АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Туберкулезом мозговых оболочек болеют преимущественно дети до 5 лет. Чаще всего заболевание развивается в течение первых лет после инфицирования МВТ. Около 70% детей болеют в возрасте до 2 лет.

В подавляющем большинстве случаев (90-95%) туберкулезный менингит возникает у больного активным легочным или внеле-гочным туберкулезом. Он может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного комплекса, осложненного гематогенной генерализацией. В небольшом числе случаев менингит возникает при отсутствии видимых туберкулез­ных изменений в легких и других органах — это так называемый «изолированный» первичный менингит

Локальный туберкулезный процесс с поражением мозговых оболочек никогда не развивается без предварительной подготовки. Я.Л. Рапопорт (1936) установил три условия возникновения тубер­кулезного менингита:

182 _______________________________ Туберкулез у детей и подрост ков

• общая сенсибилизация организма неспецифического характера;

• местная сенсибилизация;

• туберкулезная бактериемия.

Необходимо учитывать, кроме того, факторы риска, к числу которых относятся:

• возраст (снижается реактивность и иммунная защита организма);

• сезонность (весной и осенью возникает смена фаз аллергического процесса и реактивности организма);

• интеркуррентные и ранее перенесенные инфекции (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, грипп и др.);

• черепно-мозговая травма (снижение реактивности мозговой ткани), при которой повреждаются оболочки и вещество головного мозга.

Для своевременной диагностики необходимо помнить, что в тече­нии туберкулезного менингита при отсутствии лечения можно выде­лить три периода:

• продромальный период;

• период раздражения мягких мозговых оболочек;

• период параличей и парезов (менингоэнцефалит).
Локализация специфических поражений при туберкулезном

менингите — мягкие мозговые оболочки основания мозга (от пере­креста зрительных путей до продолговатого мозга). Процесс может распространяться на боковые поверхности полушарий, по ходу сильвиевых борозд — базилярно-конвекситальный менингит.

Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем (в среднем через 10 дней) переходит в специфи­ческое, причем развивается экссудативное, а уже затем альтеративно-продуктивное воспаление с формированием казеоза.

Бугорки, особенно при леченных менингитах, макроскопи­чески видны редко. Большей частью они локализуются по ходу сильвиевых борозд, в сосудистых сплетениях, на основании мозга. В веществе мозга могут формироваться крупные очаги — туберку­лы; как правило, наблюдаются отек и набухание головного мозга, расширение его желудочков.

Центральное место, как и у взрослых, занимает поражение моз­говых сосудов, преимущественно вен и артерий мелкого и среднего калибра по типу пери- или панваскулита с тромбозом. Из крупных артерий наиболее часто поражается средняя мозговая артерия.

Различают три основные формы туберкулеза мозговых оболочек: бази-лярный менингит, менингоэнцефалит и спинальную форму.

Глав а 11 ■ Внелегочные формы туберкулеза у детей ______________ 183

Для своевременной постановки диагноза необходимо четко оценить эпидемиологические данные:

• контакт с больными туберкулезом: обратить внимание на возможность контакта с больными лицами (бабушки, дедуш­ки);

• вакцинация БЦЖ: констатация факта вакцинации и эффектив­ности прививки, размеры поствакцинального рубца (чаще всего заболевают дети, либо не привитые БЦЖ, либо неэффективно привитые);

• оценка преморбидного фона (дети, часто и длительно болеющие простудными заболеваниями, наиболее подвержены заболева­нию менингитом).

Условную группу риска представляют дети, проживающие в обще­житиях, часто меняющие место жительства, беженцы.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего развивается остро. В раннем возрасте ребенок не может предъявлять жалоб, однако внимательная мама обратит внимание на такие предвестники болезни, как снижение аппетита, нарастающую сонливость, ади­намию.

В первые дни болезни появляются судороги, расстройство созна­ния и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы в виде нарушения функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Задержки стула нет; напротив, стул учаща­ется до 4-5 раз в сутки, что в сочетании со рвотой (2—4 раза) напоми­нает диспепсию. При этом отсутствует эксикоз, большой родничок напряжен, выбухает. Быстро развивается гидроцефалия.

Иногда клиническая картина туберкулезного менингита у груд­ного ребенка настолько стерта, что ничего другого, кроме повыше­ния температуры, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удается. Решающее значение в этих случаях приобретает выбу­хание и напряжение родничка. Если диагноз своевременно не пос­тавлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 нед приводит

к смерти.

Из менингеальных симптомов у детей раннего возраста можно использовать для диагностики симптом «подвешивания» (Лесажа) — поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу, сохраняя Их в подтянутом положении, и симптом «треножника» — своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц.

