превышала общий детский показатель. Дети, как правило, умирали от генерализованных форм туберкулеза, который развивался на фоне поражения мозговых оболочек. Анализ статистических данных и просмотр медицинской

Туберкулез у детей и подрос тков

Гл ава 11. Внелегочные формы туберкулеза у детей

документации детей, умерших от туберкулезного менингита, сви­детельствуют о том, что большей угрозе подвергаются дети до 2 лет жизни, как правило, не посещающие детские учреждения и наблю­даемые только поликлиниками. Основной причиной смерти ребенка была поздняя диагностика туберкулеза врачами общей педиатричес­кой сети. Недостаточное знание симптоматики заболевания, низкое качество обследования приводили к несвоевременной диагностике. Правильный диагноз в 80% случаев ставился после смерти больного или в последние дни жизни ребенка, когда лечение оказывалось малоэффективным.

Туберкулез костно-суставной системы в научном аспекте вызывает наибольшие дискуссии. Так, многие ученые России отмечают уве­личение частоты встречаемости ограниченных костных туберку­лезных процессов без поражения органов дыхания у детей раннего возраста. Проведенные нами исследования в течение последних 10 лет показали, что в раннем возрасте у детей в последние годы имеет место появление осложнений после вакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М в виде ограниченного поражения костной систе­мы. Правильный диагноз при данной патологии можно установить только в случае верификации методом идентификации МБТ от штамма БЦЖ. Частота осложнений после вакцинации БЦЖ в виде БЦЖ-остита составила, по нашим данным, 0,3 на 100 тыс. при­витых в 1995 г. и 5,0 в 2003 г. соответственно. С учетом сложности и проблематичности установления диагноза БЦЖ-остита для фти­зиатров возникает необходимость пересмотра подходов врачей к трактовке диагноза костного туберкулеза у детей младшего воз­раста. Полученные результаты позволяют считать, что отмеченные в официальных статистических показателях по России случаи огра­ниченного поражения костной системы туберкулезом у детей ран­него возраста являются осложнениями после вакцинации против туберкулеза и вызваны микобактерией штамма БЦЖ, не идентифи­цированные при выявлении процесса. Методики лечения больных с данной патологией принципиально не различаются, поэтому У врачей не вызывает сомнений правильность диагноза. Из изложен­ного можно заключить, что всем детям, имеющим туберкулезное поражение костной системы в первые годы после проведенной вак­цинации, необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью определения этологии поражения, типирования микобак-терий туберкулеза и последующего диспансерного наблюдения.

Доля туберкулеза почек у детей в различных регионах Российской федерации в структуре внелегочных форм колеблется от 9 до 50%, на этом фоне в ряде территорий довольно часто выявляются запу­щенные формы мочеполового туберкулеза у детей и подростков, что _в свою очередь свидетельствует о сохраняющейся недостаточной эффективности мероприятий по своевременному выявлению этого заболевания. Необходимо учитывать, что не диагностированный в детском возрасте туберкулез почек почти никогда спонтанно не обрывается и может иметь тенденцию к прогрессированию и фор­мированию в зрелом возрасте деструктивных процессов нередко с потерей функции органа и необходимостью органоудаляющих опера­ций, составляющих 25-30%. В нашей стране группы риска по тубер­кулезу почек у детей и подростков официально не регламентирова­ны, рекомендуют обследовать на туберкулез мочевых органов детей с неспецифическими урологическими и нефрологическими заболе­ваниями; перенесших ранее туберкулез других локализаций, детей из контакта с больными туберкулезом с виражом туберкулиновой пробы, гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, инфицированных МБТ. Изучение причин роста показателей заболе­ваемости туберкулезом мочеполовой системы позволило нам заклю­чить, что основной причиной увеличения числа детей с туберку­лезом почек можно считать, как ни парадоксально, улучшение качества диагностики данной патологии. Данный факт отмечен после утверждения методических рекомендаций МЗ РФ по обяза­тельному дообследованию всех детей из групп риска по заболева­нию туберкулезом мочеполовой системы (посев мочи на МБТ при выявлении патологии в анализе мочи у детей, впервые инфициро­ванных туберкулезом).

Основные клинические признаки и методы диагностики отде­льных наиболее часто встречаемых форм внелегочного туберкулеза у Детей представлены ниже.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав