АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные дополнительных методов исследования

Прочитайте:
  1. Cравнимые парные данные
  2. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  3. II. Субъективные данные.
  4. III. Данные объективного исследования
  5. III. Данные объективного исследования.
  6. IIIДанные объективного осмотра
  7. АЛГОРИТМ ЗАБОРА КАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
  8. Анализ и интерпретация данных экспериментально-психологического исследования.
  9. Анализ методов лечения сепсиса с позиций доказательной медицины.
  10. Анализировать клинические, лабораторные, инструментальные данные.

1. Клинический анализ крови (13.05.05.)

эритроциты 4,02 *1012 / л
гемоглобин 134 г/л
цветовой показатель 0,87
лейкоциты 11,3 *109
эозинофилы 0,6 %
палочкоядерные 8,4 %
сегментоядерные 63 %
лимфоциты 15 %
моноциты 13 %
СОЭ 20 мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (с умеренным увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов), умеренное увеличение СОЭ, лимфопения, моноцитоз.

 

2. Клинический анализ мочи (13.05.05.):

количество 100мл
Цвет соломенно-желтый
реакция слабокислая
относительная плотность  
белок нет
глюкоза нет
эритроциты нет
лейкоциты 3-4 в п/з
эпителий (плоский) 0-1 в п/з

Заключение: без патологических изменений.

 

3. Биохимическое исследование крови (13.05.05.):

1) Протеинограмма –

общий белок – 51 г/л (N – 65-80 г/л)

альбумины – 50 % (N – 55-65 %)

глобулины – 50 % (N – 35-48 %)

α 2 -глобулины – 12% (N – 6,9-10,5 %)

γ - глобулины – 22,4% (N – 12,8-19,2 %)

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия с относительным увеличением α 2 - и γ –глобулинов.

2) Общ. билирубин – 20 мкмоль/л

Тимоловая проба – 2 ед.

АЛаТ - 0,41 ммоль/л

АСаТ - 0,2 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

3) Креатинин – 0,1 ммоль/л

Мочевина – 5,1 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

 

4. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBs (13.05.05.) – отр.

5. Анализ кала на яйца глистов (13.05.05.): отр.

6. Анализ крови на содержание глюкозы: 4,44 ммоль/л – норма.

7. Анализ мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии – МБТ не выявлены.

Заключение: невысокая степень опасности больного в эпидемическом отношении.

8. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ (13.05.05.) – выросло 4 колонии. Заключение: больной является бактериовыделителем, резистентность к S E C Et.

 

9. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции № 62-100 пациента Садовского Александра Михайловича 1983г.р. от 13.05.05. определяется: снимок выполнен лучами стандартной жесткости, контрастность нормальная, установка правильная, глубина вдоха стандартная, лопатки не перекрывают легочные поля. В прикорневой области справа в среднем легочном поле определяется зона инфильтрата – высокоинтенсивная, негомогенная за счет участков просветления различной величины, наружные контуры фокусной тени неровные, нечеткие. В правом легочном поле, начиная от подключичной области и до зоны инфильтрата – множественные очаговые тени на фоне усиления легочного рисунка. В остальных участках легочных полей справа и слева нет очаговых и фокусных теней. Справа в зоне инфильтрата легочной рисунок и корни легких не просматриваются. Слева легочной рисунок нормальный, корни легких структурны. Купол диафрагмы дугообразный, четкий, диафрагмальные синусы остроконечные, свободные. Срединная тень в виде овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы, сердечные дуги выражены, угол наклона длинника сердца ≈ 45°, поперечный размер срединной тени – 1:2.

Заключение: синдромы затемнения, просветления, патологии легочного рисунка.

 

10. На томограмме органов грудной клетки (глубина среза 9см) пациента Садовского Александра Михайловича 1983г.р. от 13.05.05. определяется: в области верхнего легочного поля справа 2 участка просветления округлой формы, размером 3 · 4 см и 3,5 · 4 см, с четкими внутренними и размытыми наружными контурами. Заключение: синдром просветления (полости).

 

11. Бронхоскопия (15.05.05.) – хронический двусторонний катаральный эндобронхит.

 

12. Спирография – ЖЕЛ – 3500 мл (N – 3500-5000 мл), МОД – 8 л/мин (N –6-8 л/мин), МВЛ – 64 л/мин (N –70-150 л/мин), РД – 56 л/мин, КРД – 8. МПО2 – 280 мл (N – 200-300 мл), КИО2 - 35 мл/л (N – 35-45 мл/л), ФЖЕЛ – 3350 мл (N – ФЖЕЛ < ЖЕЛ на 100-200 мл), ОФВыд1 – 2800 мл/с = 80% от ЖЕЛ (N – >70% от ЖЕЛ). Заключение: МВЛ снижена до 60% должной.