В продромальном периоде у ребенка старшего возраста отмечают­ся общее недомогание, повышенная утомляемость, потеря аппетита раздражительность, апатия, непостоянная головная боль, которая усиливается при ярком свете и шуме. Температура тела в этот период может быть субфебрильной, изредка появляется рвота, не связанная с приемом пищи, отмечается склонность к задержке стула. Пульс в нача­ле заболевания может быть редким (брадикардия). Продромальный период составляет от 1 до 4 нед. В этот период поставить диагноз крайне трудно.

Во втором периоде заболевания — периоде раздражения цент­ральной нервной системы (8-14 день) — наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела повы­шается до 38—39 °С и выше, нарастает интенсивность головной боли, которая становится постоянной и часто локализуется в лобной или затылочной области. Появляется рвота, большей частью внезап­но при перемене положения тела. Для туберкулезного менингита типична рвота «фонтаном». Развивается анорексия. Сонливость и общая слабость нарастают. Сознание угнетается. Брадикардия сменяется тахикардией. Появляется запор без вздутия живота. Отмечаются светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезии, нередко — выраженные вегетативно-сосудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, а также спонтанно воз­никающих и быстро исчезающих красных пятен на лице и груди (пятна Труссо).

В конце первой недели болезни (5—7 день) появляются нерезко выраженные положительные менигеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Интенсивность их постепенно нарастает, и к середине 2-й недели болезни ребенок лежит с запрокинутой назад головой, в позе «взведенного курка».

В тот же период появляются симптомы раздражения черепных нервов. Наиболее часто поражаются глазодвигательный и отводящий нервы (III и VI пары), что проявляется в виде птоза, сужения или рас­ширения зрачков, расходящегося косоглазия.

На глазном дне отмечаются чаще всего застойные диски, а позднее — невриты зрительных нервов. При этом больные жалуются на нечет­кость зрения, «туман» перед глазами. При прогрессировании процес­са возможно снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты.

Тройничный нерв поражается редко, чаще наблюдается поражение лицевого нерва (VII пара).

Нарушение функций слухового нерва (VIII пары) проявляется в _виде ощущения шума, а чаще в снижении, изредка — в полной потере слуха. Расстройства вестибулярных функций выражаются в головок­ружении, ощущении «падения», неустойчивости походки.

При распространении воспаления на область мозжечка и продол­говатого мозга (в конце второго — начале третьего периода) в процесс вовлекаются языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы (IX, X, XII пары). Появляются затруднение глотания или поперхива-ние при еде, приглушенность голоса или дизартрия, икота, расстройст­во ритма дыхания и сердечной деятельности и др. Сознание у ребенка спутано, отмечается резко выраженная заторможенность.

К концу второго периода ребенок лежит с запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втя­нут, брюшные мышцы напряжены.

Третий, терминальный, период туберкулезного менингита продол­жается также около одной недели (14-21 день болезни). Для этого пери­ода характерно преобладание признаков энцефалита. Воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек распространяется на вещество мозга. Сознание у ребенка полностью утрачено, могут быть судороги, тахикардия. Ритм дыхания нарушен по типу Чейна—Стокса. Возможна гипертермия (до 41 °С). Появляются параличи, парезы обычно по центральному типу. Типеркинезы сочетаются с параличами, что прогнос­тически крайне неблагоприятно. К концу болезни развивается кахексия, появляются пролежни, и вслед за этим наступает смерть при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Спинальная форма менингита, как правило, начинается с сим­птомов поражения мягких оболочек головного мозга. Во 2-м и 3-м периодах появляются боли опоясывающего характера в области спины, груди, живота, обусловленные распространением процесса на корешковый отрезок чувствительных спинномозговых нервов. Эти боли иногда бывают интенсивными и в ряде случаев плохо купируются даже наркотиками. При прогрессировании заболевания появляются расстройства функции тазовых органов: вначале затруд­ненное мочеиспускание и стойкие запоры, в дальнейшем — недер­жание мочи и кала. Появляются также двигательные расстройства в виде парезов и параличей как центральных, так и периферических в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Такое выделение Периодов удобно при изучении клинической картины, так как они отражают развитие патологического процесса.

186 _______________________________ Туберкулез у детей и подрос тке

Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулент­ности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам а также от срока начала лечения. Прогноз у ребенка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастом. При своевременном (до 10-го дня) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев.

При рано начатом лечении через 1—2 нед отмечается улучшение самочувствия: уменьшается головная боль, исчезает рвота, улучша­ется аппетит. Полная нормализация у большинства детей наступает через 2—3 мес лечения. Менингеальные симптомы становятся менее интенсивными с 3-4 недели и ликвидируются полностью за 2-3 мес лечения, редко позднее. Расстройства функции черепных нервов остаются дольше менингеальных симптомов. Очаговые симптомы поражения нервной системы постепенно исчезают, но в части случаев остаются стойкими.

В периоде выздоровления могут наблюдаться эндокринные рас­стройства в виде ожирения и гипертрихоза, которые после выздоров­ления исчезают.

Осложнения различного характера возникают тем чаще, чем поз­днее начато лечение. Наиболее типичны двигательные расстройства в виде центральных парезов или параличей конечностей.

К поздним осложнениям можно отнести следующие:

• рецидивы (при активном внутригрудном туберкулезе);

• гидроцефалия (головная боль, нарушение интеллекта), в свою очередь приводящая к изменениям со стороны сердечно-сосу­дистой системы (глухость тонов, расширение границ сердечной тупости, систолический шум);

• эпилепсия (у 3—4% больных в первые 2 года после перенесенного заболевания);

• эндокринно-вегетативные нарушения (ожирение, раннее поло­вое созревание, гипертрихоз);

• спинальный арахноидит (через 4-8 лет боли в поясничной области, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе).

Рецидивы при туберкулезном менингите могут возникнуть в различные сроки после клинического выздоровления (неза­висимо от возраста) даже при рано начатом лечении. Первыми симптомами рецидива являются ухудшение общего состояния, повышение температуры, вялость, отсутствие аппетита, головная

л ава 11. Внелегочные формы туберкулеза у детей ________________ 187

оль, рвота. Менингеальные симптомы постепенно нарастают. В цереброспинальной жидкости отмечаются плеоцитоз, увеличение количества белка. Исход первого рецидива чаще всего благопри­ятен. Повторные рецидивы протекают более тяжело, и прогноз гораздо хуже.

Туберкуломы мозга у детей в большинстве случаев остаются очень небольшими и не вызывают повышения внутричерепного давления, но могут обусловить характерную локальную симптоматику с при­знаками объемного поражения. Решающими в диагностике являются анамнез и рентгенологическое обследование.

Супратенториальные туберкулемы в больших полушариях нередко бывают причиной медленно нарастающих гемиплегий. Первым симптомом мозжечковых туберкулем является атаксия. Туберкулемы в среднем мозге, не сдавливая проводящие пути, вызывают альтернирующие синдромы. Сдавление туберкулемой может лежать в основе поражения глазодвигательного, блокового, тройничного, отводящего и лицевого нервов. Туберкулемы могут уменьшаться, сморщиваться, обызвествляться.

При подозрении на менингит, т.е. при наличии лихорадки, упорных, нарастающих по интенсивности головных болей, менингеального синдро­ма и милиарной диссеминации в легких показана люмбальная пункция.

Характер ликвора при туберкулезе мозговых оболочек у детей такой же, как у взрослых: положительные реакции Панди и Нонне-Апельта, количество клеток (цитоз) — 100—400 и выше в 1 мл, пре­имущественно лимфоциты, количество сахара уменьшено до 20-30 мг% при норме 50-70 мг%. При стоянии ликвора в течение 12—24 ч выпадает нежная путинообразная пленка, в которой, как и в цент-рифугате, обнаруживают БК).

В анализе крови обнаруживают снижение гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов до 80,0-100,0 х10⁹, умеренный лейкоцитоз, умеренно увеличенную СОЭ.

Диагностировать туберкулезный менингит необходимо до 7—10 Дня болезни, в период экссудативной фазы воспаления. В этих слу­чаях можно надеяться на полное излечение. Важно учесть следующие Данные, о которых более подробно сказано выше:

1. Анамнез (сведения о контакте с больными туберкулезом).

188 _______________________________ Туберкулез у детей и подрос тка

2. Характер туберкулиновых проб, сроки ревакцинации (учи­тывая, что при тяжелом состоянии ребенка туберкулиновые пробы могут быть отрицательными).

3. Клиника (характер начала и развития менингита, состояние сознания, выраженность менингеальных симптомов).

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки: выявление активного туберкулеза или остаточных изменений перенесенного туберкулеза (в то же время их отсутствие не позволяет отвергнуть туберкулезную этиологию).

5. Люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости является решающим моментом при выяснении этиологии менингита.

