Диагностики и клинического течения. Понятие о доминирующем повреждении
Травматическая болезнь и ее влияние на тактику лечения скелетной травмы.
Политравма – это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм
Конкретных ответов не нашла, так что выкладываю что есть:
В последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых множественных и сочетанных травм, которые представляют высокую опасность (15-50 %) заканчиваться летальным исходом.
Среди этой категории пострадавших сочетанные переломы регистрируются у 13-40% больных.
Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.
Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и множественных повреждений в специальный раздел неотложной травматологии, в которой на первый план выступает решение задач предупреждения и устранения жизнеопасных нарушений и ос ложнений и снижение вероятности инвалидизации пострадавших.
Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в частности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основные задачи:
выявление наиболее тяжелых повреждений, доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего,
безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реанимационных мероприятий,
выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических вмешательств.
Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая классификация:
1. По распространенности анатомических нарушений:
изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте), множественная травма - возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), сочетанная травма - возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах).
Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хирургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два и более повреждений в пределах одной системы (например, ОДС), сочетанная - повреждения двух и более систем и ли полостей или полостей и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более физических факторов.
2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и сочетанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно высоких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории - нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.
Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего. Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи. Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.
3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.
4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит на три периода:
острый период - травматический шок, острая массивная кровопотеря и постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно-важных функций организма, проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных повреждений (продолжи тельность до 1 недели). период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели). завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспалительные и дистрофические осложнений.
Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тяжести травматического шока на основе учета особенностей характера и распространенности политравмы.
КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА (см. Приложение)
Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у многих отечественных и зарубежных авторов.
При определении тактики лечения, а также при сравнении результатов лечения, больных следует подразделять на следующие основные группы:
• больные с множественными переломами,
• с вовлечением головного мозга и ОДС,
• больные с травмой живота и ОДС,
• больные с повреждениями грудной клетки и скелета
Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключением, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики и борьбы с осложнениями. Что же касается оперативных вмешательств, то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением, их можно производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при МТ с СТ можно считать противошоковым мероприятием, однако принцип "жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение должно состоять из следующи х основных этапов:
• спасение жизни,
• поддержание жизни,
• стабилизация жизненных функций,
• окончательные операции,
• восстановительное лечение.
Если в конце семидесятых и начале восьмидесятых годов мнения в отношении роли консервативного и оперативного методов лечения при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее число авторов склоняется в пользу оперативных сп особов, выполняемых по жизненным показаниям, щадящих и малотравматичных.
Операции при политравме чаще выполняются на нижних конечностях. Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спицевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.
В этом зале находятся преимущественно будущие терапевты. При СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до стабилизации состояния больного. Но это не всег да оправдано, так как скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом возникающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда оперативное вмешательство уже запаздывает.
Однако литературные данные показывают, что первичный остеосинтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30, 8 % больных.
Важными моментами при лечении политравмы являются:
• адекватное обезболивание,
• инфузионная терапия,
• борьба с полиорганной недостаточностью,
• ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,
• борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроцитов,
• нормализация белковообразующей функции печени,
• контроль и борьба с почечной недостаточностью,
• борьба с вторичным иммунодефицитом.
Проблемы современной трансфузиологии при политравме.
Хирургия крови (лечебный плазмаферез, цитоферез, сорбционные методылечения). Аутотрансфузия и реинфузия крови.
Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при переломах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболией возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением повреждений.
Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма, составляющая около 40% МТ.
Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.
Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При повреждениях внутренних органов, особенно, п аренхиматозных и мочевого пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.
Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магистральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конечность возникает всегда у врача, оказывающего помощь пострадавшему.
Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конечности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы. В условиях политравмы вмешательства по поводу паовреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах ограничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь - прежде всего!"
20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1006 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
|