13. Туберкулинодиагностика – проба Манту (2 ТЕ) – папула 16 мм.? не информативно

Заключение: положительная проба Манту.

 

14. Консультация окулиста – ОD = 1,0; ОS = 1,0. Патологии со стороны глазного дна нвыявлено.

15. Консультация отоларинголога – Поражение верхних дыхательных путей и нарушение слуха не выявлено.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38°С во второй половине дня, влажный кашель с выделением небольшого количества мокроты серо-белого цвета, без запаха, общую слабость, недомогание, снижение аппетита и массы тела, потливость, появление одышки смешанного характера при физической нагрузке. На основании данных анамнеза – перенесенный ВДТЛ (06.01.04.) верхней доли (1, 2 сегментов) правого легкого, инфильтративный, Дестр+, МБТ+, М-, К+, Резист-, ГИСТ 0, Кат 1, Ког 1 (2004). II группа инвалидности (с февраля 2004г.); неудовлетворительные материально–бытовые условия: холодная комната, питается нерегулярно,  нерационально; курение в течение последних пяти лет (приблизительно полпачки в день). А также на основании данных объективного исследования – общее состояние средней тяжести; над верхушкой и между лопатками справа – дыхание жесткое, иногда, после покашливания, выслушиваются мелкопузырчатые, влажные хрипы; упитанность пониженная, вес не соответствует росту; увеличение периферических лимфатических узлов: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы – единичные (1 слева, 2 справа), диаметром 4 - 5 мм (II - III степень), мягко-эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, безболезненные, кожа над ними не изменена; подмышечные лимфатические узлы – единичные (по 2 слева и справа), диаметром 5 - 6 мм (III степень), мягко-эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, безболезненные, кожа над ними не изменена.

А также на основании данных дополнительных методов исследования – с цифрами!

1. Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (с умеренным увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов), умеренное увеличение СОЭ, лимфопения, моноцитоз.

2. Биохимическое исследование крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия с относительным увеличением α2  - и γ –глобулинов.

3. Анализ мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии – МБТ не выявлены, что свидетельствует о невысокой степени опасности больного в  эпидемическом отношении. 

4. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ – выросло 4 колонии, т.е. больной является бактериовыделителем, резистентность к S E C Et.

5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции - синдромы затемнения, просветления, патологии легочного рисунка. Томография органов грудной клетки - синдром просветления (полости).

6. Данные бронхоскопии - хронический двусторонний катаральный эндобронхит.

Данные спирографии (МВЛ снижена до 60% должной), а также периодическая одышка смешанного характера связанная с физической нагрузкой свидетельствуют о наличии ДН I.

Т.о., можно поставить клинический диагноз:

Основной­: РТЛ (13.05.05.) верхней доли (1, 2 сегментов) правого легкого, инфильтративный с диссиминацией, Дестр+, МБТ+, М-, К+, Резист+ (SEPrEt), ГИСТ 0, ДН I, Кат 2, Ког 1 (2005).

Сопутствующий: Хронический двусторонний катаральный эндобронхит.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ неправильно!

1 этап – интенсивная трапия 2 этап – фаза продолжения
3 H0,3 R0,6 Z2,0 C0,75 O1,0 5 H0,3  R0,6

Где индекс – суточная доза препарата (граммы), коэффициент – длительность лечения (месяцы).

1. Режим полупостельный (щадящий).

2. Диетотерапия – рациональное, полноценное, разнообразное питание с повышенным количеством животных белков. Растительные и животные жиры, углеводы – не должны превышать нормы рациона здорового человека. Обязательно употребление свежих овощей и фруктов, особенно богатых витаминами А, С, Е. Питание 4-5 разовое, 3600 ккал \сутки.

3. Фармакотерапия:

1) Этиологическое лечение:

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N. 100

D.S. По 1т. внутрь 1р/д., после еды

 

Rp.: Rifampicini 0,6

D.t.d.N. 20 in caps.

S. По 1 капс., внутрь 1р/д. до еды.

 

Rp.: Tab. Pirazinamidi 0,5 N. 100

D.S. По 2т. внутрь 2р/д., после еды.

 

Tab. Cycloserini 0,25 N. 100

D.S. По 1т. внутрь 3р/д., до еды.

 

Rp.: Tab. Ciprofloxacini obd. 0,5 N. 100

D.S. По 1т. внутрь 2р/д.

 

2) Патогенетическое лечение:

Гепатопротекторы

Rp.: Tab. Сarsili N. 30 

D.S. По 1т. 2р/д.

 

Тканевые стимуляторы не надо, т.к. активный процесс с диссиминацией

Rp.: Fibs pro injektionibus 1 ml

D.t.d.N. 30 in amp.

S. По 1 мл п/к., 1р/д.

 

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 688 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)