6. Исследование глазного дна: выявление туберкулезных бугорков на сетчатке с несомненностью указывает на туберкулезную этиоло­гию менингита. Застойные диски зрительных нервов отражают повы­шение внутричерепного давления. Следует учитывать, что при выра­женном застое на глазном дне при люмбальной пункции возможна аксиальная дислокация. В этом случае цереброспинальную жидкость следует выпускать, не вынимая из иглы мандрена.

7. Бактериологическое исследование жидкости: обнаружение
МБТ является бесспорным доказательством туберкулезной природы
менингита.

Дифференциальная диагностика. При пневмонии, гриппе, дизен­терии, болезни Боткина и др. у детей наблюдается раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстро проходящим отеком без истинных признаков воспаления. В подобных случаях дети могут жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, сим­птом Кернига). Ликвор при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется. Такое состояние обозначается термином «менингизм». С улучшением общего состо­яния ребенка исчезают и явления менингизма. Однако исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования цереброспинальной жидкости.

Дифференциальную диагностику у детей раннего возраста про­водят прежде всего с кишечными инфекциями, так как учащение стула, рвота, повышение температуры тела, судороги встречаются в обоих случаях. Однако при туберкулезом менингите отсутствует эксикоз. Особое внимание необходимо обратить на напряженность и выбу-

рпав а11 ■ Внелегочные формы туберкулеза у детей ______________ 489

хание родничка (при диспепсии он западает), что иногда является единственным ведущим симптомом.

Второе заболевание, о котором необходимо помнить при тяже­лом состоянии малыша, — это гнойный менингит. Общими являются такие симптомы, как острое начало, рвота, повышение температуры тела, судороги, отказ от еды, отсутствие менингеальных симптомов, тяжесть состояния. Для правильной постановки диагноза необходимо исследование цереброспинальной жидкости.

Серозные менингиты полиэтиологичны. Установлено вирус­ное происхождение большинства острых серозных менингитов. Патоморфологической основой их являются гиперемия и отек мягких мозговых оболочек, лимфоцитарная инфильтрация и выраженные изменения в сосудистых сплетениях желудочков. При распростра­нении воспалительного процесса на кору заболевание протекает как менингоэнцефалит.

К серозным менингитам относятся острый серозный лимфоци-тарный менингит, менингиты, вызванные энтеровирусами, аденови­русами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита, полиомиелита, кори, ветряной оспы и др. Серозными являются также менингиты при некоторых бактериальных инфекциях: пневмониях, брюшном тифе, скарлатине. При проведении дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом можно считать наиболее типичными следующие особенности серозных менингитов:

1) строе начало и яркая клиника;

2) повышение температуры до высоких цифр в начале заболевания;

3) выраженность менингеального синдрома с самого начала болезни;

4) нарушение состояния в острый период и быстрое его восста­новление;

5) значительно увеличенный лимфоцитарный цитоз в ликворе с нормальным (иногда повышенным) количеством сахара при уме­ренно повышенном количестве белка. Пленка выпадает редко;

6) симптомы поражения черепных нервов имеют тенденцию к быст­рому и полному обратному развитию;

7) обострений и рецидивов не наблюдается;

8) типичный эпидемиологический анамнез и наличие других при­знаков патологии (например, увеличение околоушных лимфати­ческих узлов и т.д.).

В большинстве случаев гнойное воспаление мозговых оболочек вызы­вается менингококками и стрептококками. Возможны менингиты сме-

Туберкулез у детей и подрост ков

шанной этиологии. Отсутствие в посевах возбудителя связывают с ранним применением антибиотиков. Возбудитель проникает в мозговые оболочки чаще всего гематогенным путем; возможно контактное проникновение инфекции (при отите, мастоидите, абсцессе мозга, травме черепа).

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать сле­дующие различия:

• эпидемиологическая ситуация;

• острое, иногда молниеносное начало заболевания;

• отсутствие поражения черепных нервов;

• выраженный воспалительный характер периферической крови;

• гнойный характер ликвора;

• обнаружение возбудителя в ликворе;

• быстрая положительная динамика на фоне неспецифической антибактериальной терапии (10—14 день).

Принципы лечения туберкулеза мозговых оболочек, комбина­ция препаратов, длительность их приема аналогичны таковым у взрослых больных, за исключением расчета суточной дозы препа­ратов на 1 кг массы тела ребенка. Адекватной следует считать дозу изониазида 30 мг/кг/сут. Чем младше ребенок, тем выше должна быть доза. Назначают строгий постельный режим на 1,5—2 мес, через 3—4 мес разрешают передвижение по палате.

Реконвалесцентам первые 2—3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес весной и осенью в условиях специализированного сана­тория.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав