АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные дополнительных методов исследования

1. Клинический анализ крови (13.05.05.)

Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (с умеренным увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов), умеренное увеличение СОЭ, лимфопения, моноцитоз.

2. Клинический анализ мочи (13.05.05.):

Заключение: без патологических изменений.

3. Биохимическое исследование крови (13.05.05.):

1) Протеинограмма –

общий белок – 51 г/л (N – 65-80 г/л)

альбумины – 50 % (N – 55-65 %)

глобулины – 50 % (N – 35-48 %)

α ₂ -глобулины – 12% (N – 6,9-10,5 %)

γ - глобулины – 22,4% (N – 12,8-19,2 %)

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия с относительным увеличением α₂ - и γ –глобулинов.

2) Общ. билирубин – 20 мкмоль/л

Тимоловая проба – 2 ед.

АЛаТ - 0,41 ммоль/л

АСаТ - 0,2 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

3) Креатинин – 0,1 ммоль/л

Мочевина – 5,1 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

4. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBs (13.05.05.) – отр.

5. Анализ кала на яйца глистов (13.05.05.): отр.

6. Анализ крови на содержание глюкозы: 4,44 ммоль/л – норма.

7. Анализ мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии – МБТ не выявлены.

Заключение: невысокая степень опасности больного в эпидемическом отношении.

8. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ (13.05.05.) – выросло 4 колонии. Заключение: больной является бактериовыделителем, резистентность к S E C Et.

9. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции № 62-100 пациента Садовского Александра Михайловича 1983г.р. от 13.05.05. определяется: снимок выполнен лучами стандартной жесткости, контрастность нормальная, установка правильная, глубина вдоха стандартная, лопатки не перекрывают легочные поля. В прикорневой области справа в среднем легочном поле определяется зона инфильтрата – высокоинтенсивная, негомогенная за счет участков просветления различной величины, наружные контуры фокусной тени неровные, нечеткие. В правом легочном поле, начиная от подключичной области и до зоны инфильтрата – множественные очаговые тени на фоне усиления легочного рисунка. В остальных участках легочных полей справа и слева нет очаговых и фокусных теней. Справа в зоне инфильтрата легочной рисунок и корни легких не просматриваются. Слева легочной рисунок нормальный, корни легких структурны. Купол диафрагмы дугообразный, четкий, диафрагмальные синусы остроконечные, свободные. Срединная тень в виде овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы, сердечные дуги выражены, угол наклона длинника сердца ≈ 45°, поперечный размер срединной тени – 1:2.

Заключение: синдромы затемнения, просветления, патологии легочного рисунка.

10. На томограмме органов грудной клетки (глубина среза 9см) пациента Садовского Александра Михайловича 1983г.р. от 13.05.05. определяется: в области верхнего легочного поля справа 2 участка просветления округлой формы, размером 3 · 4 см и 3,5 · 4 см, с четкими внутренними и размытыми наружными контурами. Заключение: синдром просветления (полости).

11. Бронхоскопия (15.05.05.) – хронический двусторонний катаральный эндобронхит.

12. Спирография – ЖЕЛ – 3500 мл (N – 3500-5000 мл), МОД – 8 л/мин (N –6-8 л/мин), МВЛ – 64 л/мин (N –70-150 л/мин), РД – 56 л/мин, КРД – 8. МПО₂ – 280 мл (N – 200-300 мл), КИО₂ - 35 мл/л (N – 35-45 мл/л), ФЖЕЛ – 3350 мл (N – ФЖЕЛ < ЖЕЛ на 100-200 мл), ОФВыд₁ – 2800 мл/с = 80% от ЖЕЛ (N – >70% от ЖЕЛ). Заключение: МВЛ снижена до 60% должной.

13. Туберкулинодиагностика – проба Манту (2 ТЕ) – папула 16 мм.? не информативно

Заключение: положительная проба Манту.

14. Консультация окулиста – ОD = 1,0; ОS = 1,0. Патологии со стороны глазного дна нвыявлено.

15. Консультация отоларинголога – Поражение верхних дыхательных путей и нарушение слуха не выявлено.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38°С во второй половине дня, влажный кашель с выделением небольшого количества мокроты серо-белого цвета, без запаха, общую слабость, недомогание, снижение аппетита и массы тела, потливость, появление одышки смешанного характера при физической нагрузке. На основании данных анамнеза – перенесенный ВДТЛ (06.01.04.) верхней доли (1, 2 сегментов) правого легкого, инфильтративный, Дестр+, МБТ+, М-, К+, Резист-, ГИСТ 0, Кат 1, Ког 1 (2004). II группа инвалидности (с февраля 2004г.); неудовлетворительные материально–бытовые условия: холодная комната, питается нерегулярно,  нерационально; курение в течение последних пяти лет (приблизительно полпачки в день). А также на основании данных объективного исследования – общее состояние средней тяжести; над верхушкой и между лопатками справа – дыхание жесткое, иногда, после покашливания, выслушиваются мелкопузырчатые, влажные хрипы; упитанность пониженная, вес не соответствует росту; увеличение периферических лимфатических узлов: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы – единичные (1 слева, 2 справа), диаметром 4 - 5 мм (II - III степень), мягко-эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, безболезненные, кожа над ними не изменена; подмышечные лимфатические узлы – единичные (по 2 слева и справа), диаметром 5 - 6 мм (III степень), мягко-эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, безболезненные, кожа над ними не изменена.

А также на основании данных дополнительных методов исследования – с цифрами!

1. Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (с умеренным увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов), умеренное увеличение СОЭ, лимфопения, моноцитоз.

2. Биохимическое исследование крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия с относительным увеличением α₂ - и γ –глобулинов.

3. Анализ мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии – МБТ не выявлены, что свидетельствует о невысокой степени опасности больного в  эпидемическом отношении. 

4. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ – выросло 4 колонии, т.е. больной является бактериовыделителем, резистентность к S E C Et.

5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции - синдромы затемнения, просветления, патологии легочного рисунка. Томография органов грудной клетки - синдром просветления (полости).

6. Данные бронхоскопии - хронический двусторонний катаральный эндобронхит.

Данные спирографии (МВЛ снижена до 60% должной), а также периодическая одышка смешанного характера связанная с физической нагрузкой свидетельствуют о наличии ДН I.

Т.о., можно поставить клинический диагноз:

Основной­: РТЛ (13.05.05.) верхней доли (1, 2 сегментов) правого легкого, инфильтративный с диссиминацией, Дестр+, МБТ+, М-, К+, Резист+ (SEPrEt), ГИСТ 0, ДН I, Кат 2, Ког 1 (2005).

Сопутствующий: Хронический двусторонний катаральный эндобронхит.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ неправильно!

Где индекс – суточная доза препарата (граммы), коэффициент – длительность лечения (месяцы).

1. Режим полупостельный (щадящий).

2. Диетотерапия – рациональное, полноценное, разнообразное питание с повышенным количеством животных белков. Растительные и животные жиры, углеводы – не должны превышать нормы рациона здорового человека. Обязательно употребление свежих овощей и фруктов, особенно богатых витаминами А, С, Е. Питание 4-5 разовое, 3600 ккал \сутки.

3. Фармакотерапия:

1) Этиологическое лечение:

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N. 100

D.S. По 1т. внутрь 1р/д., после еды

Rp.: Rifampicini 0,6

D.t.d.N. 20 in caps.

S. По 1 капс., внутрь 1р/д. до еды.

Rp.: Tab. Pirazinamidi 0,5 N. 100

D.S. По 2т. внутрь 2р/д., после еды.

Tab. Cycloserini 0,25 N. 100

D.S. По 1т. внутрь 3р/д., до еды.

Rp.: Tab. Ciprofloxacini obd. 0,5 N. 100

D.S. По 1т. внутрь 2р/д.

2) Патогенетическое лечение:

Гепатопротекторы

Rp.: Tab. Сarsili N. 30 

D.S. По 1т. 2р/д.

Тканевые стимуляторы не надо, т.к. активный процесс с диссиминацией

Rp.: Fibs pro injektionibus 1 ml

D.t.d.N. 30 in amp.

S. По 1 мл п/к., 1р/д.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав